Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze Disturbi del sonno, Sindrome da Apnea Notturna (OSAS) e polisonnografia Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze www.icare-cro.com

Il sonno normale

Definizione di Sonno Il sonno è definito come un periodico e naturale stato di riposo durante il quale si perde la consapevolezza del mondo. Durante questo periodo il corpo e la mente si ristabiliscono e rinvigoriscono. Se il tempo riservato al sonno non è sufficiente a restaurare le forze del soggetto si parla di deprivazione di sonno. L’uomo adulto necessita di almeno 8 ore di riposo tutte le notti per garantirsi un perfetto stato psicofisico ma soltanto il 37% delle persone dorme così a lungo. La deprivazione cronica di sonno produce un debito di sonno che può determinare gravi conseguenze per la salute (sonnolenza diurna, scarsa concentrazione, irritabilità, ecc). Uno degli effetti più visibili della deprivazione cronica di sonno è rappresentato dagli incidenti stradali provocati da «colpi di sonno».

Il Ritmo Circadiano Si tratta di un ciclo di attività biologiche influenzato da fattori ambientali quali il passaggio dal giorno alla notte. Durante la fase in cui il soggetto è sveglio il ritmo circadiano oscilla ogni 90 minuti. Spesso i soggetti riferiscono di avere più energia durante la mattina che dopo pranzo ma questo spesso è dovuto all’alimentazione e alle variazioni di temperatura.

Ritmo Circadiano Fattori determinanti Luce: E’ considerata il fattore più importante. Lo dimostra la naturale predisposizione a dormire di notte e a svegliarsi con la luce ma anche tutta una serie di studi. Temperatura: L’aumento della temperatura può determinare il risveglio o un cattivo riposo del soggetto; l’abbassamento della temperatura invece può determinare calo di attenzione e sonnolenza. Alimentazione: Un pasto ricco di grassi può provocare sonnolenza mentre avere una nutrizione più corretta favorisce l’attenzione. Farmaci: I farmaci in grado di influenzare il ritmo circadiano sono numerosi e possono avere influenze di breve o lunga durata.

Il sonno umano Il sonno è diviso in due fasi principali: REM: Caratterizzato dalla presenza di movimenti rapidi oculari durante il sonno e diviso a sua volta in REM fasico (associato ai movimenti oculari) e REM tonico (non associato ai movimenti oculari). Durante questa fase si ha atonia muscolare, diminuzione della temperatura corporea, alterazione del respiro ed erezione negli uomini. NREM: La sigla significa non REM ed è suddiviso in 3 stadi. Lo stadio N1 è una condizione di passaggio tra veglia e sonno in cui il soggetto può essere in grado di rispondere a stimoli esterni. Nello stadio N2 iniziano a comparire i primi segni di sonno. Lo stadio N3, chiamato sonno Delta, è lo stadio in cui è più difficile svegliare un soggetto ed in cui il grado di risposta è maggiormente ridotto. I due tipi di sonno si alternano con cicli di 90 minuti ciascuno.

Sonno ed età Le variazioni del sonno con l’età sono un argomento molto studiato negli ultimi anni. Con l’aumentare dell’età tende ad aumentare anche il numero dei risvegli forse anche a causa di altri fattori (stress, medicine, stato psicologico, ecc). Lo stadio 3 tende a ridursi con l’età mentre lo stadio N1 e N2 aumentano relativamente determinando una maggior tendenza al risveglio. L’insonnia aumenta nell’età avanzata anche perché aumenta il periodo in cui il soggetto resta sveglio per cui se da giovane il soggetto dormiva per il 90% del tempo che si metteva a letto, da anziano spesso dorme solo nel 70% del tempo (si parla di riduzione dell’efficienza del sonno).

Disordini del sonno

Insonnie È definita come una ripetuta difficoltà nell’instaurarsi del sonno e nel mantenere il sonno nonostante l’opportunità di avere un adeguato tempo a disposizione per dormire. Se ne distinguono diversi tipi: Insonnia da adattamento: Si tratta della forma più frequente ed è spesso correlata allo stress o a fattori esterni (voli aerei, luce, cambio temperatura, ecc). Viene anche definita insonnia acuta perché dura solo pochi giorni. Di solito si risolve quando lo stress viene superato. Insonnia psicofisiologica: Molto frequente. Si caratterizza per una insonnia che dura almeno un mese. Il soggetto ha paura di non riuscire a dormire e per questo si autocondiziona. Infatti, quando il sonno non è programmato il soggetto riesce a riposare. Insonnia Paradossa: Il paziente crede di non riposare a sufficienza perché ha la sensazione di risvegliarsi frequentemente ma in realtà dal tracciato EEG non risulta. Insonnia Idiopatica: E’ la forma più grave perché dura tutta la vita ed è apparentemente slegata da qualsiasi fattore esterno.

Insonnie Insonnia da disturbo mentale: I principali disturbi sono rappresentati da depressione e ansia. E’ importante capire se il disturbo mentale è provocato da un altro tipo di insonnia oppure se è il disturbo a creare l’insonnia. Inadeguata igiene del sonno: Esistono delle regole da rispettare per avere una buona qualità del sonno (vedi diapositiva seguente). Insonnia comportamentale dell’infanzia: Si tratta di un disturbo provocato da una scorretta igiene del sonno nel bambino. Insonnia da farmaci: L’alcol è in grado di influenzare in modo importante il sonno producendo una fragmentazione dello stesso. L’uso di sedativi ed antidolorifici può determinare rilassamento muscolare e peggioramento di una sindrome da apnea notturna. Insonnia da malattia: Si tratta dell’insonnia provocata da patologie mediche che provocano disconfort.

Norme per una buona igiene del sonno Alzarsi alla stessa ora tutti i giorni Andare a dormire solo quando si è stanchi Stabilire rituali rilassanti prima di dormire Mantenere una dieta sana Fare regolarmente attività fisica Non fare attività sportiva intensa nelle 4 ore precedenti al sonno Evitare caffè nelle 6 ore antecedenti al sonno Non bere alcol e non fumare Se si decide di fare il riposo pomeridiano farlo sempre alla stessa ora Usare il letto solo per dormire e non per guardare la TV ecc. Bloccare luce e rumore il più possibile

Disturbi del sonno disventilatori Si tratta dei disturbi del sonno che maggiormente interessano l’otorinolaringoiatra. Si distinguono disordini disventilatori centrali (provocati da malattie neurologiche o disfunzione cardiaca) e ostruttivi (provocati da ostruzione delle vie respiratorie superiori).

Disturbi del sonno disventilatori Apnea Primaria Centrale L’apnea primaria centrale si caratterizza per la presenza di ripetuti episodi di arresto respiratorio associati a concomitante arresto dello sforzo respiratorio. Solitamente interessano il soggetto anziano o i soggetti che utilizzano CPAP ad alta pressione. Lo sforzo respiratorio si instaura a seguito di ipercapnia al fine di riequilibrare la situazione espirando anidride carbonica ed inalando ossigeno. Si parla di Apnea Centrale Primaria se ci sono almeno 5 episodi di apnea centrale all’ora. Solitamente questo tipo di apnea si associa a scarsa desaturazione di ossigeno.

Disturbi del sonno disventilatori Respiro di Cheyne Stokes Si tratta di un altro tipo di apnea centrale caratterizzata da almeno 10 episodi di apnea centrale per ora con un pattern crescendo-decrescendo.

Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Si tratta di un disturbo molto comune ma spesso sottostimato e non trattato. Si tratta della completa cessazione di flusso aereo per almeno 10 secondi nonostante la presenza di sforzo respiratorio. Alle apnee possono associarsi ipopnee nelle quali il flusso areo non è azzerato ma ridotto. Entrambe le condizioni conducono a desaturazione dell’ossigeno. La presenza di questo disturbo può determinare ipertensione, malattie cardiache, ictus, depressione, eccessiva sonnolenza diurna, perdita di memoria e concentrazione.

Epidemiologia Sindrome da Apnea Ostruttiva La Sindrome da Apnea Notturna interessa circa il 2-4% della popolazione ed è sempre più frequente quanto più cresce l’età con un picco massimo intorno ai 60 anni. Il problema interessa soprattutto gli uomini ma a intorno ai 50 anni l’incidenza si equilibra tra i due sessi, forse a causa della menopausa.

Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva L’obesità è il principale fattore in grado di influenzare l’insorgenza di una sindrome da apnea ostruttiva, soprattutto se essa è associata ad un elevato diametro del collo. Sono interessati soprattutto i soggetti maschi con una età compresa tra 30 e 60 anni.

Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Le apnee ostruttive interessano anche la fascia pediatrica, soprattutto bambini obesi e affetti da sindrome di Down. Nel bambino l’ostruzione respiratoria può condurre alle stesse patologie dell’adulto ma di solito la causa dell’ostruzione è una ipetrofia adenotonsillare. Per fare diagnosi di Apnea Ostruttiva nel bambino è sufficiente rilevare un solo episodio di apnea in un’ora di tracciato polisonnografico. L’apnea Ostruttiva sembra essere correlata alla così detta «Sindrome della morte improvvisa in culla». Lo studio polisonnografico nel bambino piccolo deve spesso essere eseguito in ambito ospedaliero e quasi mai può essere eseguito a domicilio.

Patologie Associate Problemi che possono essere associati a OSAS: Cardiopolmonari (infarto miocardico, aritmie, cuore polmonare) Memoria (perdita memoria a breve termine) Lipidi (elevato colesterolo e trigliceridi) Globuli Rossi (policitemia) Pressione dal sangue Bronchiti Reflusso gastroesofageo Mal di testa

Sintomatologia Sintomi Diurni Sintomi Notturni Sonnolenza (47-75%) Russamento (94%) Emicrania mattutina Insonnia (50%) Alterazioni dell’umore Nicturia (50%) Disfunzioni sessuali Reflusso gastroesofageo Perdita di memoria a breve termine Comportamento automatico Allucinazioni ipnogene

Fattori di rischio Farmaci Farmaci associati a OSAS Farmaci che provocano depressione respiratoria Farmaci che ritardano il sonno Barbiturici Anticonvulsivanti Benzodiazepine Antidiarroici Etanolo, narcotici illegali Antiemetici Caffeina, nicotina, etanolo Farmaci antiipertensivi Antistaminici Diuretici Farmaci per diabete Antimuscarinici Contraccettivi orali Antipsicotici Efedrina Ansiolitici Ipatropio Bromuro Beta-bloccanti Dopaminergici Antineoplastici Miorilassanti Statine Antidepressivi

Fattori di rischio Caratteristiche del Paziente Caratteristiche del paziente associata ad una maggior incidenza di OSAS Pressione Arteriosa E’ stata dimostrata una chiara associazione tra ipertensione e presenza di OSAS Obesità Un elevato Body Mass Index è associato ad un elevato rischio di OSAS Circonferenza del collo Una elevata circonferenza del collo è associata frequentemente ad OSAS Funzionalità Nasale La presenza di Ostruzione Nasale in associazione ad un Mallampati Score 3 o 4 si associa frequentemente a OSAS Mallampati Score I pazienti con alta difficoltà all’intubazione (Score 3 e 4) soffrono spesso di OSAS Ipertrofia Tonsillare Pazienti con ipertrofia tonsillare di grado 3-4 hanno più spesso OSAS Spessore laterale faringe Pazienti con spessore faringeo laterale elevato hanno più frequentemente OSAS

Diagnosi Si basa su: Visita Otorinolaringoiatrica con attenta anamnesi e somministrazione di test di autovalutazione di Epworth. Fibrolaringoscopia con test di Muller Polisonnografia notturna. 0 = Would never doze 1 = Slight chance of dozing 2 = Moderate chance of dozing 3 = High chance of dozing

Test di Epworth Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? Situazioni: Seduto mentre leggo: ……... Guardando la TV: ………… Seduto inattivo in un luogo pubblico (teatro, conferenza, ecc): ……….. Passeggero in automobile per un’ora senza sosta: …………… Sdraiato per riposare nel pomeriggio quando ne ho l’occasione: …………. Seduto mentre parlo con qualcuno: ……. Seduto tranquillamente dopo pranzo senza aver bevuto alcolici: …………. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico: …………. Usi la seguente scala per rispondere: 0 = Non mi addormento mai 1 = Ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = Ho una discreta probabilità di addormentarmi 3=Ho una alta probabilità di addormentarmi

Test di Epworth Score Interpretazione 0 - 5 Normalissimo 5 - 10 Normale 10 - 15 Sonnolento 15 - 20 Veramente sonnolento >20 Pericoloso

Polisonnografia L'esame polisonnografico rappresenta un passo spesso decisivo nella diagnosi e nella stadiazione di una sindrome da apnea notturna permettendo di distinguere i "normail" russatori dai soggetti "apnoici". L'utilizzo dei nuovi polisonnigrafi portatili permette, nell'adulto, di eseguire l'esame presso la propria abitazione senza dover pernottare in ospedale, facilitando non di poco la procedura e permettendo un sonno più naturale nel proprio ambiente domestico. Il polisonnigrafo viene posizionato in ambulatorio o a casa del paziente la sera dell’esame e registra diversi parametri vitali durante la notte; la mattina successiva il paziente riporta in ambulatorio l'attrezzatura per permettere la refertazione dell'esame. La polisonnografia è un esame del tutto non invasivo (non vengono utilizzate sonde nè aghi ecc) ed è sempre ben tollerato dal paziente che dovrà sopportare soltanto la presenza di qualche cavo e sensore sul corpo durante la notte.

Terapia E’ Possibile applicare la giusta terapia soltanto dopo una attenta valutazione clinica del paziente che comprenda una aatenta visita ORL accompagnata da fibroscopia Terapia medica: Perdere peso se obesi Macchina per ventilazione a pressione positiva continua (CPAP o Auto-CPAP) Terapia chirurgica: Chirurgia nasale (Da sola di solito non basta, si può fare per facilitare la ventilazione a pressione positiva continua) Chirurgia del palato molle (Uvuloplastica laser, Uvuloplastica a frequenze laser, uvulopalatofaringoplastica) Se i pazienti sono ben selezionati l’uvulopalatoplastica risolve il problema nel 40 – 50 % dei casi Le tecniche laser non sembrano utili in caso di malattia di grado severo Chirurgia della lingua (Resezioni linguali sono utili in caso di mancata risposta alla uvulopalatoplastica)

OSAS Terapia chirurgica avanzata: Avanzamento di genioglosso e osso ioide (40% di guarigione su precedente fallimento chirurgico) Avanzamento bimascellare (per pazienti con anomalie craniofacciali) Tecnica di Riley e Powell: Primo tempo: Avanzamento genioglosso e osso ioide Secondo tempo (se fallimento primo tempo): Avanzamento bimascellare

Terapia Cpap o Auto-Cpap