RINITE ALLERGICA: diagnosi e trattamento www.icare-cro.com Dr Enrico Beccastrini Allergologia e Immunologia clinica Centro Rieducazione Ortofonica Firenze Dr Enrico Beccastrini Allergologia e Immunologia clinica Centro Rieducazione Ortofonica Firenze

LA RILEVANZA DEL PROBLEMA 17% PREVALENZA DELLA RINITE ALLERGICA NELLA POPOLAZIONE GENERALE: 40% PREVALENZA DELLA RINITE ALLERGICA NELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA: Fino al 40% 8% DELLA POPOLAZIONE ADULTA E 10% DELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA RISULTA AFFETTO DA ASMA BRONCHIALE PREVALENZA COMPLESSIVA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NELLA POPOLAZIONE GENERALE FINO AGLI ANNI ’80: CIRCA 10% PREVALENZA DERMATITE ATOPICA: 10%

IN AMBITO PATOGENETICO LA COMPLESSITA’ E LE NOVITA’ IN AMBITO PATOGENETICO

Th1 vs Th2 IFN-γ Th1 IL-12 APC Th0 IL-4 Th2 IL-4 IL-13

Ruolo degli agenti infettivi SUPERANTIGENI esoTOX in grado di legare MHC II senza previa processazione da APC attivazione rapida ed efficace ampio numero di linfociti T SATPHYLOCOCCUS AUREUS (mycoplasma, altri?) (dermatite atopica) Amplificazione meccanismi patogenesi allergica Class switching -> IgE B Stimolo produzione IgE Inibizione Treg

TERMINAZIONI NERVOSE SENSITIVE MEDIATORI FLOGOSI Prurito Istamina attivazione Fibre C amieliniche Starnuto Acidità (H+) Secrezione muco Bradichinine broncostruzione Neurotrofine tosse iperalgesia PGE2 Ipereattività aspecifica

ASPETTI DIAGNOSTICI

Manifestazioni cliniche SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi monolaterali - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore , anosmia - epistassi ricorrenti SINTOMI SUGGESTIVI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione prurito arrossamento SINTOMI NON TIPICI - completa assenza di rinite - sintomi monolaterali - fotofobia - bruciore oculare o dolore - secchezza della congiuntiva

PERENNIAL NON-ALLERGIC RHINITIS (PNAR) INFECTIOUS RHINITIS RINOPATHIES CHRONIC RHINOSINUSITIS MECHANICAL/ STRUCTURAL RHINOPATHY DRUG-INDUCED HORMONALLY-INDUCED NON-ALLERGIC RHINITIS PERENNIAL NON-ALLERGIC RHINITIS (PNAR) REFLEX-INDUCED

Diagnosi differenziale Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008: 63: 8–160 Valutazione specialistica Infectious Viral Bacterial Other infectious agents Allergic Intermittent Persistent Occupational Drug induced Aspirin Other medications Hormonal Other causes NARES Irritants Food Emotional Atrophic Idiopathic Rhinosinusitis with or without nasal polyps Mechanical factors Deviated septum Hypertrophic turbinates Adenoidal hypertrophy Anatomical variants in the ostiomeatal complex Foreign bodies Choanal atresia Tumors Benign Malignant Granulomas Wegeners granulomatosis Sarcoid Infectious Malignant – midline destructive granuloma Ciliary defects Cerebrospinal rhinorrhoea

Per patologie concomitanti ASMA BRONCHIALE CONGIUNTIVITE ALLERGICA Valutazione Specialistica Per patologie concomitanti Rinite allergica REAZIONI AVVERSE FARMACI SOA ASMA Ff favorente RINOSINUSITE E IPOACUSIA REAZIONI AVVERSE ALIMENTI RINITE ALLERGICA POLIPOSI NASALE DERMATITE ATOPICA DAC

Graminacee Parietaria Composite Acari della polvere (D. Pteronyssinus, D. Farinae) Acari minori Cipresso Olivo Betulla Faggio Nocciolo Aspergillus Fumigatus Cladosporium Alternaria Epitelio Cane e Gatto

Skin Prick Test (SPT) Diagnostica forme allergiche IgE-mediate Estratti naturali glicerinati (1:10-1:20) + controllo negativo (SF) e controllo positivo (istamina) Positivi pomfi > 3 mm Buon valore predittivo Bambini di età < 1 anno possono risultare negativi per una minore reattività cutanea. Inoltre, soprattutto nei primi anni di vita la sensibilizzazione allergica può variare nell’arco di brevi intervalli di tempo. SPT effettuati su una cute trattata frequentemente con steroidi (o dopo alte dosi di steroidi sistemici) possono risultare falsamente negativi La terapia con antistaminici interferisce con il risultato dei test cutanei

Radioimmunosorbent test (RIST) Radioallergosorbent test (RAST) RICERCA IgE TOTALI e RICERCA IgE TOTALI SPECIFICHE per i singoli allergeni nel sangue periferico, mediante estratti allergenici naturali. Il siero del paziente viene incubato con una fase solida a cui viene legato l’allergene. Il grado di legame viene misurato mediante l’aggiunta di un anticorpo anti-IgE umane radiomarcato. LIMITI DELLA TECNICA: VARIAZIONI DI CONCENTRAZIONE DELL’ALLERGENE PRESENZA DI ALLERGENI CONTAMINANTI Indicato soprattutto nelle forme in cui siano presenti: Ipereattività cutanea Gravi lesioni cutanee e limitate aree per SPT Difficoltà ad interrompere antistaminici

? Preferire Skin prick test come test di I livello Eosinofilia ECP Aumento IgE totali Infezioni Micosi (Aspergillosi) Immunodeficienze (S. di Wiskott-Aldrich) S. da Iper IgE S. Nefrosica Epatopatie Fibrosi cistica Tabagismo Alcolismo Malattie neoplastiche. Mieloma Malattie infettive Malattie autoimmuni Deficit immunologici Emopatie e NPL dei tessuti emopoietici HES Preferire Skin prick test come test di I livello ? Ricerca delle IgG specifiche Test di releasability di mediatori (triptasi) Test per il dosaggio delle citochine Test di attivazione cellulare

TEST NON VALIDATI INTOLLERANZE Vega test Test leuco-citotossico stanchezza, gonfiore addominale, cefalee, nausea, asma, diarrea, meteorismo, dolori addominali postprandiali, infezioni ricorrenti, dolori articolari, riniti, congiuntiviti, orticaria, pelle secca, eczemi, dermatiti o psoriasi INTOLLERANZE TEST NON VALIDATI Vega test alimenti cosmetici farmaci inalanti conservanti muffe Test leuco-citotossico DRIA test Reazioni avverse ad alimenti non mediate dal sistema immunitario (Intolleranza al lattosio)

TERAPIA

Management of allergic rhinitis Check for asthma, especially in patient with severe and/or persistent rhinitis Intermittent symptoms Persistent symptoms Moderate- Mild severe Moderate- severe In preferred order: INTRANASAL CS ORAL H1 BLOCKER or LT RECEPTOR ANTAGONIST Review the patient after 2-4 weeks Improved Failure Add or increase intransal CCS dose Rhinorrhea: add ipratropium Blockage: add decongestant or ORAL CCS (short term) Mild Not in preferred order: ORAL H1 BLOCKER INTRANASAL H1 BLOCKER and/or DECONGESTANT or LT RECEPTOR ANTAGONIST or CROMONE In persistent rhinitis review the patient after 2-4 weeks. If failure: step-up If improved: continue for 1 month Allergen and irritant avoidance may be appropriate If conjunctivitis add ORAL H1 BLOCKER or INTRAOCULAR H1 BLOCKER or INTRAOCULAR CROMONE Consider SPECIFIC IMMUNOTHERAPY Scheme of allergic rhinitis according to the 2008 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Update

Anti-H1 orali AR Intermittenti e persistenti mild VECCHIA GENERAZIONE Clorfenamina Idrossizina NUOVA GENERAZIONE Cetirizina Levocetirizina Fexofenadina Loratadina Desloratadina Ebastina EFF ANTINFIAMMATORI ULTERIORI: per inibizione NF-kB -> Diminuita presentazione antigenica, espressione di molecole di adesione, chemotassi e produzione di citochine proinfiammatorie -> incerto valore clinico Side effects: sedazione (cetirizina)

Steroidi inalatori nasali AR intermittenti moderate-severe e persistenti Beclometasone dipropionato > 6 anni Budesonide > 6 anni Fluticasone Furoato > 2 anni Fluticasone proprionato > 4 anni Mometasone Furoato > 2 anni Triamcinolone > 6 anni Side effects: Secchezza, bruciore e dolore nasale. Epistassi (5-10%) No atrofia della mucosa Trascurabili effetti su asse ipotalamo-ipofisi-surrene Beclometasone (non mometasone, fluticasone o budesonide) è stato dimostrato causare piccola ma significativa riduzione curva crescita in bambini trattati

Anti-H1 inalatori nasali Omalizumab (anti-IgE) Decongestionanti inalatori nasali Anti-leucotrieni Probiotici Lactobacillus casei e gasseri Bfdbm longum Cromoni (Sodio cromoglicato, Nedocromil)

ITS SIT O SCIT ? CI: INDICAZIONE: AB non controllato AR, congiuntivite e AB con dimostrazione IgE (SPT o RAST) CI: AB non controllato Cardiopatia B-bloccanti ID o MAI NPL Bassa commpliance SIDE EFFECTS: Gen. ben tollerato. Sito di iniezione SCIT Prurito orale SIT Aum. rino-congiuntivite Gravi: molto rare Switch -> Th1 Attivazione Treg Rid. responsività T ad Allergene Induzione IgG4 specifiche Riduz. IgE specifiche BAMBINI: Pollini (Acaro DP ?)