Rinosinusite batterica Diagnosi e Terapia Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze www.icare-cro.com

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Definizione In realtà il termine sinusite è molto abusato e fino a poco tempo fa non esisteva una definizione univoca neppure tra gli specialisti In generale si definisce rinosinusite un processo infiammatorio delle cavità nasali e della mucosa dei seni paranasali Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinosinusite Acuta Rinosinusite Cronica Rinosinusite Recidivante Rinosinusite Cronica riacutizzata Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Definizione Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology Acuta ≤ 4 settimane Presenza di due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due minori oppure pus all’esame delle cavità nasali Considerare la possibilità di una rinosinusite batterica se i sintomi peggiorano dopo una settimana, durano più di 10 giorni oppure se la sintomatologia è molto grave. Subacuta 4-12 settimane Stessi criteri Si risolve completamente con terapia medica Acuta Ricorrente ≥ 4 episodi all’anno di durata ≥ 7-10 giorni Cronica ≥ 12 settimane Il dolore facciale non è significativo in assenza di altri criteri Riacutizzazione Sinusite cronica Improvviso peggioramento della forma cronica con ritorno ai sintomi abituali dopo il trattamento Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Definizione Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology Criteri Maggiori Dolore Facciale/Pressione Facciale (suggestivo per rinosinusite solo in presenza di un altro criterio maggiore) Congestione/Pienezza Facciale Rinorrea e post nasal drip Iposmia/Anosmia Pus in cavità nasale Febbre (suggestiva per rinosinusite acuta solo in presenza di un altro criterio maggiore) Criteri Minori Cefalea Febbre Alitosi Affaticamento Dolore dentale Tosse Dolore/Ovattamento auricolare Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Definizione In realtà anche seguendo i criteri sopraelencati soltanto nel 50% dei casi si ottiene una conferma della presenza di rino-sinusite eseguendo una TC per cui esiste un forte dubbio sulla capacità di determinare la presenza di una sinusite dalla semplice raccolta di dati all’anamnesi. Sicuramente è possibile riconoscere più facilmente una rino-sinusite se associamo un accurato esame obiettivo alla raccolta anamnestica. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinite Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinosinusite acuta Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Rinosinusite acuta e ricorrente Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinosinusite Cronica DURATA SUPERIORE A 12 SETTIMANE NON POLIPOSI POLIPOSI Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Rinosinusite Cronica Durata > di 12 settimane Sintomi locali e regionali in corso di Rino-sinusite Cronica Sintomi locali Ostruzione e congestione nasale Rinorrea anteriore o posteriore Dolore facciale Senso di pienezza facciale Cefalea Difficoltà olfattive Anosmia regionali Vellichio in gola Disfonia Tosse Alitosi Broncospasmo Otalgia o ovattamento auricolare Disfunzione Tubarica Dolore Dentale Sintomi sistemici in corso di Rino-sinusite Cronica Sintomi Sistemici Affaticabilità Malessere Febbre Anoressia Durata > di 12 settimane

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Epidemiologia La difficoltà nello stabilire una definizione univoca di rino-sinusite si riflette in una certa difficoltà nello stabilire la reale incidenza della patologia. In ogni caso possiamo dire che nel 90% dei casi di raffreddore esiste un interessamento sinusitico virale. La reale incidenza della sinusite è difficile da stabilire ma la patologia è sicuramente frequente. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Possibili fattori implicati nell’insorgenza di rinosinusite Eziologia Possibili fattori implicati nell’insorgenza di rinosinusite Allergia Circa il 50-84% dei pazienti con rino-sinusite presenta almeno una positività al prick test Nel 60% dei soggetti allergici con rino-sinusite il grado di sensibilizzazione è alto e nel 50% dei casi esiste una sensibilizzazione multipla (soprattutto acaro polvere). Asma La prevalenza dell’asma in soggetti con rino-sinusite è del 17-38% contro il 5-8% della popolazione normale. La prevalenza di rino-sinusite in soggetti con asma è del 60-80% contro il 10-20% del resto della popolazione. Inquinamento Diversi studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra inquinamento, fumo da sigaretta e rino-sinusite. Funzione Muco-ciliare L’infezione virale o batterica produce un rallentamento della clearence muco-ciliare non permettendo un corretto drenaggio delle secrezioni nasali. Soggetti con discinesia ciliare (Sindrome di Kartagener) hanno una alta incidenza di rino-sinusite. Varianti Anatomiche Le varianti anatomiche nasali sembrano essere responsabili di rino-sinusite ma non esistono studi che lo abbiano dimostrato in modo univoco. I pazienti con concha bullosa sembrano particolarmente predisposti all’insorgenza della patologia. Immunodeficienza Esiste una correlazione tra immunodeficienza e rinosinusite. Infatti, troviamo bassi livelli di Ig G, Ig A e Ig M rispettivamente nel 18%, 17% e 5% dei casi. Non esiste una netta correlazione tra HIV e rinosinusite. Disordini Genetici Fibrosi cistica. Reflusso Faringolaringeo Pazienti con reflusso gastroesofageo che si sottopongono a pH-metria spesso evidenziano un reflusso che arriva ben al di sopra dello sfintere esofageo superiore. I bambini sono particolarmente soggetti a questo problema tanto che a volte si trova refluito acido nelle secrezioni prodotte in corso di otite media. Il reflusso sembra in grado di determinare rinosinusite andando ad alterare la funzionalità mucociliare. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Eziologia Fattori ambientali - Microorganismi Adulti: Sterptococcus Pneumoniae Haemophilus Influentiae Bambini: Sterile (35%) Nonostante nella maggior parte dei casi si tratti di una infezione virale molto spesso viene assegnata una terapia antibiotica e questo ha provocato un netto incremento della resistenza batterica. Non è mai stato dimostrato che l’evoluzione in sinusite cronica derivi da una infezione non completamente guarita. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Fisiopatologia Solitamente il processo comincia con una infezione virale a carico del tratto respiratorio superiore, magari scatenata da fattori favorenti come allergia, trauma, anatomia nasale, malattie sistemiche, infezioni dentali. I virus più frequentemente implicati sono il rinovirus umano, il coronavirus ed i virus influenzali A e B. L’infezione virale inibisce la funzione di macrofagi e linfociti facilitando una sovrainfezione batterica. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Sintomatologia I principali sintomi sono: Febbre Ostruzione nasale Dolore Cefalea Rinorrea Purulenta In generale la rino-sinusite virale tende ad autolimitarsi con sintomi che raggiungono il massimo intorno alla 2°-3° giornata per poi svanire autonomamente dopo circa 10 giorni. Una rino-sinusite che produce una sintomatologia rapidamente ingravescente di solito ha una eziologia batterica. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Diagnosi di Rinosinusite Acuta Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Evoluzione Tecnologica Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Evoluzione Tecnologica Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Endoscopia Nasale L’ esame condotto con un endoscopio a 0° rileva iperemia, congestione, croste o pus all’interno dei meati. Il luogo in cui si raccoglie il materiale aiuta a stabilire la sede: Meato medio (davanti alla tuba di Eustachio): Sinusite a carico di seno mascellare, etmoidale anteriore, frontale Recesso sfeno-etmoidale (sopra la tuba di Eustachio): Sinusite sfenoidale e dell’etmoide posteriore Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Coltura Naso-sinusale Il gold standard per la diagnosi sarebbe eseguire un prelievo colturale all’interno del seno mascellare utilizzando un trocar passando attraverso la fossa canina. Ovviamente si tratta di una procedura non confortevole per il paziente, tuttavia il semplice tampone nasale non ha molto significato dal momento che il tipo di batterio concorda soltanto nel 65% dei casi. Una tecnica con maggior concordanza sembra il prelievo colturale eseguito sul meato medio che mostra una concordanza intorno al 90%. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Imaging Ecografia: Molto dipendente dalla capacità dell’operatore ed in ogni caso in grado di rilevare una sinusite mascellare con una bassa sensibilità ma una alta specificità. Raggi X: Bassa specificità e sensibilità. Ad oggi poco utili. TC: Molto utile per la diagnosi di rinosinusite cronica dove si evidenzia un ispessimento della mucosa di rivestimento sinusale insieme ad una opacizzazione della struttura interessata. Molto meno interessante per la diagnosi delle forme acute. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Terapia Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinite Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinosinusite Acuta Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Rinosinusite Acuta e ricorrente Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Rinosinusite Cronica TRATTAMENTO CHIRURGICO Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Terapia Antiinfiammatoria I corticosteroidi topici hanno una chiara e dimostrata azione inibitoria nei confronti delle reazioni infiammatorie nasali ma fino a qualche anno fa si credeva che la loro azione si esplicasse in modo troppo lento per essere efficaci nelle forme acute. Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che associando spray nasali cortisonici alla terapia antibiotica si ottiene un notevole beneficio nella riduzione della sintomatologia rispetto alla somministrazione del solo antibiotico. Nei pazienti pediatrici la somministrazione di spray cortisonici sembra in grado di ridurre la tosse e il post-nasal drip. In pazienti con rinosinusite ricorrente questi farmaci riducono la sintomatologia delle riacutizzazioni. Uno studio ha dimostrato che una dose doppia di spray nasale cortisonico migliora i sintomi più della somministrazione di antibiotico. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Terapia Antiinfiammatoria MACROLIDI Un ruolo particolare è rivestito dai macrolidi che oltre al loro ruolo antibiotico dimostrano una capacità antiinfiammatoria inibendo l’infiammazione eosinofila, alterando la produzione di citochine e aumentando il trasporto mucociliare. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Terapia Antibiotica La sinusite rappresenta una delle maggiori cause di prescrizione di antibiotici. In realtà il 50% delle sinusiti dimostrate con prelievo colturale guarisce spontaneamente. Se si fa diagnosi di sinusite soltanto attraverso la clinica la percentuale di guarigione spontanea sale al 65% dal momento che vengono incluse anche le forme virali. Non esiste una evidenza che la sinusite cronica derivi da una sinusite acuta mal trattata. Non esiste evidenza che una terapia antibiotica possa prevenire complicanze intracraniche che sembrano piuttosto essere legate ad una maggiore virulenza del virus. In generale, per forme con scarso corredo sintomatologico e per soggetti senza comorbidità sembra essere opportuno non utilizzare la terapia antibiotica. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze Terapia Antibiotica Le linee guida indicano nell’amoxicillina il farmaco di prima scelta. L’associazione con l’acido clavulanico migliora la risoluzione dei sintomi ma aumenta anche l’incidenza di sintomi gastrointestinali. Come seconda linea esistono diverse alternative ma forse può essere utile sfruttare l’azione antiinfiammatoria dei macrolidi. La durata della terapia dovrebbe essere almeno di 7-10 giorni. Pazienti con riacutizzazione di una forma cronica sono più spesso attaccati da batteri gram-negativi per cui può essere opportuna una terapia con amoxicillina + acido clavulanico oppure con macrolidi. In caso di mancata risoluzione può essere necessario eseguire un esame colturale nel meato medio. Dr Gianni Gitti - C.R.O. Firenze

Algoritmo Terapia Per medici di base

Algoritmo Terapia Rinosinusite Acuta

Algoritmo Terapia Rinosinusite Acuta Pediatrica

Algoritmo Terapia Rinosinusite Cronica – Medico di base

Algoritmo Terapia Rinosinusite Cronica – Popolazione Pediatrica