ADHD

Definizione e Criteri Diagnostici

ADHD – Definizione secondo il DSM-IV Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un inappropriato livello di inattenzione, Impulsività ed iperattività motoria Key Points: Il Disturbo da Deficit dell ’Attenzione e Iperattività (ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico a esordio in età evolutiva caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria. L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Bibliografia: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

CRITERI DIAGNOSTICI Secondo i criteri del DSM-IV la diagnosi di ADHD richiede la presenza di: 6 o più sintomi della sfera dell’iperattività/impulsività (sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo) oppure 6 o più sintomi della sfera dell’inattenzione (sottotipo prevalentemente inattentivo) 6 o più sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di iperattività/impulsività (sottotipo combinato) Key Points: Secondo i criteri secondo il DSM-IV, per fare diagnosi di ADHD occorre che siano osservabili almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o iperattività. Che i sintomi esordiscano prima dei sette anni d’età, durino da più di sei mesi, siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, ambiente di gioco) e, soprattutto, causino una significativa compromissione del funzionamento globale del bambino. Bibliografia: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4a edizione, revisione testo). Washington DC: APA. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV) Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 7 anni di età Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa) Key Points: Secondo i criteri secondo il DSM-IV, per fare diagnosi di ADHD occorre che siano osservabili almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o iperattività. Che i sintomi esordiscano prima dei sette anni d’età, durino da più di sei mesi, siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, ambiente di gioco) e, soprattutto, causino una significativa compromissione del funzionamento globale del bambino. Bibliografia: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4a edizione, revisione testo). Washington DC: APA. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

ULTERIORI CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV) Scopo: Continuare l'elenco degli ulteriori criteri diagnostici dell'ADHD NOTE DEL RELATORE Questa diapositiva continua l'elenco degli ulteriori criteri diagnostici richiesti da ICD-10 e DSM-IV. Con piccole differenze, entrambe le classificazioni richiedono: un grado di deficit funzionale o (in ICD-10) "sofferenza o deficit funzionale clinicamente significativi" esclusione: "disturbo pervasivo dello sviluppo, schizofrenia, o altri disturbi psicotici non meglio spiegati da un altro disturbo mentale (disturbo dell'umore, di ansia, dissociativo, della personalità)" (DSM-IV) o "non soddisfa i criteri del disturbo pervasivo dello sviluppo, di un episodio maniaco o depressivo, del disturbo d'ansia" (ICD-10). NB: l’enunciazione DSM-IV "non meglio spiegati da un altro disturbo mentale" può risultare più appropriata di quella dell'ICD-10 "non soddisfa i criteri del", se non altro in relazione al disturbo dell'umore e di ansia, basandosi sul fatto che molti studi (per es. MTA) mostrano la coesistenza di ADHD e depressione/ansietà. Bibliografia: American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edizione (DSM-IV). Washington, DC: APA. World Health Organization (1994). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural disorders. Research Diagnostic Criteria. Geneva: WHO. Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa) Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1994. cm

Sintomi d’inattenzione Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione Labilità attentiva Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività Ha difficoltà a organizzarsi Sintomi ADHD in dettaglio American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1994. cm

Sintomi d’inattenzione (cont…) Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc. Perde gli oggetti È facilmente distraibile da stimoli esterni Si dimentica facilmente cose abituali Sintomi ADHD in dettaglio American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1994. cm

Sintomi d’iperattività Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto Corre o si arrampica quando non dovrebbe Ha difficoltà a giocare tranquillamente Sempre in movimento, come “attivato da un motorino ” Parla eccessivamente Sintomi ADHD in dettaglio cm

Sintomi d’impulsività Risponde prima che la domanda sia completata Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno Interrompe o si intromette nelle attività /conversazioni di coetanei o adulti Sintomi ADHD in dettaglio American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1994. cm

Distribuzione dei Sottotipi Clinici del DSM-IV Prevalentemente Inattentivo: Facilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo / impulsivo Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo: Stremamamente Iperattivo / Impulsivo Può non avere sintomi di inattenzione Frequentemente bambini piccoli Sottotipo Combinato: Maggioranza dei pazienti Presenti tutte e tre i sintomi cardini (Inattenzione, Iperattività/Impulsività) Predominantemente Inattentivo Key Points: Il sottotipo inattentivo è quello meno riconosciuto dovuto ad una componente motoria meno evidente. Rappresenta tra 1/5 ad 1/3 dei pazienti ADHD. In contrasto, la maggioranza dei pazienti ADHD hanno tutte e due i sintomi, inattenzione e iperattività/impulsività motoria e rappresentano tra il 50-75% dei pazienti ADHD. Il sottotipo prevalentemente iperattivo rappresenta meno del 15% dei pazienti. L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione. References: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112 20-30% 50-75% < 15% Predominantemente Iperattivo / Impulsivo Tipo Combinato Adattato dall’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

ICD-10 Disturbo Ipercinetico (HKD) I criteri Diagnostici dell’ICD-10 richiedono: Contemporanea presenza dei sintomi di inattenzione, Iperattività ed almeno un sintomo di impulsività con esordio prima di 6 anni I sintomi di Inattenzione ed Iperattività devono riscontrarsi in modo contemporaneo in diversi ambiti (scuola, casa, ecc.) Il problema deve persistere dall’età scolare all’’età adulta anche se alcuni individui possono manifestare un graduale miglioramento della sintomatologia in età adulta. La contemporanea presenza di altri disturbi psichiatrici (es. disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta) comporta l’inclusione in specifici raggruppamenti diagnostici (es. Disturbo Ipercinetico della Condotta). La presenza contemporanea di un disturbo d’ansia comporta un criterio d’esclusione. Key Points: Altri comportamenti che si possono associare al disturbo ipercinetico sono: Comportamento spericolato Comportamento impulsivo Propensione ad incidenti Comportamento disinibito. Da soli, questi comportamenti caratteristici non sono un criterio sufficienti per realizzare una diagnosi ma possono aiutare a confermare la diagnosi basata sui criteri diagnostici. Bibliografia: World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

ICD-10 Disturbo Ipercinetico (HKD) (cont…) Il Distubo Ipercinetico nella classificazione diagnostica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD-10; WHO 1992) viene oggi considerato simile al Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività di tipo combinato (Inattenzione + Iperattività/Impulsività) dei criteri del DSM-IV Bibliografia: World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-IV e ICD-10 Key points: Il DSM-IV riconosce tre sottotipo di ADHD in funzione della sintomatologia prevalente: tipo inattentivo, tipo iperattivo/impulsivo, tipo combinato. La prevalenza del disturbo secondo questo criterio varia dal 3% al 5 % Il Disturbo Ipercinetico secondo il ICD-10 distingue la presenza contemporanea dei sintomi di inattenzione, iperattività ed almeno un sintomo di impulsività. La ICD-10 include specifici raggruppamenti diagnostici come il “disturbo ipercinetico della condotta” nel caso si riscontrino i sintomi generali di disturbo della condotta con la contemporanea presenza dei sintomi di disturbo ipercinetico (la DSM-IV diagnosticherebbe un disturbo della condotta in comorbilità) La conseguenza di tali differenze è che i casi definiti secondo i criteri ICD-10 sono più severi ed in numero minore (la loro prevalenza è infatti tra 1% e 2%). L’ICD-10 non prevede alcuna categoria diagnostica corrispondente all’ADHD di tipo prevalentemente inattentivo del DSM-IV. Poiché in questi bambini è presente una significativa compromissione funzionale, appare opportuno valutare questi bambini/adolescenti utilizzando i criteri del DSM-IV anziché l’ICD-10. Bibliografia: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4a edizione, revisione testo). Washington DC: APA. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Tripp G, Luk S, Schaughency E & Singh R (1999). DSM-IV and ICD-10: a comparison of the correlates of ADHD and hyperkinetic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38(2): 156-64. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO. DSM-IV (ADHD) Inattenzione + Iperattività/Impuslività ADHD: tipo combinato ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivo Soltanto Inattenzione ADHD: prevalentemente di tipo iperattivo/ impulsivo Soltanto Iperattività/Impuslività ICD-10 (HKD) Inattenzione Iperattività Impulsività Disturbo Ipercinetico + + + Disturbo Ipercinetico Della condotta Disturbo della Condotta American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition, text revision). Washington DC: APA. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Tripp G, et al. (1999). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38(2): 156-64. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.

La diagnosi di ADHD deve: Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti Prevedere l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

LINEE GUIDA SINPIA: DIAGNOSI NOTE: La diagnosi di ADHD è in ogni caso essenzialmente clinica e si basa sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e diversificate quali genitori, insegnanti, educatori.   Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD: i tests neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l’andamento Noon Home School Social Home 6 pm Midnight 6 am MPH IR/D-AMPH MPH SR Mixed AMPH salts OROS® Self Peak Therapeutic Effect Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

EZIOLOGIA E NEUROBIOLOGIA

ADHD ADHD: Eziologia Neuroanatomica Neurochimica Genetica Key Points: L’ADHD è un disturbo neurobiologico ad eziologia multifattoriale. Componente Neurobiologica -> Neuroanatomica: evidenze strumentali (neuro-imagine), hanno dimostrato l’alterazione dell’attivazione di reti neuronali in soggetti con ADHD come verrà illustrato nelle slide successive. -> Neurochimica: la Noradrenalina (NA) e la Dopamina (DA) sono due dei più importanti neurotrasmettitori correlati alla fisiopatologia ed al trattamento medico dell’ADHD. Nell’ADHD, la disponibilità di questi neurotrasmettitori in specifiche aree del cervello, sarebbe alterata. Componente Genetica: Studi familiari dimostrano un’alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti. Studi sulle adozioni dimostrano una maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi. Studi sui gemelli dimostrano una conocordanza dei sintomi di ADHD in gemelli MZ rispetto a DZ con un coefficiente di ereditarietà dal 0.65% al 0.91%. Dal punto di vista molecolare, dati promettenti sembrano emergere dagli studi genetici sul recettore D4 (DRD4) della dopamina. La ripetizione dell’allele DRD4- 7 sembra avere un ruolo nello sviluppo dell’ ADHD. Questa variante recettoriale determinerebbe una ridotta risposta alla dopamina, e l’ mRNA giocherebbe un ruolo sulle funzioni cognitive ed emotive. E’ stato dimostrato che molti bambini con ADHD hanno un più alto numero di ripetizioni dell’allele DRD4-7 Consistenti con l’ipotesi noradrenergica dell’ ADHD, questi studi dimostrano che sia epinefrina che noradrenalina agiscono come potenti agonisti sul recettore umano D4 della dopamina, suggerendo che farmaci con attività noradrenergica possano modulare sia il sistema noradrenergico che quello dopaminergico. E’ importante ricordare però, che molti soggetti con polimorfismo del gene non sono affetti da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano nessuno dei polimorfismi conosciuti. Fattori biologici acquisiti: c’è una forte correlazione tra lo stile di vita materno durante la gravidanza ed il rischio di ADHD. Infatti l’esposizione intrauterina a nicotina è l’aspetto più evidente ma anche l’esposizione intrauterina all’alcool sembra mostrare una relazione dose-risposta. Inoltre allergie alimentari, nascita pretermine e basso peso alla nascita cosi come disturbi cerebrali (encefaliti, trauma) sono dei fattori correlati all’ADHD. Fattori ambientali: Le integrazioni geni-ambienti descrivono gli effetti indiretti dei geni attraverso la loro influenza sulla suscettibilità verso specifici rischi ambientali. I seguenti aspetti psicosociali possono modulare l’effetto dei fattori biologici: instabilità familiare, conflitto con il partner, disturbi mentali dei genitori, scarsa competenza dei genitori, rapporto negativo bambino-genitore, basso livello socio-economico. Bibliografia: 1. Biederman J, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry. 1999;46:1234-1242. 2. La Hoste GJ, et al. Dopamine D4 receptor gene polymorphism is associated with attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry. 1996;1:128-131. Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali Biederman J, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:1234-1242. La Hoste GJ, et al. Mol Psychiatry. 1996;1:128-131.

Aree cerebrali implicate nell’ADHD e neurotrasmettitori coinvolti Funzioni Esecutive Orientamento Corteccia Parietale Posteriore Corteccia Prefrontale NA NA & DA Striato Key points: Noradrenalina (NA ) e dopamine (DA) sono i più importanti neurotrasmettitori associati alla patofisiologia e trattamento farmacologico dell’ADHD. Entrambi sono implicati nel controllo dell’attenzione e nella regolazione motoria. La DA gioca un ruolo importante nei meccanismi di ricompensa e rinforzo. NA: Noradrenalina DA: Dopamina 5HT: Serotonina Bibliografia: Pliszka SR, McCracken JT & Maas JW (1996). Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(3): 264-72. Biederman J. and Spencer T. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 1999;46:1234-1242 DA Controllo della postura (tono muscolare) e dei movimenti (componente involontaria dei movimenti) Regolazione della motivazione e della gratificazione, Nucleus Accumbens Locus Coeruleus Cervelletto NA & 5HT NA Omeostasi (adattamento all'ambiente), Regolazione della percezione del tempo, Controllo e regolazione dell'equilibrio e della coordinazione dei movimenti Arousal Allerta Pliszka SR, et al , (1996). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(3): 264-72. Biederman J. and Spencer T. Biol Psychiatry 1999;46:1234-1242.

Psicofarmacoterapia Sinapsi Dopaminergica e Noradrenergica Key Points: La neurobiologia dell ’ADHD è principalmente legata a una disfunzione nel processo di comunicazione interneuronale che coinvolge noradrenalina e dopamina a livello delle regioni cerebrali ricche dei due neurotrasmettitori. In questa slide descriviamo la sinapsi noradrenergica e dopaminergica. DA DOPAMINE NEURONE DA DA DOPA DA DOPA decarboxylase R DA R Receptors MAO 3,4-dihydroxyphenylalanine DOPA DAT Dopamine DA HVA Dopamine transporter DAT Synaptic cleft Monoamine oxidase MAO Presynapse Postsynapse Homovanillic acid HVA Noradrenaline NA NA 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol MHPG NA NA DOPA DA NA DOPA decarboxylase R NA R Receptors Dopamine-b hydroxylase MAO NA Transporter NORADRENALINE NEURONE MHPG

Eziologia Neuroanatomia Key Points La ricerca cardine di Castellanos et al ha dimostrato che i bambini affetti da ADHD e non trattati presentavano, rispetto ai controlli: Volume inferiore del cervello Volume inferiore del cervelletto Volume inferiore della sostanza bianca totale (anche nei bambini affetti da ADHD trattati) Anomalie volumetriche nelle misurazioni globali e regionali di cervello e cervelletto persistono per oltre dieci anni. Si è visto anche che queste anomalie iniziali si modificano nel tempo (nel corso di un normale sviluppo), si manifestano presto, sono correlate alla gravità dell’ADHD, e non sono influenzate nel dal trattamento farmacologico né dalle comorbidità. Bibliografia: Castellanos FX, Lee PP, Sharp W et al (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder. JAMA; 288: 1740-8. Volume cerebrale minore rispetto ai pazienti di controllo, con maggiore discrepanza nel volume cerebrale e cerebellare Volume minore di sostanza bianca totale riscontrato nei bambini non trattati Correlazione tra il volume cerebrale e livello di gravità dell’ADHD Castellanos FX, Lee PP, Sharp W et al (2002). JAMA; 288: 1740-8

ADHD Alterazioni neurofisiologiche Educational intent: to inform of the complex neurodynamics of ADHD   SPEAKERS’ NOTES Patients with ADHD have to organise their brain activity in a different way. This is because their basic neurodynamic status shows partial deficit and partial overactivity. This makes self-regulation of neuronal focusing and, consequently, goal-directed behaviour problematic. LINKED to: Aetiology (Neurophysiology) Ridotto metabolismo/flusso in lobo frontale corteccia parietale striato cervelletto Aumentati flusso ed attività elettrica in corteccia sensitivo-motoria Attivazione di altre reti neuronali Kuperman S. et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29(2): 159-72 cm

COMORBILITA’

Disturbi associati all’ADHD La letteratura scientifica indica come spesso l’ADHD si associ ad altri disturbi neuropsichiatrici tra cui i più comuni sono: Disturbo oppositivo provocatorio e Disturbo della condotta Disturbo d’ansia e Disturbo dell’umore Disturbo dell’apprendimento Key Points: Disturbi associati all’ADHD (diturbi in comorbilità) sono la regola più che l’eccezione. La presenza di altri disturbi in comorbilità influiscono in modo negativo sulla severità dei sintomi cardini d’ADHD, la risposta al trattamento e la prognosi. Ad esempio, soggetti con ADHD + disturbo della condotta hanno una sintomatologia dell’ADHD più severa, una maggior propensione a problemi social che possono svilupparsi in un disturbo antisociale di personalità, abuso di sostanze, alcoolismo e criminalità. Bibliografia: Kelsey D.K. et al. Pediatrics 2004 1141-8 Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 Kelsey D.K. et al. Pediatrics 2004 1141-8 Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

COMORBILITA’ Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD) Lo studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD ) è la più importante indagine clinica indipendente (NIMH: National Institute of Mental Health ovvero l’ISS Americano) sulle strategie di trattamaneto dell’ADHD. 579 bambini, tra i 7 e i 9,9 anni, affetti da ADHD di tipo combinato, sono stati trattati per 14 mesi con un intervento di tipo: MED – trattamento farmacologico (titolazione seguita da visite mensili) Behavioral Therapy – trattamento comportamentale intensivo strutturato sui genitori, scuola e bambino MED+Behavioral Therapy – la combinazione dei due precedenti Trattamento standard – trattamento standard di routine (trattamento a cui sarebbero stati sottoposti i pazienti sul territorio, sia farmacologico che psicoterapeutico non strutturato) I risultati specifici di questa ricerca gli andremo a descrivere nelle slide successive. Key Points: Questo studi ha inoltre evidenziato la presenza dei seguenti disturbi associati all’ADHD: 33.5% con disturbi d’ansia 14.3% con disturbo della condotta 39.9% con diturbo oppositivo provocatorio 3.8% disturbi della sfera affettiva 10.9% con Tic 31.8% senza disturbi associati. Bibliografia: The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. ADHD 40% Oppositional defiant disorder (ODD) 11% Tic 14% Conduct disorder 4% Mood 34% Anxiety The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86.

DECORSO E PROGNOSI DELL’ADHD

QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale Key Points: Questa slide Illustra che, quando i sintomi cardine sono associati a varie comorbidità psichiatriche, insorgono deficit funzionali La diagnosi clinica dell’ADHD è basata su un comportamento evolutivo inadeguato in due domìni sintomatologici: inattenzione e impulsività/iperattività. Questi domìni sintomatologici associati all’influenza di forme comorbide portano a diversi deficit funzionali nella vita quotidiana. Lo stress familiare, una comorbidità psichiatrica, deficit di socializzazione e risultati accademici negativi sono solo alcune delle numerose difficoltà che i pazienti ADHD devono affrontare. Bibliografia: Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2) Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali Portano a + Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio) Disturbi di ansia e di umore

Impatto dell’ADHD sul funzionamento globale Iperattività Comorbilità Sociale Scolastico Auto- stima Interpersonale Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Inattenzione Impulsività Familiare Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

INTERVENTI TERAPEUTICI

PANORAMICA Settori problematici del trattamento Key Points: Necessità di un trattamento multimodale Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funzionamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale

INTERVENTI Psicoeducazione Sul paziente Psicofarmacoterapia Key Points: L’intervento terapeutico viene applicato in diversi livelli Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola. La comunità scientifica internazionale ritiene che il Il trattamento più adeguato è il cosiddetto trattamento “multimodale” quindi quello che agisce su tutti i livelli. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Psicoeducazione Sul paziente Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Parent training Psicoeducazione Sui genitori Psicoeducazione Interventi comportamentali Sulla scuola