MENINGITI BATTERICHE DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA La meningite batterica è un processo infiammatorio delle leptomeningi, dovuto a patogeni batterici. Germi predominanti nelle varie età: -Neonati:Streptococcus di gruppo B, Listeria, Escherichia coli e altri enterobatteri gram negativi. -Età post neonatale: Haemophilus influentiae tipo B (Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

Dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale che fa capo all’Istituto Superiore di Sanità, che ci fornisce le informazioni epidemiologiche sulle meningiti batteriche. Il numero totale dei casi è rimasto stabile dal 1995, con in media 889 casi/anno. I casi segnalati nei bambini di età < 5a sono invece diminuiti dal 33.5% del 1995 al 23,3% nel 2003, secondariamente alla forte riduzione delle meningiti da Hib, dovuta alla copertura vaccinale anti-Hib (raccomandata dal 1999). Gli agenti più frequenti sono quindi divenuti Pneumococco e Meningococco, con una incidenza costante negli anni. Le forme da Pneumococco colpiscono soprattutto bambini sotto i 5 anni (17% degli affetti), adulti e anziani; quelle da meningococco, oltre ai bambini sotto i 5 anni, soprattutto gli adolescenti e gli adulti (il 50% degli affetti ha una età inferiore a 17 anni e il 30% ha una età fino a 5 anni).

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Hi=Haemophilus influentiae M=meningococco P=pneumococco

Hi = Haemophilus influenzae P = Streptococcus pneumoniae M = Neisseria meningitidis

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite Streptococcus pneumoniae   1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE 1994 9 10 3 7 2 42 34 1 108 1995 14 15 11 87 37 178 1996 5 6 90 48 183 1997 20 18 97 68 230 1998 19 25 4 105 82 258 1999 13 22 153 95 306 2000 17 124 62 243 2001 16 30 104 65 232 2002 24 98 63 228 2003 31 120 308 2004 131 112 300 2005 106 291 2006* 8 110 270 2007* 78 189

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite Neisseria meningitidis   1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE 1994 17 42 12 28 31 11 6 164 1995 27 39 18 60 40 9 1 200 1996 29 14 13 35 8 169 1997 24 34 2 182 1998 30 33 155 1999 41 51 78 25 275 2000 16 58 68 250 2001 23 50 203 2002 22 53 55 217 2003 56 19 59 77 4 278 2004 84 63 90 10 3 343 2005 38 69 83 324 2006* 180 2007* 7 26 20 94

Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite Haemophilus influenzae   1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE 1994 32 41 3 2 1 4 86 1995 44 59 6 116 1996 46 66 9 130 1997 42 43 5 99 1998 38 96 1999 26 37 11 84 2000 21 17 57 2001 10 19 12 54 2002 2003 8 14 35 2004 2005 30 2006* 20 2007*

SINTOMATOLOGIA La caratteristica è quella di essere tanto più specifica quanto più è avanzata l’età del bambino. La febbre, in genere elevata, può non essere presente all’ esordio. Neonato: letargia, irritabilità, ipotermia o ipertermia, lamento, pianto acuto, vomito, diarrea, ittero, distress respiratorio, rifiuto dell’alimentazione. Lattante : irritabilità, alterazione dello stato di coscienza, ipotonia, fontanella pulsante. Bambino :cefalea, fotofobia, nausea, vomito, alterazione dello stato di coscienza, segni meningei. Alcuni casi (di solito quelli dovuti al Meningococco) hanno un esordio iperacuto, con rapida comparsa di coma. Convulsioni si osservano nel 20-30% dei casi, non comportando necessariamente una cattiva prognosi se nei primi 2-3 giorni e generalizzate, mentre quelle focali e i segni neurologici di lato depongono per una complicanza( vasculite cerebrale, raccolta subdurale..) Pupille midriatiche e non responsive sono segno evidente di aumentata pressione intracranica ( API )

COMPLICANZE VASCULITE EFFUSIONI SUBDURALI API (aumentata pressione intracranica) VENTRICOLITE EMPIEMA SUBDURALE

Vasculite: momento patogenetico essenziale che può dare: -trombosi di vene o di piccole / occasionalmente grandi arterie, con secondaria necrosi corticale o più estesa.E’ la causa delle convulsioni focali e delle sequele neurologiche. . - foci di necrosi settica da rottura di piccoli vasi con invasione batterica del parenchima (possono confluire nel rarissimo ascesso cerebrale). Effusioni subdurali: l’ introduzione della TAC ha dimostrato che sono comuni, di solito di piccole dimensioni(di rado provocano API e necessitano di drenaggio).Il significato clinico è incerto; in genere recedono spontaneamente. API: si può sospettare se aumento o ricomparsa di disturbi della coscienza, vomito e cefalea ( possibile papilledema) - da alterato riassorbimento del CSF con conseguente idrocefalo acuto -da edema cerebrale( citotossico e vasogenico); può essere esacerbato da SIADH. Ventricolite: tipica del neonato; diagnosticata con ecografia o TAC (ispessimento delle pareti dei ventricoli). Empiema subdurale: raro, da sospettare se segni di infezione persistente associati a segni focali. La diagnosi è neuroradiologica.

SEQUELE POSSIBILI SORDITA’ NEUROSENSORIALE ATASSIA CECITA’ IDROCEFALO CRONICO ALTRE SEQUELE NEUROLOGICHE

Sordità neurosensoriale: presente circa nel 10% dei casi; si ritiene sia secondaria a labirintite; è di difficile diagnosi clinica, per cui è fondamentale uno screening sistematico pre-dimissione. Non è correlata con l’età o la gravità. Atassia: spesso associata a sordità, è ritenuta essere di origine vestibolare o cerebellare. Si risolve in settimane o mesi. Cecità: rara, da neurite ottica, o per interessamento corticale. Idrocefalo cronico: raro, da fibrosi meningea delle cisterne basali o della convessità dell’ encefalo, o da stenosi dell’ acquedotto. Altre sequele neurologiche (emi o quadriplegia, epilessia, ritardo mentale di grado variabile), da danno parenchimale. Sequele permanenti: 4% (Pomeroy, 1990; Taylor, 1990) Sequele transitorie: 30% circa.

STRUMENTI DIAGNOSTICI Rachicentesi con esame del liquor (proteinorrachia, glicorrachia, cellularità, esame batterioscopico diretto,ricerca degli antigeni batterici solubili, coltura) Esami laboratoristici: Emocromo, PCR, Antigeni batterici, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, EAB, osmolarità plasmatica, PT, PTT, FDP, emocultura. Tac cerebrale ( riservata ai casi con coma, convulsioni focali o tardive, segni neurologici di lato, segni di API ) Ecografia ( nel neonato e nel lattante con fontanella aperta) per diagnosi di raccolte subdurali e di ventricolite. N.B.: la rachicentesi non va eseguita quando vi siano segni di API (coma, segni neurologici focali, papilledema ), di importante compromissione cardiorespiratoria.

Score meningite batterica PUNTI FATTORE PREDITTIVO presente assente GRAM stain positivo 2 0 LCS proteine≥ 80 mg/dl 1 0 LCS neutrofili>1000 cell/mm3 1 0 N periferici≥10.000 cell/mm3 1 0 Convulsione 1 0 Lo score non va applicato a chi ha ricevuto terapia antibiotica sistemica nelle 72 ore prima della puntura lombare Un BMS = 0 ha identificato accuratamente i pazienti con meningite asettica Un BMS≥ 2 ha identificato i pazienti con meningite batterica con una sensibilità di 87% e un valore predittivo positivo di 87%

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Età ___________________________ 0-1 mese 1-3 mesi >3 mesi Shunt del LCS Trauma cranico Intervento NCH Ampicillina +Aminoglicoside (Gentamicina o Amikacina)+Vancomicina (se prec. Ricovero in NICU) Ampicillina+Cefalosporina di 3a gen.( Cefotaxime o ceftriaxone). Cefalosporina di 3a gen. ( Cefotaxime o Ceftriaxone) Vancomicina+Cefalosporina 3a gen ( Ceftazidime)

TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA HAEMOPHILUS INFLUENTIAE: Cefalosporine di terza generazione (Cefotaxime o Ceftriaxone) NEISSERIA MENINGITIDIS: Ampicillina o Penicillina G STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Cefalosporine di terza generazione con Vancomicina associata in presenza di pneumococchi resistenti. LYSTERIA MONOCITOGENES: Ampicillina o Penicillina G. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Ampicillina +gentamicina. ESCHERICHIA COLI: Cefalosporine di terza generazione. STAPHYLOCOCCUS AUREUS OD EPIDERMIDIS: Vancomicina +Gentamicina.

DOSAGGIO DEGLI ANTIBIOTICI

DURATA DELLA TERAPIA Haemophilus influentiae : 7 giorni Neisseria meningitidis : 7 giorni Streptococcus pneumoniae : 10-14 giorni Listeria monocytogenes : 14-21 giorni Streptococcus B : 14-21 giorni Altri Gram negativi : 21

ALTRE TERAPIE Terapia di supporto: la infusione di liquidi e. v. va ristretta a metà o 2/3 del mantenimento sino ad esclusione certa di ipertensione endocranica o SIADH Desametasone: solo studi preliminari… -0,6 mg/kg/die ogni 6h nei primi 4 giorni oppure - 0,8 mg/kg/die ogni 12 ore nei primi 2 giorni - oltre le 6 settimane di età con Haemophilus influentiae. Vantaggi: < febbre, < proteinorrachia, < sequele uditive. Problemi aperti:le esperienze, per lo più relative alla infezione da Haemophilus B, vanno estrapolate agli altri patogeni con cautela.

Vaccino antimeningococco: -bambini<5 mesi: 3 dosi distanziate di almeno un mese -b.>5 mesi <un anno: 2 dosi distanziate di almeno un mese -b.>1 anno: 1 sola dose Vaccino antipneumococco: -bambini<6 mesi:3 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi -b.>7 mesi<11 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi -b.>12mesi<23 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi -b.>24 mesi: 1 dose

CARATTERISTICHE Anti Hib: dal 1999 inserito nel calendario ufficiale; notevole aumento della copertura vaccinale grazie all’uso dei vaccini combinati esavalenti. Anti pneumococco: vaccino eptavalente, autorizzato in Italia dal 1999, con variabili criteri regionali di utilizzo. Antimeningococco C: responsabile di quasi il 50% della patologia da meningococco.Non disponibile vaccino per il tipo B, causa del restante 50% in Europa. Il tipo A è presente principalmente in Africa; i tipi W135 e Y in focolai epidemici in altri paesi in via di sviluppo.

Profilassi dei contatti Neisseria meningitidis: Rifampicina 10 mg/Kg/dose ogni 12 ore per 2 giorni; dose massima 600 mg. Raccomandata per tutti i contatti stretti, indifferentemente dall’età o dallo stato di immunizzazione. Haemophilus influentiae tipo B: Rifampicina 20 mg/kg/die una volta al giorno; dose massima 600 mg. Raccomandata a tutti i CONTATTI familiari, adulti inclusi, se vi sono bambini al di sotto dei 4 anni non completamente vaccinati o se è presente in famiglia un bambino immunocompromesso. Streptococcus pneumoniae: chemioprofilassi non necessaria.

CASO CLINICO B.A., di 3 mesi e 5 giorni. Nato a termine, perinatalità nella norma. Veniva ricoverato perché da 24 ore presentava febbre elevata senza alcuna sintomatologia associata. L’E.O. all’ ingresso dimostrava condizioni generali discrete, TC 38.80 C, iperemia faringea, restante obiettività generale ed in particolare neurologica nella norma. Accertamenti eseguiti all’ingresso: Emocromo: GB 22.680/mm3 ;Hb 11.1gr/dl; GR 4.050.000; Htc 32.7%; PLT342.000/mm3. PCR: 4.4mg/dl Profilo biochimico generale ( glic, az, creat, elettroliti, sgot, sgpt, eab venoso ) nella norma.Da segnalare solo sgot : 47 UI/L e sgpt:94UI/L. Es. urine ( Multistix ) nella norma. Urocultura ed emocultura ( risulteranno negativi ). In considerazione delle buone condizioni generali e delle contenute alterazioni degli indici di flogosi, veniva adottato un comportamento di attesa

Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale) Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale). Comparsa di irritabilità, con una dubbia rigidità nucale ed emiplegia dx, non deficit dei nervi cranici. Controllo esami: Emocromo invariato( GB 23.540/mm3), PCR in lieve aumento (5.4 mg/dl ). TAC Cerebrale :nella norma – EEG:tracciato ben organizzato; presenza di modica attività lenta a livello delle regioni posteriori dell’ emisfero di snx . Esame chimico fisico del Liquor: limpido, a gocce ravvicinate, proteine 74 mg/dl; glucosio 62 mg/dl; leucociti 330/mm3 in prevalenza PMN. L’esame batterioscopico diretto dimostrava tappeto di PMN e numerosissimi diplococchi ( Pneumococchi ), confermati successivamente dall’ esame culturale. TERAPIA: Cefotaxime ( 200 mg/kg/die in 4 dosi ).

Dopo 48 ore:secondo episodio critico(con residua plegia arto inferiore dx), persistenza di febbre e aumento della PCR a 25.5 mg/dl.Liquor di controllo: xantocromico, proteine 160 mg/dl, gluc 35 mg/dl, PMN 1860/mm3 e persistenza di Pneumococchi al batterioscopico diretto. Cambiamenti Terapeutici: Cefotaxime (che aveva peraltro una MIC molto bassa) +Ampicillina ( 200 mg/Kg/die in 4 dosi). Difenilidantoina (carico e.v. poi per os). EEG successivi e RMN cerebrale : privi di anomalie.

In quarta giornata di terapia: definitivo sfebbramento; progressiva normalizzazione degli indici di flogosi. a TERAPIA :Cefotaxime e. v. per 15 giorni Ampicillina sospesa in quarta giornata di apiressia (consensualmente alla riduzione della pcR a 4.1 mg/dl) ESAMI PRE-DIMISSIONE: Potenziali uditivi del Tronco (ABR ) e RM cerebrale, entrambi nella norma . SEQUELE : persistenza di lieve deficit motorio all’ arto inferiore, scomparso dopo un mese di terapia riabilitativa domiciliare.

FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE Nei primi 3 anni di vita la eziologia è in circa 80% dei casi virale. Quanto più piccolo è il bambino, tanto > la probabilità che sia espressione di malattia batterica grave (meningite, sepsi, infezioni osse ed articolari, infezioni delle vie urinarie,polmoniti, gastroenteriti ). L’ osservazione clinica (scala di Yale ) nei bambini di età < 3mesi da sola ha una sensibilità del 78% nell’ escludere infezioni batteriche severe Mc Carthy, 1999, Pediatrics

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE

SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE LEGENDA Punteggio <10= 3% malattia severa Punteggio >16= 92% malattia severa Punteggio 11-15= 26% malattia severa da Mc Carthy, Pediatrics, 1982 N.B.un lattante in condizioni generali gravi ha un rischio di: infezione batterica grave 17.3% batteriemia 10.7% meningite 3.9%