Neoplasie del corpo dell’utero Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova

TUMORI DELL’UTERO Tumori del collo dell’utero (cervice) Benigni: polipo cervicale Maligni: carcinoma del collo dell’utero Tumori del corpo dell’utero Benigni: miomi, polipi, iperplasia dell’endometrio Maligni: carcinoma dell’endometrio

TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO

Polipo endometriale Singoli o multipli Sintomi: perdite ematiche Diagnosi: ecografia/ isteroscopia Degenerazione maligna possibile ma rara Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa

Eco con istillazione di liquido in cavità Ecografia vaginale Ispessimento endometrio polipo Rimozione con isteroscopia operativa (in rapporto ai sintomi) isteroscopia

Ecografia vaginale isteroscopia biopsia

Miomi (fibromi, fibromiomi, leiomiomi) Tumori benigni derivati dalle cellule muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi) Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben delimitati dal tessuto circostante Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni) Singoli o multipli Si riducono di volume in menopausa

Tessuto muscolare liscio e fibroso in proporzioni variabili

Degenerazione dei miomi: necrosi e colliquazione

Tumori maligni del corpo dell’utero Adenocarcinoma endometrioide (75%) Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule chiare) Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a cellule squamose) Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.

Carcinoma dell’Endometrio Neoplasia ginecologica più frequente nei paesi occidentali Aumento dell’incidenza negli ultimi 20 anni (35-45/100.000 donne tra i 45 e i 65 anni) Relazione con lo sviluppo socio-economico

Eziopatogenesi Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone (ca endometrioide di tipo I) Fattori di rischio: Obesità Diabete Menopausa tardiva Familiarità Assunzione di Tamoxifene

Iperplasia endometriale Aumento delle dimensioni dell’endometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa) Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone Sintomi: occasionalmente menometrorragia

Ovaio in post-menopausa Obesità: fisiopatologia Ovaio in post-menopausa androgeni ADIPOCITI estrogeni

Carcinoma dell’endometrio Tipo istologico Adenok endometrioide 59.6% Adenoacantoma 21.7% Adenosquamoso 6.9% Adenok a cellule chiare 5.7% Adenok papillifero 4.7% Adenok a secrezione mucinosa 1.5%

Progressione Ca endometriale < 50% nello spessore del miometrio Diffuso all’esterno dell’utero > 50%

Ca endometrio: sintomi Metrorragia o sanguinamento vaginale in menopausa La comparsa di metrorragia avviene quando il tumore è ancora nelle fasi iniziali Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui

Diagnosi L’Ecografia transvaginale è un’utile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene. L’Isteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo. La revisione strumentale della cavità uterina consiste nell’asportazione in narcosi dell’endometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dall’Isteroscopia.

Ecografia transvaginale per la visualizzazione dell’endometrio

Atrofia endometrio nessuna altra indagine metrorragia Ecografia: endometrio < 5 mm Ecografia: endometrio ispessito Atrofia endometrio nessuna altra indagine Isteroscopia, biopsia

Stadiazione Ca endometrio e sopravvivenza a 5 anni Stadio 0: in situ (100%) Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70-98%) Stadio II: esteso alla cervice (30-75%) Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%) Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3-10%)

Terapia CHIRURGIA Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale addominale + annessiectomia bilaterale e linfoadenenctomia. Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e suo invio per esame citologico. RADIOTERAPIA Di tipo adiuvante. CHEMIOTERAPIA Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.

Sarcomi Uterini Degenerazione maligna delle cellule stromali e/o muscolari dell’endometrio e del miometrio

SARCOMI UTERINI CLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA Miometrio Stroma endometrio Misti mulleriani Benigni Leiomiomi Noduli stromali Adenofibromi Basso grado malignità mitoticamente attivi Miosi stromale endolinfatica Adenosarcomi Maligni Leiomiosarcomi Sarcoma stromale Mulleriani misti

SARCOMI Leiomiosarcomi Sarcomi stroma endometriale Tumori mulleriani misti (TMM) 1-5% dei TUMORI UTERINI 1,6-3,3 / 100.000 DONNE

Sarcoma stromale endometriale SARCOMI Leiomiosarcomi  54 aa Sarcoma stromale endometriale Sarcoma mulleriano misto 62 – 68 aa Basso grado <50 aa Alto grado >50 aa Forme omologhe Forme eterologhe

Sintomatologia aspecifica Perdite ematiche vaginali Sensazione di peso SARCOMI CLINICA Sintomatologia aspecifica Perdite ematiche vaginali Sensazione di peso Dolore

SARCOMI DIAGNOSI DIFFICOLTOSA LEIOMIOSARCOMA Accrescimento rapido 2,6% Evoluzione da mioma 0,27% MMT SARCOMA STROMA ENDOMETRIALE Esame con speculum: massa polipoide che fuoriesce dall’OUE

SARCOMI DIAGNOSI Ecografia – RMN: aree di colliquazione o di necrosi Biopsia isteroscopica: MMT 70 - 80%

SARCOMI 53% Comportamento clinico aggressivo Recidiva locale pelvica 14% Metastatizzazione a distanza 33% Linfonodi positivi nel I e II stadio dei: Leiomiosarcomi 3,5% MMT 15,4 - 20,6% 53%

SARCOMI ANATOMIA PATOLOGICA I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI MUSCOLARI UTERINI SONO COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI PER 10 HPF (10 CAMPI A 40X)

Leiomiosarcoma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI SARCOMI Nodi multipli Dimensioni variabili Consistenza compatta Aspetto fascicolato Colore bianco grigio Limiti definiti Assenza invasione vasale Singolo Grossi >10 cm Consistenza molle Superficie carnosa Colore giallo-bruno Invasione tessuti adiacenti Invasione vasale

LEIOMIOSARCOMI CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI N° mitosi x 10HPF Atipie Citologiche Diagnosi 0 – 4 - Leiomioma Cellulato + Atipico >5 _ Mitoticamente attivo Leiomiosarcoma

LEIOMIOSARCOMI Le donne (< 40 anni) con leiomiomi mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x 10HPF) devono essere sottoposte a follow-up. La presenza di differenziazione epitelioide è considerata equivalente alla presenza di atipie.

LEIOMIOSARCOMI I tumori con modificazione mixoide con infiltrazione dei margini o invasione vascolare hanno comportamento biologico maligno pur avendo attività mitotica bassa.

Tumori dello stroma endometriale

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE DIAGNOSI A massa unica infiltrante A masse multiple di piccole dimensioni Al taglio sono molli e di colore giallo-bruno Composti da cellule che ricordano quelle dello stroma citogeno dell’endometrio durante la fase proliferativa

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Margini N° mitosi x 10 HPF Diagnosi Pushing 0 – 2 Nodulo stromale Infiltranti <10 (1 – 3) A basso grado >10 (>20) Ad alto grado

Endometrio = massa polipoide a superficie liscia TUMORI STROMA ENDOMETRIALE A basso grado di malignità Sopravvivenza a 5aa 80-100% Basso potenziale maligno Crescita espansiva endovasale ed endolinfatica Possono infiltrare: Endometrio = massa polipoide a superficie liscia Miometrio = infiltrazione diffusa

Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla diagnosi TUMORI STROMA ENDOMETRIALE Ad alto grado di malignità Sopravvivenza a 5aa 25-55% Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla diagnosi Aspetto polipoide con ampie aree di necrosi che aggetta in cavità uterina pur infiltrando il miometrio

Tumori misti meulleriani

MIXED MULLERIAN TUMOR DIAGNOSI Masse voluminose singole o multiple a larga base d’impianto Occupano tutta la cavità uterina A superficie liscia Aree di necrosi o emorragia Al taglio: aree stridenti per la presenza di osso o cartilagine.

MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Derivano dall’epitelio mulleriano. Sono caratterizzati dalla commistione di elementi neoplastici: epiteliali = componente carcinomatosa, connettivali = componente sarcomatosa.

MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Componente Carcinomatosa sarcomatosa Endometrioide Sieroso, mucinoso, a c. chiare Sarcoma stroma endometriale Leiomiosarcoma Fibrosarcoma OMOLOGA Cartilagine Tessuto m.striato Tessuto adiposo ETEROLOGA

MIXED MULLERIAN TUMOR Andamento aggressivo più simile ai carcinomi Precoce invasione degli spazi endolinfatici Rapida diffusione ai linfonodi regionali Rispondono a chemio con Platino

TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE Stadio I Tumore confinato al corpo uterino Stadio II Tumore confinato al corpo e alla cervice Stadio III Tumore extrauterino confinato alla pelvi Stadio IV Tumore extrauterino al di fuori della pelvi

TUMORI MESENCHIMALI UTERINI Occasionale per curettage Accertamenti obbligatori : RX torace Ecografia pelvica - TAC addomino-pelvica Stadiazione chirurgica intensiva

TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE CHIRURGICA Incisione ombelico-pubica Washing peritoneale LIAB con asportazione colletto vaginale Omentectomia Biopsie peritoneali multiple mirate e random Appendicectomia Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica

TUMORI MESENCHIMALI UTERINI FATTORI PROGNOSTICI Stadio Interessamento linfonodale Indice mitotico Grado di differenziazione Istotipo Invasione miometriale Invasione spazi linfovascolari

SOPRAVVIVENZA MEDIANA STADIO I stadio 52 mesi II stadio 16 mesi III stadio 5 mesi IV stadio 3 mesi

SOPRAVVIVENZA A 5aa ISTOTIPO/STADIO Sarcoma 40% Stroma endom. 39% MMT 23% I 53% II-IV 8% 55% 12% 50%

RISCHIO RECIDIVA LINFONODI + RR 2,7 OMOLOGHI RR 4,38 ETEROLOGHI 10-20 MITOSI/ 10 HPF > 20 MITOSI/ 10 HPF 61% 79%