CASO CLINICO Un paziente con diabete, albuminuria e insufficienza renale

Anamnesi Anni 62 Ex fumatore (circa 30/die dalla giovinezza) ha smesso nel 1993. Impiegato. Diabete mellito tipo 2 noto dal 1993, in trattamento con ipoglicemizzanti orali fino al dicembre 2001, poi con insulina; non segni di retinopatia diabetica. Ipertensione arteriosa coeva al diabete, in trattamento con antagonista dell’angiotensina e calcio-antagonista. Dislipidemia in trattamento con statina dal 2003. Sei mesi prima della visita la creatinina risultava 1,3 mg/dl. Il paziente viene inviato in consulenza nefrologica in seguito al riscontro di proteinuria ++ all’esame delle urine.

Terapia in atto Atorvastatina 10 mg/die Ac. Acetilsalicilico 100 mg/die Amlodipina 10 mg/die Losartan/idroclorotiazide 100/12.5 mg/die Insulina aspart sec. prescrizione diabetologica Insulina detemir prescrizione diabetologica

Prima visita ambulatoriale Esame obiettivo Peso 56 Kg; altezza 165 cm PA 157/78 mmHg FC 76/min Toni cardiaci ritmici, pause libere Addome trattabile, organi ipocondriaci in limiti Non soffi vascolari addominali e laterocervicali Non edemi declivi Polsi periferici presenti e simmetrici

Prima visita ambulatoriale ESAMI DISPONIBILI Esame urine: pH 5,5, densità 1018, glucosio assente, proteine 20 mg/dl, sangue assente, sedimento: rari leucociti Creatinina 1,4 mg/dl, Na 140 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Hb 15,1 g/dl Colesterolo 152 mg/dl, HDL 64 mg/dl, trigliceridi 87 mg/dl Hb glicata 7,3% ECOTOMOGRAFIA RENALE Reni di dimensioni nei limiti della norma, con profili regolari e lieve riduzione dello spessore parenchimale; non calcoli né segni di ostruzione delle vie escretrici.

Come valutare la funzionalità renale? Domanda 1 Come valutare la funzionalità renale? Consigliabile eseguire clearance della creatinina con raccolta urine delle 24 h Preferibile utilizzare una formula per la stima del filtrato glomerulare

Risposta alla domanda n°1 La risposta corretta è la n°2: “Preferibile utilizzare una formula per la stima del filtrato glomerulare” Una stima sufficientemente accurata a fini clinici del filtrato glomerulare può essere effettuata con l’impiego di formule In questo caso: Risultato eGFR 55 ml/min/1,73 m2

Domanda 2 In quale stadio di nefropatia secondo la definizione NKF-KDOQI può essere classificato il paziente? I stadio II stadio III stadio IV stadio V stadio

La risposta corretta è la n°3: “III stadio” Risposta alla domanda n°2 La risposta corretta è la n°3: “III stadio” La presenza di una malattia renale cronica è definita sia da un filtrato glomerulare stimato <60 ml/min/1.73 m2 o dalla presenza di segni di danno renale. Un filtrato compreso tra 30 e 59 ml/min definisce lo stadio 3. CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO

Domanda 3 Quale tra questi ulteriori accertamenti è preferibile richiedere in questo paziente? Dosaggio albuminuria 24 h Dosaggio rapporto ACR (albuminuria/creatininuria) Dosaggio escrezione notturna dell’albumina

Risposta alla domanda n°3 Tutte le risposte sono corrette Tutti e tre i metodi sono utilizzabili correttamente nella quantizzazione dell’escrezione urinaria di albumina. Il dosaggio dell’escrezione nelle 24 ore dovrebbe in teoria rappresentare lo standard di riferimento. Tuttavia nella pratica clinica, la raccolta urinaria delle 24 h risulta spesso inaccurata, con variazioni fino al 35 % La raccolta notturna richiede un notevole addestramento del paziente e non è applicabile nella pratica clinica. Il rapporto albumina creatinina urinaria valutato sulle prima minzione del mattino rappresenta il metodo più semplice ed accurato nella pratica clinica per stimare l’escrezione urinaria di albumina; esso inoltre consente di raccogliere con facilità 3 campioni consecutivi, importanti per tenere conto della spontanea variabilità nell’escrezione di albumina. BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA

Domanda 4 In questo caso è stato effettuato il calcolo del rapporto ACR (albuminuria/creatininuria) che è risultato 886 mg/g. Si tratta di… Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria

Risposta alla domanda n°4 Macroalbuminuria (ACR >300 mg/g) La risposta corretta è la n°3: “Macroalbuminuria” Normoalbuminuria (ACR <30 mg/g) Microalbuminuria (ACR 30-300 mg/g) Macroalbuminuria (ACR >300 mg/g)

Domanda 5 Diagnosi della nefropatia: Quale diagnosi clinica di nefropatia può essere posta in questo paziente? Glomerulonefrite cronica Nefropatia diabetica Nefropatia ipertensiva (nefroangiosclerosi) Nefropatia interstiziale cronica

Risposta alla domanda n°5 Le risposte possibili sono le n°2 e 3: “Glomerulonefrite cronica - Nefropatia diabetica” Una diagnosi di glomerulonefrite cronica, per quanto non escludibile con certezza, è poco probabile per la comparsa di anomalie urinarie successivamente sia all’ipertensione sia al diabete e per l’assenza di ematuria. L’ipotesi di una nefropatia interstiziale non trova riscontro né nell’assenza di un’anamnesi suggestiva né nella mancanza di elementi morfologici renali suggestivi (alterazioni del profilo renale, corticalizzazione dei calici). Una diagnosi differenziale tra nefropatia diabetica e nefroangiosclerosi è difficile; infatti l’assenza di una retinopatia diabetica rende meno probabile anche se non esclude una nefropatia diabetica; la presenza di un’albuminuria inferiore ad un grammo/24 h è compatibile anche con una diagnosi di nefroangiosclerosi ipertensiva.

Domanda 6 Il paziente non presenta segni di retinopatia diabetica. E’ necessario sottoporre questo paziente a biopsia renale percutanea? Sì No

Risposta alla domanda n°6 La risposta corretta è la n°2: “No” Principali indicazioni alla biopsia renale in pazienti con diabete di tipo 2: Macroproteinuria in diabete di breve durata (<5 anni) Microematuria con emazie dismorfiche o presenza di cilindri ematici Insufficienza renale rapidamente progressiva Normotensione arteriosa in presenza di macroproteinuria CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO

Qual è il significato clinico della proteinuria? Domanda 7 Qual è il significato clinico della proteinuria? Rappresenta un fattore prognostico renale: l’entità delle proteinuria è correlata alla progressione del danno renale Rappresenta un fattore prognostico cardiovascolare: l’entità delle proteinuria è correlata al rischio di eventi cardiovascolari Entrambi

Risposta alla domanda n°7 La risposta corretta è la n°3: “Entrambi” CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO: PROTEINURIA – FUNZIONE RENALE CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO: PROTEINURIA – FUNZIONE CARDIOVASCOLARE

Domanda 8 Il paziente ha un’albuminuria di 886 mg/g di creatinina ma è già in trattamento con un ARB (losartan 100 mg/die). E’ utile cercare di ottenere un’ulteriore riduzione della proteinuria? Sì No No, perché è già presente una riduzione del filtrato glomerulare

Risposta alla domanda n°8 La risposta corretta è la n°1: “Sì” L’analisi dei risultati di alcuni studi di intervento in pazienti diabetici con nefropatia conclamata (macroalbuminurica) e insufficienza renale ha dimostrato che la prognosi renale (raddoppio della creatinina o necessità di dialisi) è influenzata dall’entità della riduzione della proteinuria che si riesce ad ottenere rispetto al valore basale. Per questo motivo si ritiene che la cosiddetta proteinuria residua, cioè il valore di proteinuria che persiste dopo un intervento terapeutico volto a ridurla, debba essere un target sul quale mirare ulteriori interventi. CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO

Qual è il target terapeutico di proteinuria? Domanda 9 Qual è il target terapeutico di proteinuria? Riduzione del 30% del valore ad inizio terapia Riduzione del 50% del valore ad inizio terapia Riduzione a proteinuria < 500mg/24 h Nessuna delle precedenti

Risposta alla domanda n°9 La risposta corretta è la n°4: “Nessuna delle precedenti” Non esiste un obiettivo terapeutico stabilito con certezza, tuttavia in alcuni studi un valore di albuminuria inferiore a 600 mg/ 24 ore per almeno un anno viene considerato come remissione clinica della nefropatia. Kidney Int. 2004 Sep;66(3):1180-6.

Domanda 10 Il paziente è trattato con losartan 100 mg, amlodipina 5 mg; come potrebbe essere potenziato l’effetto antiproteinurico? Incremento della dose di losartan Associazione di ace-inibitore Associazione di un antialdosteronico Associazione di un inibitore diretto della renina

Risposta alla domanda n°10 Incremento della dose di losartan L’incremento della dose di losartan oltre i 100 mg/die non si associa ad un significativo incremento dell’effetto antiproteinurico. Associazione di un ace-inibitore Numerosi piccoli studi hanno dimostrato la possibilità di ottenere una riduzione ulteriore della proteinuria associando un ACE-inibitore ad un sartano in pazienti con diabete e nefropatia proteinurica. Si tratta tuttavia di studi con numerosità limitata. Inoltre i risultati dello studio ONTARGET consigliano cautela nell’effettuare questo tipo di associazione per il rischio di un incremento degli eventi avversi, anche di tipo renale Associazione di un antialdosteronico Per quanto sia stata dimostratata la possibilità di ottenere una riduzione della proteinuria associando 25 mg di spironolattone, la presenza di insufficienza renale incrementa significativamente il rischio di iperpotassiemia in questo paziente. Associazione di un inibitore diretto della renina Lo studio AVOID ha dimostrato, in pazienti con diabete tipo 2 e nefropatia, che l’associazione di losartan e di un inibitore diretto della renina, Aliskiren, ha ridotto significativamente la proteinuria rispetto al solo losartan.

Dopo quanto tempo è opportuna una rivalutazione della proteinuria? Domanda 11 Il paziente è stato trattato con aliskiren, iniziato alla dose di 150 mg/die. Dopo quanto tempo è opportuna una rivalutazione della proteinuria? 1 settimana 2 settimane 4 settimane 8 settimane

Risposta alla domanda n°11 La risposta corretta è la n°3: “4 settimane” Come dimostrano i dati di Persson, il calo della proteinuria raggiunge un valore massimo dopo circa 4 settimane di trattamento. CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO

Domanda 12 Nel caso in esame dopo l’aggiunta di 150 mg di aliskiren l’albuminuria risultava ridotta a 420 mg/g. L’eventuale raddoppio della dose a 300 mg/die (massimo dosaggio previsto nella scheda tecnica) potrebbe condurre ad un’ulteriore riduzione della proteinuria? Sì No

Risposta alla domanda n°12 La risposta corretta è la n°1: “Sì” In analogia all’effetto sui valori pressori,anche l’effetto antiproteinurico di aliskiren è dose-dipendente. Nello studio AVOID il calo medio della proteinuria è passato da 11% con il dosaggio di 150 mg/die a 18% con il dosaggio di 300 mg CLICCA QUI PER UN APPROFONDIMENTO