MORTE ENCEFALICA Il ruolo del rianimatore Cattedra di Anestesia e Rianimazione MORTE ENCEFALICA Il ruolo del rianimatore Dott.ssa Francesca Leonardis

Cattedra di Anestesia e Rianimazione MORTE ENCEFALICA Un concetto che nasce dallo sviluppo delle tecniche rianimatorie e delle cure intensive

Morte Cerebrale 1959 Due medici francesi il supporto ventilatorio in un paziente in coma, areflessico, con EEG piatto permetteva di mantenere temporaneamente l’attività cardiaca spontanea. Condizione clinica al di là del coma “coma depassè” 1968 Ad Hoc Commitee of Harward Medical School : definizione di “Brain daeth syndrome”  Coma irreversibile” uno stato in cui il pz era totalmente areattivo, “unresponsive”, in assenza di tutti riflessi del tronco, privo di attività respiratoria spontanea, con silenzio elettrico cerebrale 1988 Irish Work commeltee on Brain Death assertì che se il tronco encefalo è perso irreversibilmente “life cannot return”

Morte Cerebrale In Italia : Legge n° 578 del 29/12/1993 :Norme per l’accertamento e la certificazione di morte DM n ° 582 del 22/08/1994 : Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte Si definisce la morte cerebrale, i criteri diagnostici e le modalità di accertamento Per quanto sia ben definita, il processo culturale di accettazione della morte a cuore battente è ancora in corso

Art 1 : Accertamento di morte per Arresto Cardiaco. Morte Cerebrale In Italia DM n° 582 del 22\08\94 Art 1 : Accertamento di morte per Arresto Cardiaco. Art 2 : Accertamento di morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie.

La morte è una sola Morte Cerebrale Art. 1 Morte come cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo La morte è una sola Art. 2 Morte per arresto cardiaco …è tale da comportare la perdita irreversibile delle funzioni encefaliche

Coma Depassè Morte Encefalica Morte Cerebrale Coma Depassè Morte Encefalica Morte encefalica: Irreversibile cessazione delle funzioni encefaliche. Cause: Cerebrali primitive (tumori, encefaliti, emorragie, traumi) Cerebrali secondarie (Arresto cardiaco o respiratorio, avvelenamento da barbiturici o da CO, encefalopatie metaboliche)

Coma Depassè Morte Cerebrale Quadro clinico: Assenza della funzione encefalica in particolare del tronco encefalo Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica cerebrale Assenza di fattori che potrebbero alterare il quadro clinico

Il ruolo del rianimatore Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Diagnosi Accertamento

Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Il ruolo del rianimatore Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Un pz in coma e sottoposto a manovre rianimatorie è un pz in cui può verificarsi una evoluzione verso la morte cerebrale o encefalica. In questa fase il pz è ricoverato presso l’U.O. di Terapia Intensiva e riceve tutte le prestazioni assistenziali necessarie alla risoluzione della causa di ricovero. D.M. n. 582 del 22/8/1994, art. 3 c. 3: “ Nel neonato l’accertamento della morte di cui al presente articolo può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° settimana di gestazione e Comunque dopo 1 settimana di vita extrauterina”

Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Il ruolo del rianimatore Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Accesso venoso periferico Accesso venoso centrale Monitoraggio emodinamico e respiratorio Catetere vescicale Sonda gastrica Sonda tracheale Anamnesi, diagnosi eziologica Es obiettivo neurologico

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Base fiopatologica: PPC= PAM-PIC Rottura di vasi (trauma,aneurisma) Ischemia del Tronco encefalo Tumori Aumento della PIC Edema cerebrale Continua l’attività cardiaca e la perfusione degli organi, Attività respiratoria mantenuta artificialmente, Fase transitoria destinata ad evolvere verso l’ASISTOLIA

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Assenza della funzione encefalica in particolare del tronco encefalo : Assenza di coscienza Assenza dei riflessi di tronco encefalo: riflesso fotomotore riflesso corneale riflesso dolorifico sul territorio del trigemino riflessi oculocefalico e oculovestibolare riflesso carenale Assenza di risposta decerebrata o decorticata allo stimolo doloroso Assenza del respiro spontaneo Possono persistere riflessi tendinei o addominali segno di attività spinale

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Permette di stabilire la morte del centro respiratorio a livello del tronco encefalo, esso dimostra l’assenza di stimolo ipercapnico alla ventilazione. TEST DELL’APNEA 1. 15 min di ventilazione meccanica con frazione inspiratoria di ossigeno FiO2=1 (per evitare alterazioni cardiocircolatorie su base ipossica) 2. 1° emogasanalisi di riferimento 3. Arrestare la ventilazione (mantenendo il pz collegato al ventilatore senza modificare i valori di pressione positiva continua né la FiO2) 4. Sondino nel tubo tracheale erogante 2-4 l/min di O2 (per evitare alterazioni cardiocircolatorie su base ipossica, sfavorevoli in caso di prelievo di organi) 5. Si attende fino a PaCO2< 60mmHg e pH< 7.40 da documentare con 2° emogasanalisi 6. Verificare assenza di attività respiratoria spontanea

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Accertamento dell’assenza di fattori che potrebbero alterare il quadro clinico e correzione delle cause reversibili Alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire con il quadro clinico Farmaci depressori del SNC in concentrazioni tali da interferire con il quadro clinico Ipotermia < 35°C Ipotensione (PAS < 90 mmHg)

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica cerebrale Il tracciato EEG non presenta potenziale registrati dalla teca > 2 microvolts.

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Situazioni che richiedono indagini di FLUSSO CEREBRALE Bambini di età inferiore ad un anno Presenza di fattori concomitanti in grado di interferire con il quadro clinico Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dei riflessi di tronco Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dell’EEG Traumatismi cranio-facciali Alterazioni anatomiche

Il ruolo del rianimatore Diagnosi Indagini di FLUSSO CEREBRALE Non definite dalla legge Italiana Presenti nelle Linee Guida del gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti ANGIOGRAFIA CEREBRALE DOPPLER TRANSCRANICO SPECT

Il ruolo del rianimatore Diagnosi di Morte Cerebrale Il pz è in coma profondo (GCS=3) La causa del coma è nota e documentata Sono assenti nel circolo: - depressori del SNC in concentrazioni tali da interferire con il quadro clinico - bloccanti neuromusolari in grado di determinare la paralisi motoria La pressione arteriosa sistolica è superiore a 90 mmHg La temperatura centrale è superiore a 35°C Sono assenti alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire col quadro clinico generale E’ assente attività riflessa per stimolazione algica sul territorio d’innervazione del nervo trigemino Sono assenti i riflessi originati dai nervi cranici Assenza di attività respiratoria spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale (PaCO2> 60mmHg e PH< 7.4) - EEG silente, alla amplificazione prevista per morte encefalica, opp. - Assenza di flusso emetico cerebrale

Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Accertamento di morte encefalica Comunicazione alla Direzione Sanitaria dell’esistenza di un caso di morte encefalica Comunicazione al Coordinatore Locale dei Trapianti che attiva il Collegio Medico per l’Accertamento della Morte Encefalica Allertamento Centro Regionale Trapianti Lazio Comunicazione alla Procura della Repubblica sull’avvio della procedura (salme a disposizione dell’Autorità Giudiziaria)

Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Accertamento di morte encefalica Rianimatore Neurologo Medico legale Tecnico Neurofisipatologia Medico o biologo di Medicina di laboratorio Infermiere dell’UO di Rianimazione

Il ruolo del rianimatore DUE RIANIMATORI Uno per la commissione Un medico di guardia Responsabile della modulistica relativa all’accertamento di morte Effettua la valutazione clinica collegiale ed il test dell’apnea Verbale di accertamento delle morte Certificazione di morte Comunica il decesso Richiede gli esami ematochimici e infettivologici necessari per l’eventuale prelievo degli organi Mantiene l’omeostasi del potenziale donatore Chiusura della cartella clinica

Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Accertamento di morte encefalica Periodo di osservazione: 6 ore per adulti e bambini > 5 aa di età 12 ore per età compresa da 1 a 5 aa 24 ore per bambini di età < 1 anno

Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Accertamento di morte encefalica Periodo di osservazione: Valutazione clinica collegiale 3 registrazioni EEG di 30’ Valutazione delle funzioni tronco-encefaliche Test dell’apnea

Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Accertamento di morte encefalica Periodo di osservazione: Verbale di accertamento delle morte Certificazione di morte Chiusura della cartella clinica Archiviazione dei dati Ripristino del materiale utilizzato

Il ruolo del rianimatore Identificazione del potenziale donatore Mantenimento del donatore

Identificazione del potenziale donatore Pz con lesioni cerebrali primitive per: Trauma cranico Alterazioni vascolari Tumori cerebrali primitivi Danno post-anossico (l’osservazione non può iniziare prima di 24 h dall’insulto anossico) ESCLUSI i pz con HIV+. Possibile, in caso di estrema urgenza e previo consenso del ricevente, il trapianto di organi da donatore HbsAg+ e/o Anti HCV+

Il donatore multiorgano Controindicazioni alla donazione: Tumori maligni Sepsi incontrollata Infezioni virali attive (Epatite A e B, Citomegalovirus, Herpes simplex, AIDS) Elemento essenziale è l’integrità anatomo-funzionale dell’organo prelevato e da trapiantare onde garantire il risultato del trapianto.

Il donatore multiorgano Considerazioni generali Il non corretto trattamento del potenziale donatore d’organo comporta una riduzione delle donazioni del 20-30% La primary non function di un organo è strettamente dipendente dal danno ischemico conseguente alla gestione e preservazione pre-trapianto. Romano E, Anestesia Generale e Speciale UTET 2000 Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000

Il donatore multiorgano Considerazioni generali Anche nei centri meglio attrezzati per la gestione del potenziale donatore, l’incidenza di arresto cardiaco varia dal 5 al 20%. La primary non function di un organo è strettamente dipendente dal danno ischemico conseguente alla gestione e preservazione pre-trapianto. Lioveras et al, Transplant proc 1997; 29 Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000

Il donatore multiorgano Fisiopatologia del donatore La morte cerebrale si accompagna a: Automatismi midollari,viscerali, osteotendinei per assenza del controllo esercitato sul midollo dai centri superiori Cessazione dell’attività dei centri respiratori ed apnea Cessazione dell’attività dei centri cardioregolatori e del centro vasocostrittore: riduzione inotropismo, vasoplegia Distruzione dei centri termoregolatori ipotalamici: ipotermia con conseguente acidosi, ipossia tissutale Turbe ormonali dell’asse ipotalamo-ipofisario: carenza di ADH (diabete insipido, poliuria, ipokalemia, ipernatremia; carenza T3, cortisolo, insulina

Il donatore multiorgano Degenerazione dell’encefalo Sono stati identificati due fenomeni principali conseguenti la morte dell’encefalo: Tempesta catecolaminergica Progressivo e rapido deterioramento dell’equilibrio endocrino (assi ipofisi-ipotalamo ed ipofisi-tiroide)

Morte cerebrale Massivo rilascio di catecolammine endogene A livello cardiaco: Infarto miocardico pseudo-acuto ECG: segni di ischemia e anomalie onda ST-T A livello delle arteriole:  resistenze vascolari sistemiche (SVR) Ipertensione sistemica, insuf acuta ventricolare sn, portata cardiaca,  pressione atrio sn fino a superare la PCWC → capillari polmonari, ischemia tissutale Edema polmonare neurogeno, necrosi focale tissutale a livello dei maggiori organi dovuta al danno ischemia-riperfusione Ca++ mediato

Deterioramento assetto endocrino ↓T3 e T4, ↑rT3,TSH normale: Euthyroid Sick Syndrome (ESS) comune nei soggetti in condizione di grave shock, ↓cortisolo, insulina ed ADH ↓ substrati energetici fosforilati e glicogeno, ↑ ↑ lattati. Alterato e/o ridotto funzionamento della pompa Na/K ATP dipendente, attivazione metabolismo anaerobico Diabete insipido Ipotermia Deterioramento funzione cardiaca ↓ gittata, portata, rapporto dp/dt ed ↑ LVEDP Instabilità emodinamica Odom et al BMJ 1990,300, Novitzky et al Transpl Proc 1997; Jenkins et al World J surg 1999,23

Il donatore multiorgano Normali conseguenze della morte cerebrale Complicanze Causa Ipotensione Shock neurogenico, ipovolemia Aritmie-bradicardia Lesioni del SNC, ipotermia, alterazioni elettrolitiche o EGAnalitiche, ischemia miocardica Ipossiemia Centrale o polmonare Diabete insipido Alterazione ipofisaria o ipotalamica Ipotermia Lesione ipotalamica anemia Emorragia, emodiluizione Tali complicazioni cliniche, se non trattate, portano all’arresto di circolo entro 24-72 0re

Aspetti generali del trattamento del donatore Il successo del prelievo e del trapianto degli organi dipende da un adeguato trattamento del donatore nel quale devono essere assicurati soddisfacenti livelli delle funzioni vitali nel periodo di tempo previsto dalla legge e necessario per le pratiche tecnico organizzative Se non già effettuate è consigliabile effettuare le seguenti manovre: Incannulamento di una vena centrale Incannulamento di un arteria centrale Posizionamento sonda naso gastrica Posizionamento catetere vescicale Prelevare i campioni per la tipizzazione e gli esami di laboratorio RX torace Monitoraggio altre funzioni

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione respiratoria Evitare l’ipocapnia (vasocostrizione) e l’ipossigenazione (danni da radicali liberi) Impostare i parametri ventilatori in base ai valori dell’EGA Usare la FiO2 più bassa compatibile con l’ossigenazione Usare la minima PEEP Monitotaggio SpO2, ETCO2, EGA, pressioni di picco nelle vie aeree Praticare un adeguato nursing, fisioterapia, broncoaspirazione

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione cardiocircolatoria Frequente l’ipovolemia con ipotensione e depressione della funzione cardiaca sia per la perdita dei meccanismi di regolazione cardiovascolare che per la poliuria Controllare: PAM (80-90 mmHg), PCV 86-10 cmH2O), FC (80-1007min), diursi (1ml/Kg/h), ritmo cardiaco, perfusione periferica Monitoraggio emodinamico invasivo: GC, resistenza periferiche ( Swan-Ganz, PiCCO) Fluidoterapia: soluzioni osmotiche, plasma-expanders Supporto con farmaci inotropi: Dobutamina e noradrenalina Controllo di eventuali aritmie (farmaci cardioversione elettrica)

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione renale e bilancio idroelettrico Mantenere la diuresi oraria tra 1 e 3 ml/kg/h Controllare la poliuria ( somministrazione soluzioni ipotoniche e vasopressina) Controllare i valori di creatinemia Controllare i valori di Na, K, osmolarità plasmatica ogni 4 ore

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione epatica Il mantenimento ottimale della funzione è estremamente difficile e dipende da provvedimenti indiretti quali il controllo della ventilazione ( evitare ipocapnia e ipossia) e dello stato emodinamico; Può essere indicato un supporto nutrizionale con aminoacidi (0.12-0.16 g di azoto) associati ad adeguato apporto calorico; Evitare i farmaci ad azione vasocostrittiva ( dopamina ad alti dosaggi); Controllare la PVC; evitare le turbe della natriemia, evitare farmaci e trattamenti epatolesivi.

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo metabolico Controllo equilibrio acido-base Controllo glicemia ( frequente l’iperglicemia per l’eccesso di soluzioni glucosate e per il deficit di insulina) Frequenti le alterazioni della coagulazione CID: individuazione precoce e trattamento mirato

Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della temperatura Frequente l’ipotermia che è responsabile di danni metabolici e turbe della funzione cardiocircolatoria quali aritmie, ridotta contrattilità, ipoperfusione, acidosi metabolica; Importante il monitoraggio con sonda esofagea o rettale e il riscaldamento del pz con materassi termici; teli di alluminio; riscaldamento liquidi infusi e gas ventilatori.

Aspetti generali del trattamento del donatore Prevenzione delle infezioni Evitare manovre inquinanti Rispettare le regole di asepsi Prelevare campioni per individuare i germi patogeni e loro sensibilità agli antibiotici

La comunicazione della morte Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto La comunicazione della morte La comunicazione della morte deve: Essere data dal medico curante In un momento diverso dalla proposta di donazione Quest’ultima deve essere proposta dopo un tempo idoneo per permettere una elaborazione emotiva della perdita Consentendo ai familiari di stare accanto al loro caro Possibilmente alla presenza di un sanitario che spieghi che le manovre in atto sostengono le funzioni del corpo non più governato dall’encefalo

La comunicazione della morte Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto La comunicazione della morte La spiegazione degli aspetti procedurali permette di: Rassicurare sulla rigorosità della diagnosi Non verifica della morte ma sostegno funzionale ad una morte già avvenuta Spiegare che la procedura non è necessariamente in relazione con la donazione Specificando che l’accertamento si effettuerà indipendentemente dalla decisione dei familiari alla donazione Al termine dell’accertamento in ogni caso si effettuerà la sospensione delle procedure rianimatorie

Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto Proposta di donazione Due operatori diversi Uno responsabile dell’iter terapeutico e della diagnosi di morte L’altro propone la donazione e gestisce il lavoro del coordinamento Si devono alternare nella conduzione dei colloqui Confermare che si tratta di due processi distinti Due diversi obbiettivi

La norma vigente, relativa ai trapianti di organo da cadavere e concernente l’accertamento di morte è contenuta nella legge 578/ 1993 e nel DM 582/1994 La legge consente il trapianto di organi da cadavere con l’eccezione dell’encefalo e delle gonadi. Una persona è cadavere quando si accerta la morte cardiaca e/o encefalica

Il donatore multiorgano Il momento in cui si verificano le condizioni cliniche della morte cerebrale coincide con l’inizio del periodo dell’osservazione, ma l’espianto può essere effettuato solo dopo il termine del periodo di osservazione

Il donatore multiorgano Con la legge n 94 del 1 Aprile 1999 è stato stabilito che i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volontà in ordine alla donazione degli organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla propria morte e sono informati che la mancata dichiarazione di volontà è da considerata quale assenso alla donazione.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE