DIARREA Definizione e meccanismi Classificazione Quadro clinico Patogenetica: osmotica, secretoria, “mista” Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale Quadro clinico Iter diagnostico
DEFINIZIONE >= 3 scariche/die > 200 g/die consistenza
100 ml DIETA 1500 ml NEL DIGIUNO 8-9000 ml COLON ASSORBIMENTO 1400 ml INTESTINO TENUE ASSORBIMENTO 8-9000 ML VALV ILEOCECALE 1500 ml 100 ml
DIGIUNO ILEO COLON PERMEABILITA’ SOLVENT DRAG > SCAMBIO IONICO LUME SIEROSA GLUCOSIO Iperosmolare H2O DIGIUNO PERMEABILITA’ SOLVENT DRAG Na 8 - 9 l H2O Isoosmolare ILEO Nutrienti Na > SCAMBIO IONICO Na Cl COLON 600-1500 ml H2O (max 4,5-5 l) Na HCO3- 350 mOsm Cl K
OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO LUMINALE GAP OSMOTICO FECALE OSMOLARITÀ LUMINALE (= a quella corporea, 290 mosm/kg) - OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO LUMINALE (determinata dal contenuto ionico)
DIARREA OSMOTICA Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze luminali che ritengono H2O Carboidrati alimentari (LATTOSIO, FRUTTOSIO) o zuccheri con gruppo alcolico (MANNITOLO, LATTULOSIO) Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili (MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO) Bassa concentrazione di elettroliti fecali Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm) Volume fecale 500-1000 ml/die
Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na DIARREA SECRETORIA Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na Elevata concentrazione di elettroliti fecali Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm) Volume fecale > 1000 ml/die
CAUSE DI DIARREA SECRETORIA Infezioni (E Coli, V Cholerae, Cl Difficile) Riduzione della superficie assorbitiva (resezioni intestinali, malattie diffuse) Assenza di meccanismi di trasporto ionico (cloridorrea congenita) Infiammazione (M di Crohn, colite microscopica) Alterazioni motorie (diabete, vagotomia, IBS) Ipersecrezione di secretagoghi (tumori neuroendocrini)
DIARREA INFETTIVA Fisiopatologia del danno intestinale Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale) Adesione all’epitelio intestinale Secrezione di enterotossine (V Cholerae, E Coli, Stafilococco, Cl Difficile) Secrezione di citotossine (E Coli O:157) Invasione dell’epitelio (Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni)
DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE X
DIARREA “MISTA” DIARREA INFIAMMATORIA DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’ Mediatori infiammatori STIMOLO SECRETIVO INFILTRATO FLOGISTICO + LESIONE MUCOSA aumento turnover cellulare CELLULE CRIPTE IMMATURE CAPACITA’ ASSORBITIVA TRANSITO ACCELLERATO Sostanze indigerite/riass. acidi biliari DIARREA OSMOTICA/SECRETIVA
CLASSIFICAZIONE CLINICA Diarrea acuta Diarrea cronica Durata del sintomo Fattori di rischio Aspetto/quantità delle feci Frequenza/timing delle evacuazioni Associazione con altri sintomi Base organica Base funzionale
ANAMNESI SINTOMI ASSOCIATI VOLUME DELLE FECI ASPETTO DELLE FECI Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita patologia colon distale Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita patologia colon dx o intestino tenue ASPETTO DELLE FECI Acquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco SINTOMI ASSOCIATI SIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia, ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea, vomito SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)
Vita rurale/Fonti idriche DIARREA ACUTA Durata < 4 settimane Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica VIAGGI STILE DI VITA Vita rurale/Fonti idriche Preferenze sessuali Uso droghe, alcol ALIMENTAZIONE Mensa, asili Insorgenza sintomi FATTORI JATROGENI Terapia antibiotica FANS, antiacidi, PG chemio/radioterapia ANAMNESI
261 PAZIENTI AMBULATORIALI DIARREA CRONICA Durata > 4 settimane 261 PAZIENTI AMBULATORIALI 46% CAUSE ORGANICHE INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di Whipple COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare, ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica, diabete, K pancreas, carcinoide 54% CONDIZIONI FUNZIONALI IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze Di Leo, Am J Gastroent 2003
PESO DELLE FECI (per 3 gg) 300-1000 g/d diarrea osmotica > 1000 g/d diarrea secretoria < 250 g/d IBS 250-800 g/d colon > 800 g/d intestino tenue
ESAMI MICROBIOLOGICI FECI (su 3 campioni) SIERO COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia, Criptosporidium, Tenia RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo se precedente terapia antibiotica) RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia SIERO Sierologia per Ameba Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV
EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA COPROCOLTURA 13.965 campioni da 7.124 pazienti % positive OR 95% CI p Giorni di ricovero* < 3 > 3 12,6 1,4 10,32 8,4-13 < 0.001 Ter. Antibiotica No Si 8,6 2,7 3,4 2,8-4,2 Paz pediatrici Pazienti adulti 8,8 5,1 1,79 1,6-2,1 Rohner, J Clin Microbiol 1997
COPROCOLTURA/PARASSITI Although the cost-effectiveness of stool cultures for each individual patients is more than questionable, public health issues also need to be considered… Pazienti ambulatoriali Immunocompetenti Pazienti ricoverati da 3 gg prima della diarrea Pazienti immunodepressi NO COPROCOLTURA se non Patologia associata endemia Sintomi severi Durata > 72 h Parassiti Giardia Cryptosporidium Cyclospora Isospora No coprocoltura se non precedente tx antibiotica Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002 PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata” > 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990
ESAMI BIOUMORALI PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO EMOCROMO: GB, Hb INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e calprotectina fecali INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto lipidico, sideremia EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia, funzionalita’ renale TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale Ac anti transglutaminasi SECONDO LIVELLO Siero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCA Urine: catecolamine urinarie Feci: dosaggio grassi fecali
ESAMI ENDOSCOPICI QUADRO CLINICO/BIOUMORALE ETA’ DEL PAZIENTE RETTOSCOPIA COLONSCOPIA EGDS CAPSULA
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
COLITE AMEBICA Tumore amebico
CASO 1 Maschio, 42 anni Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia con FANS ed antibiotici Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida disidratazione Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero Leucocitosi, Coprocolture negative
CASO 2 Femmina, 25 anni Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore addominale Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o sangue Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star meglio mangiando di meno