DELLE PRIME VIE DIGESTIVE PATOLOGIE FUNZIONALI DELLE PRIME VIE DIGESTIVE Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. D. Miotto Dott. I. Angriman Dott.ssa F. Calabrese

OBIETTIVI DELLA LEZIONE Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali delle prime vie digestive Individuare i percorsi diagnostici

Caso clinico 1 F.R. maschio, 47 anni, ferroviere Luglio 2005: dolore toracico retrosternale, costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg - ECG neg; troponina I: neg - RX torace; neg - ECG 24 ore neg - Test da sforzo : neg dimesso con nitrati s.l. al bisogno Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con nitrati -> ricovero tutti gli accertamenti negativi Coronarografia: neg

APR a 18 aa appendicectomia A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die; Non allergie; A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre: pregresso IMA ns osservazione NOV 2002 EGDS: incontinenza cardiale RXTD discinesia esofago distale Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza all'esofago distale associate a dolore Diagnosi ESOFAGO A SCHIACCIANOCI

Caso clinico 2 M.D. femmina, 54,casalinga Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore, digestione lenta, talvolta dolori epigastrici Es bioumorali neg EGDS (sett '05): gastrite dell'antro Istologia: gastrite superficiale H pylori positivo - terapia di eradicazione HP: PPI + amoxicillina + claritromicina

APR a 14 aa tonsillectomia A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die, no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K utero, 1 sorella sana GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale EO: lieve dolorabilità in epigastrio Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace) Ecografia addome superiore: neg Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE

DOLORE TORACICO Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a partenza da: ESOFAGO CUORE/AORTA POLMONE/PLEURA MEDIASTINO STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI ADDOME SUPERIORE

NON-CARDIACO + associazione con altri sintomi di base DOLORE TORACICO - Nel 30 % dei casi il dolore toracico NON è associato a disturbi cardiaci - Nei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo è di origine esofagea Partenza dalla regione medio-sternale + associazione con altri sintomi di base

DI ORIGINE ESOFAGEA DOLORE TORACICO SINTOMI ASSOCIATI (ma non sempre presenti!!) Disfagia: difficoltà alla deglutizione Odinofagia: deglutizione dolorosa Pirosi: bruciore retrosternale Eruttazione: emissione di aria di provenienza gastrica Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che è tornato alla bocca dallo stomaco

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso del contenuto gastrico in esofago Saliva, HCO3 Motilità esofagea Resistenza mucosa Motilità gastrica Sfintere esofageo inferiore Percezione HCl + Pepsina (bile)

ESOFAGITE : classificazione di Los Angeles Grado A Grado B Almeno una lesione mucosa  5 mm confinata fra pliche senza coinvolgerne l’apice Una o più lesioni mucose  5 mm, separate da pliche mucose Grado C Grado D Questa classificazione, sviluppata in concomitanza con il X Congresso Mondiale di Gastroenterologia tenutosi a Los Angeles nel 1994, è stata utilizzata in tutti gli studi condotti su esomeprazolo. Essa descrive, in maniera chiara, semplice e ripruiducibile, l’entità dell’esofagite, indipendentemente da altre misure di gravità. Secondo tale sistema, l’esofagite visibile endoscopicamente viene così classificata: Grado A – una o più lesioni mucosali, di dimensioni <5 mm, che non si estendono fra gli apici delle due pieghe mucosali Grado B – una o più lesioni mucosali, di dimensioni >5 mm, che non si estendono fra gli apici delle due pieghe mucosali Grado C –una o più lesioni mucosali che si estendono lungo due o più pieghe mucosali, ma che coinvolgono meno del 75% della circonferenza esofagea • Grado D – una o più lesioni mucosali che coinvolgono almeno il 75% della circonferenza esofagea   * Per lesione endoscopica mucosale s’intende un’area che si presenta sfaldata o eritematosa e con una discreta separazione dalla mucosa adiacente. Le complicazioni della MRGE cronica (ulcera, stenosi e metaplasia colonnare o esofago di Barrett) sono valutate separatamente dalla classificazione di Los Angeles, come presenti o assenti. Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche, ma circonferenziale Lesione  75 % della circonferenza dell’ esofago Lundell L. et al-Gut 1999 9

NERD (Non Erosive Reflux Disease) Pz sintomatici NERD = Pirosi “acido-correlata” senza esofagite NERD Esofagite Anormale esposizione all’acido e/o Correlazione reflusso e sintomo Normale esposizione all’acido No correlazione reflusso - sintomo

pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE 7

DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disordini motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici

MANOMETRIA ESOFAGEA SES CORPO ESOFAGO SEI

NORMALE ESOFAGO A SCHIACCIANOCI ACALASIA - dolore toracico, disfagia disfagia ingravescente Calo ponderale, vomito

Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi, Fattori di rischio) Es Obiettivo (non specifico) Valutazione cardiologica completa positiva negativa EGDS/ RXTD Positiva Negativa (les organiche/esofagite) pH-metria e manometria

DISPEPSIA DEFINIZIONE Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai quadranti addominali superiori con numerose cause

DISPEPSIA QUALI SINTOMI? QUALE SEDE? QUALI CAUSE?

DISPEPSIA Gonfiore Dolore Nausea Bruciore Digestione Ripienezza lenta DISPEPSIA SINTOMI DISPEPSIA Gonfiore Dolore Nausea Bruciore Digestione lenta Ripienezza Fastidio (“discomfort”)

DISPEPSIA SEDE Quadranti addominali superiori

PAZIENTE DISPEPTICO Dolore Gonfiore Bruciore Nausea Digestione lenta Ripienezza Fastidio (“discomfort”)

Esofago Stomaco Fegato Vie biliari Pancreas Intestino tenue Colon DISPEPSIA CAUSE ?? Esofago Stomaco Fegato Vie biliari Pancreas Intestino tenue Colon

DISPEPSIA CAUSE Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica, ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,… Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica, Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo), Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,… Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del collagene, Insuff renale, Cardiopatie,… DISPEPSIA FUNZIONALE….

APPROCCIO AL PAZIENTE = CAUSA DIAGNOSI Es. Anamnesi Bioumorali Esame DISPEPSIA APPROCCIO AL PAZIENTE CAUSA = DIAGNOSI NESSUNA CAUSA ?? Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali Anamnesi Esame Obiettivo

QUANDO? Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno DISPEPSIA ANAMNESI DOVE? Si localizza? QUANDO? Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci? ALTRI SINTOMI? Nausea ? Vomito ? Calo ponderale? Alter alvo? Anoressia? Astenia?…

Presenza di punti dolorabili Presenza di masse Presenza di soffi DISPEPSIA ESAME OBIETTIVO Ispezione addome Presenza di punti dolorabili Presenza di masse Presenza di soffi Resistenza della parete addominale Segno di Murphy (patologia biliare) Segno di Giordano Peristalsi

1° LIVELLO Ecografia Addome EGDS, ricerca H pylori DISPEPSIA INDAGINI 1° LIVELLO Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi, sideremia, TSH Ecografia Addome EGDS, ricerca H pylori

APPROCCIO AL PAZIENTE = DISPEPSIA FUNZIONALE CAUSA DIAGNOSI Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali Anamnesi Esame Obiettivo NESSUNA CAUSA ?? = DISPEPSIA FUNZIONALE

DISPEPSIA Dispepsia: SINTOMI, senza riferimento alla causa Dispepsia Funzionale: SINTOMI persistenti in assenza di cause organiche (DOPO indagini diagnostiche!!!)

Pazienti con DISPEPSIA 60% DISPEPSIA FUNZIONALE 40% CAUSE ORGANICHE 60% DISPEPSIA FUNZIONALE

DISPEPSIA FUNZIONALE EPIDEMIOLOGIA: Popolazione adulta occidentale: 20-40 % prevalenza Età: 40-50 anni Sintomi NON specifici !! Generalmente: Non compromissione delle attività quotidiane, NON compromissione del sonno, NON associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale, vomito, anemia) NON evidenza di patologia organica Diagnosi di esclusione!

DISPEPSIA FUNZIONALE SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI: Tipo RGE dismotilità 1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore 2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco ("dismotility-like”): ripienezza, gonfiore, digestione lenta 3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like) QUADRI SPESSO “SOVRAPPOSTI” Tipo RGE dismotilità ulcera

FISIOPATOLOGIA DISPEPSIA FUNZIONALE H pylori (ruolo incerto) Alterazioni secrezione? Alterazioni neuromuscolari post infiammatorie? Hp HCl

FISIOPATOLOGIA DISPEPSIA FUNZIONALE Alterata motilità gastrica Rallentato svuotamento nel 20-40% Diminuita funzione “reservoir” Alterata sensibilità viscerale SINTOMI SINTOMI Sano dispeptico