PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON OBIETTIVI DELLA LEZIONE Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali del colon Individuare i percorsi diagnostici

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE (IBS) Epidemiologia: 15-20% popolazione adulta occidentale F> M Motivo più frequente di visita specialistica (ca 30%)! Elevata spesa sanitaria e assenze lavorative

CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III) SINDROME dell' INTESTINO IRRITABILE CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III) Dolore o fastidio* addominale ricorrente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi: alleviato dalla evacuazione, oppure Esordio associato ad alterazione della frequenza dell'alvo, oppure Esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi *(Discomfort) NON è dolore! (Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE CLINICA: SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI prevalente dolore e stipsi prevalente diarrea quadri misti Misto Diarrea Stipsi

SDR INTESTINO IRRITABILE Dolore Stipsi Gonfiore Diarrea Alvo alterno (stipsi/diarrea ASSOCIATI AD ALTERAZIONI ALVO

DISPEPSIA FUNZIONALE Sdr INTESTINO IRRITABILE Dolore Bruciore Dolore Digestione lenta Gonfiore Stipsi Nausea Ripienezza Diarrea Fastidio (“discomfort”) Alvo alterno Gonfiore

QUADRI MISTI!! DISPEPSIA FUNZIONALE Sdr INTESTINO IRRITABILE Dolore Bruciore Dolore Digestione lenta Gonfiore Stipsi Nausea Ripienezza Alvo alterno Diarrea Fastidio (“discomfort”) QUADRI MISTI!!

ETIOPATOGENESI SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE Infezioni GI (30% SII post-infettivo) Alterazioni flora batterica intestinale Fattori “genetici”/familiarità Alterata motilità CAUSE ? “Traumi” psichici Stress Aumento sensibilità viscerale

INFEZIONI Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE INFEZIONI Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto Persistenza basso grado infiltrato infiammatorio Alterazioni funzione mucosa (secrezione) Alterazioni persistenti Sist Nerv Enterico / musc liscio (motilità) Alterata sensibilità viscerale Istamina Serotonina IL-1 DIARREA STIPSI DOLORE

9-29% gastroenteriti acute  PI-IBS SDR INTESTINO IRRITABILE POST-INFETTIVO 30 % dei casi di Sdr intestino irritabile Esordio dopo infezione acuta - batterica: [Campylobacter, Shigella > Salmonella] - virale Quadro clinico: soprattutto diarrea, gonfiore, dolori addominali Fattori di rischio: genere femminile, lunga durata diarrea, assenza di vomito, tratto ansioso Storia naturale: dopo 6 anni 43% guarigione 9-29% gastroenteriti acute  PI-IBS Neal KR et al, Gut 2002 Spiller RC et al, Gastroenterology 2003

ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE Diminuzione di Bifidobacterium e aumento di Enterobacteriace Esame delle feci: pazienti con IBS hanno maggior instabilità nella composizione della microflora intestinale Maggior prevalenza di overgrowth batterica nel piccolo intestino  Breath test al lattulosio Nei pazienti con overgrowth batterica  beneficio con trattamento antibiotico

STRESS FISICO / PSICOLOGICO CRF STRESS: Catecolamine Glucocorticoidi ACTH STRESS: situazione che minaccia l'omeostasi o il benessere dell'organismo e produce una reazione difensiva

STRESS-TRAUMI PSICHICI SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE STRESS-TRAUMI PSICHICI Modelli sperimentali di stress : Prove di concentrazione Stimolo doloroso somatico Alterazioni motilità Aumento secrezione “BRAIN-GUT AXIS“ Dolore, gonfiore Diarrea Stipsi

NB: STRESS-TRAUMI PSICHICI SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE STRESS-TRAUMI PSICHICI Esordio spesso dopo evento stressante (perdita affettiva, lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita Storia di pregressi traumi psico-fisici (IBS dopo molti anni): - abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ), - reduci campi concentramento Interventi chirurgici “con impatto psicologico” (10 % donne dopo isterectomia) NB: Sdr Intestino Irritabile NON è indicativa di esperienze traumatiche! (evitare anamnesi troppo “invadenti”, il pz va seguito nel tempo)

SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE IPERSENSIBILITA’ VISCERALE PET RMN Distensione rettale SINTOMI Dolore, urgenza defecazione SINTOMI Sogg sano IBS

Dolori addominali, diarrea e/o stipsi CHE FARE? Es bioumorali? Esami strumentali?

SENSIBILITÀ VISCERALE % Distensione (mL) % dolore Distensione 40 mmHg Ohman & Simrén, Dig Liv Dis 2007

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE DIAGNOSI ANAMNESI: definizione sintomi (modalità di insorgenza, durata, relazione con pasti/evacuazione), EO. Dolorabilità addominale quadranti inferiori, corda colica, meteorismo NON SPECIFICO !! DIAGNOSI CLINICA o DI ESCLUSIONE (Roma II) MA ATTENZIONE SE SINTOMI e/o SEGNI DI ALLARME!

! ALLARME INDAGARE!!! ETA' (> 40) INSORGENZA RECENTE SANGUE NELLE FECI FEBBRE VOMITO SINTOMI NOTTURNI CALO PONDERALE FAMILIARITA' INDAGARE!!!

SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE Es. BIOUMORALI: Emocromo con formula: normale Indici di flogosi (VES, PCR) negativi Sideremia: normale IgE e RAST (se allergie!): neg Anti trans glutaminasi: neg Es colturale e parassitologico delle feci: neg Test permeabilità intestinale : normale Test intolleranza Lattosio: neg ES STRUMENTALI Valutazione ginecologica !!: neg Colonscopia con biopsie: neg, oppure Clisma Opaco a DC: "colon spastico", dolicocolon

STIPSI - DEFINIZIONE > 25% evacuazioni FREQUENZA CONSISTENZA FECI feci dure o caprine DIFFICOLTA' EVACUAZIONE incompleta, sforzo, manovre manuali < 2 evacuazioni/settimana > 25% evacuazioni Gastroent Int 1991

DIMENSIONE DEL PROBLEMA STIPSI DIMENSIONE DEL PROBLEMA USA prevalenza 2-28 % M:F  1:10 (ormoni?) 10.018 soggetti: intervista telefonica STIPSI in 14.7 % Stewart WF Am J Gastro 1999

STIPSI CLASSIFICAZIONE IDIOPATICA: SECONDARIA: alterazioni funzionali colon e/o retto SECONDARIA: cause strutturali, malattie sistemiche, farmaci

STIPSI SECONDARIA Patologie organiche intestinali: neoplasie, stenosi infiammatorie Malattie metaboliche: diabete, ipotiroidismo, IRC, amiloidosi Malattie del collagene: sclerodermia Malattie neurologiche: Parkinson, -ismi, sclerosi multipla, acc cerebrovascolari, lesioni spinali Disturbi psichiatrici: depressione Farmaci, tossici (Pb)

FARMACI ASSOCIATI A STIPSI Oppiacei Anticolinergici Calcio antagonisti Antiparkinson Simpaticomimetici Neurolettici Diuretici Antistaminici Antiacidi (calcio) Calcio, ferro Antidiarroici FANS

STIPSI: DIAGNOSI 1° livello Anamnesi: durata, abitudini, dieta, sangue feci, farmaci, pat. sistemiche, int. chirurgici-ginecologici EO + ispezione perineo + ER Es bioumorali: emocromo, T3, T4, TSH, glicemia, creatinina, Ca++ < 40 aa no sintomi di allarme > 40 aa o sintomi di allarme RX CODC ± RSS COLONSCOPIA AGA, Gastro 2000;1761-1778

! ALLARME ? (rischio neoplasia) COLONSCOPIA INSORGENZA RECENTE SANGUE NELLE FECI (emorroidi??) ETA' (> 40) CALO PONDERALE FAMILIARITA' ! COLONSCOPIA

(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491) STIPSI FUNZIONALE Criteri di ROMA III (2006) 2 o più dei seguenti criteri: Sforzo Feci di aumentata consistenza o caprine Sensazione di evacuazione incompleta Sensazione di ostruzione anorettale Necessità di manovre manuali < 3 evacuazioni/settimana MAI diminuita consistenza delle feci Insufficienti criteri per diagnosi di IBS Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi > 1/4 evacuazioni (Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)

STIPSI FUNZIONALE: ALTERAZIONI MOTILITA' COLO-RETTALE RALLENTATO TRANSITO del contenuto colico dal colon prossimale al retto ALTERATA ESPULSIONE difficoltà nell'evacuazione del contenuto fecale ed accumulo nel retto

DIAGNOSI (2° -3° LIVELLO) TEMPI DI TRANSITO COLICO Transito di marcatori radioopachi con radiogrammi successivi (normale: 80% markers nel retto <96h) MANOMETRIA ANORETTALE Studio funzione contrattile e sensibilità rettale DEFECOGRAFIA Studio radiologico dinamico della defecazione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ridotta frequenza stimolo ed evacuazioni Feci di consistenza aumentata Gonfiore, dolore (IBS!) Frequenza normale o aumentata Evacuazione con sforzo o incompleta Manovre manuali TRANSITO ESPULSIONE

CASO CLINICO 1 F.G., donna 42 aa

F.G. viene nei nostri ambulatori per una visita gastroenterologica: Da almeno 20 anni ha una storia di dolori addominali ricorrenti, nausea, astenia. L’alvo è alterno e il peso non si è modificato. Per questi disturbi non riesce ad avere una vita normale e vuole che “ il medico trovi al più presto la causa dei suoi sintomi e una soluzione per venirne a capo”.

Spesso si è recata al Pronto Soccorso o ha chiesto di essere ricoverata. Ha già effettuato una EGDS, una colonscopia uno studio radiologico del tenue: sono tutti risultati negativi. Sempre nel corso dei ricoveri ha effettuato una TAC e una ecografia pelvica che non hanno evidenziato una causa certa dei suoi disturbi. Circa 3 anni fa si è sottoposta a colecistectomia pur in assenza di calcoli.

In una occasione è stata inviata per una consulenza psichiatrica che tuttavia dopo un approfondito colloquio non ha trovato aspetti patologici se si eccettua una sindrome ansiosa.

Tutti i suoi esami bioumorali sono normali PATOLOGIA ORGANICA? PATOLOGIA FUNZIONALE?

Caso clinico 2 Michela, 45 anni Arriva al nostro ambulatorio perché da circa 1 anno presenta: - dolore addominale (“sento che tutto l’intestino si stringe”) in epigastrio, ipocondro destro e fianco/fossa iliaca sx, meteorismo, meglio dopo defecazione - alvo alterno, quanto ha stipsi e non riesce a scaricare usa lassativi osmotici - saltuariamente, quando evacua con sforzo, vede sangue rosso vivo che “sporca la carta”

Caso clinico 2 Michela, 45 anni A. Patologica Remota - Appendicectomia a 15 aa 2 gravidanze, parto naturale Incidente stradale  distorsione rachide a 40 aa A.Fisiologica Appetito buono, dieta limitata (“mangia male perché non ha tempo”), 1 caffè, ex-fumatrice, BMI 28

Caso clinico 2 Michela, 45 anni Familiare Madre, 75 aa, vivente, stipsi, DMID, IPA Padre, deceduto a 72 per IMA Sorella, 58 aa, vivente, K mammella Fratello, 55 aa, vivente, stipsi, diverticoli del colon 2 figli maschi di 28 e 24 aa in buona salute

Caso clinico 2 Michela, 45 anni Esami bioumorali: nella norma Eco addome: “Per quanto possibile valutare dato l’abbondante meteorismo non patologie a carico di fegato, milza, pancreas. Si segnala colecisti lievemente distesa, alitiasica, VB indenni” Vis Proctologica: emorroidi esterne Dieta ricca di fibre e acqua Antispastico e Diazepam a basse dosi

Caso clinico 3 Monica, 22 anni Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06… …sintomi simili alla precedente: - dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale - alvo alterno: “tendenzialmente” stiptico  feci caprine e sensazione di non completa evacuazione - sintomi soprattutto in concomitanza di esami all’università

Caso clinico 3 Monica, 22 anni A.Patologica Remota - Tonsillectomia a 8 aa Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

Caso clinico 3 Monica, 22 anni A.Fisiologica Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Laureanda in Giurisprudenza. A.Familiare Padre, 62 aa, buona salute Madre, 60 aa, buona salute

Caso clinico 3 Monica, 22 anni A.Patologica Remota - Tonsillectomia a 8 aa Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale, esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale

Caso clinico 3 Monica, 22 anni Beneficio con…  Dieta ricca di acqua e fibre  Procineico  Selg 500 cc a dì alterni  Antispastico a.b.

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06… …sintomi simili alla precedente: - dolore addominale diffuso associato a meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale - alvo alterno: “tendenzialmente” diarroico  anche 6-7 scariche al giorno feci semiformate con muco - urgenza a sensazione di incompleto svuotamento intestinale

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni A.Patologica Remota - Tonsillectomia a 8 aa Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato terapia con estroprogestinici per 6 mesi Ottobre ’04 Ricovero c/o nostro Reparto per “Gastroenterite di verosimile origine virale”

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni A.Fisiologica Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die, 10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a settimana, mestruazioni irregolari. Iscritta a Scienze della Formazione Primaria A.Familiare Padre, 62 aa, buona salute Madre, 60 aa, buona salute

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Es. bioumorali: lieve anemia Eco Addome Superiore: fegato di dimensioni ecogenicità ed ecostruttura regolari, milza regolare, colecisti regolare, accentuazione delle VB intraepatiche, pancreas regolare Breath Test al lattosio: negativo Antispastici, coprocolture, parassiti, SOF, pANCA, ASCA, IgA totali, Ab anti-Transglutaminasi, lattoferrina fecale

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Aprile ’06 Parziale beneficio con la terapia. Lamenta: reflusso GE, diarrea (feci semiformate-liquide con sangue rosso..”per l’elevata quantità di scariche” e dolore addominale diminuito in frequenza, ma aumentato d’intensità. BMI 20.8, appetito buono. Indagini  negative!!! ….insiste per eseguire Colonscopia, Riopan Gel

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Aprile-Ottobre ’06 Ripetuti ricoveri per dolore addominale…. …durante i quali ha eseguito: EGDS con biopsie duodenali e Colonscopia: negativi Visita ginecologica, Eco TV, PAP-test: negativi Eco Addome, TAC addome, Angio-RMN: negative

Caso clinico 4 Camilla, 29 anni - Visita urologica: Giordano a destra positivo e 1 calcolo calicale all’eco renale Urografia: negativa Alla nostra osservazione dopo autodimissione (!) Consulenza chirurgica LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA

… CONSULENZA PSICHIATRICA Caso clinico 4 Camilla, 29 anni Gennaio ’07 Laparoscopia: negativa BMI 19, abbandono degli studi…. … CONSULENZA PSICHIATRICA Quadro di somatizzazione e moderata sindrome ansioso-depressiva. Si consiglia presa in carico da parte del sistema di competenza territoriale e terapia farmacologica.

CASO CLINICO T.E. femmina 28 aa

A.P.P. 15/01/06 Ricovero per diarrea ed algie addominali. Da 20 gg diarrea (6-7 sc/die feci semiliquide senza sangue o muco) e algie addominali di tipo crampiforme che tendono ad attenuarsi dopo l’evacuazione; mai notturne. Urgenza. Da alcuni giorni peggioramento dell’alvo e pirosi retrosternale. Non febbre o vomito. Loperamide e Rifaximina senza beneficio. Sintomi comparsi dopo soggiorno in Romania (assunzione di carne poco cotta)

E.O. Buone condizioni generali. Apiretica. PAO 150/90, FC 66 R. Obiettività polmonare e cardiaca: ndp Obiettività addominale: lievemente dolente alla palpazione profonda in epigastrio e quadranti sn. Blumberg-, Murphy-. Fegato e milza non apprezzabili. Peristalsi valida.

ANAMNESI FISIOLOGICA Nata a termine, 2° di 2 fratelli. Parto eutocico, sviluppo regolare, allattamento materno, studentessa. Menarca a 15 aa, mestruazioni irregolari per ritmo. Ultima mestruazione 02/01. Non CO, non gravidanze. Alimentazione ridotta negli ultimi 20 gg, appetito ridotto, digestione regolare, alvo diarroico, diuresi regolare, sonno regolare, peso 51 kg (-2 kg in 3 sett). Rari alcolici, 3 caffè/die, non fuma. Non allergie.

ANAMNESI FAMILIARE APR Madre di 57 aa in buona salute Padre di 57 aa in buona salute 1 sorella di 32 aa in buona salute APR Nulla da segnalare a parte i CEI

ESAMI BIOUMORALI ALL’INGRESSO: Hb 14.8 g/L, GB 9780, PLT 449.000 PT 75% AST/ALT 17/34 U/L, GGT 17 U/L, ALP 47 U/L, bil 15.1/3.6 umol/L, pt tot 76 g/L e albumina 45.3 g/L Sideremia 26.9 umol/L, ferrritina 40 ug/L PCR 0.45 mg/dl, VES 10 mm/h Esame delle urine: ndp

ESAMI DURANTE IL RICOVERO: Coprocolture: negative Ricerca di virus: negative Ricerca uova e parassiti : negativo Ricerca tossina C. difficile: negativo Es. microsc. feci: residui di fibre vegetali; assenti fibre carnee, amidi e grassi neutri Anti HAV-IgM: negativo

ESAMI DURANTE IL RICOVERO(II): Reazione di Widal-Wright: negativo IgE totali: 50 kU/L (vn 0-200) Lattoferrina fecale: presente (vn: assente) Calprotectina fecale: 130 (vn <50) IgA totali: 1.42 g/L (0.7-4) Anti-transglutaminasi: 5 U (vn 0-20) ANCA ed cASCA: negativo TSH, fT3, fT4: nella norma

ESAMI DURANTE IL RICOVERO (III): EGDS: gastropatia antrale. Istologia (anche II porzione duodeno): negativa Colonscopia: Emorroidi di I°. Fino alla flessura sn per intolleranza. A livello della flessura sn mucosa fragile, iperemica (biopsie). Nei restanti tratti mucosa regolare a tratti fragile con soffusioni emorragiche. Quadro compatibile con malattia infiammatoria intestinale di grado lieve. Istologia: (flessura sn) flogosi linfomonocitaria/granulocitaria di basso grado ed edema della lamina propria

Durante la degenza… Apiretica Peso stabile PAO: nei limiti di norma Alvo: 3-4 scariche semiformate senza sangue Inizia terapia con Asacol 800 mg x 3

Alla dimissione: Hb 13.6 g/L, GB 7240, PLT 367000, PT 75%, AST/ALT 15/31 U/L. Diagnosi: “Sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale in corso di precisazione diagnostica” …Inizia terapia topica con Asacol clismi 4 g 1 applic/die

ESAMI IN POST-RICOVERO: Test di permeabilità intestinale ai 2 zuccheri: L/M 0.037 (vn > 0.025) Colonscopia in sedazione: fino al cieco.Valvola regolare. Ileo terminale: mucosa iperemica ed edematosa. Ascendente-trasverso-discendente: mucosa regolare. Sigma e retto: mucosa iperemica ed edematosa. Ileite terminale e proctosigmoidite. Esame istologico: campione esente da alterazioni istologiche all’ileo. Edema, angiectasie e flogosi linfomonocitaria di basso grado, anche nodulare, della lamina propria. Non alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria cronica del grosso intestino.

Quadro suggestivo di ileite e proctosigmoidite tuttavia l’esame istologico non dimostra alterazioni diagnostiche di malattia infiammatoria Visto anche l’alterazione del test di permeabilità si consiglia di proseguire comunque la terapia in atto fino al controllo ambulatoriale

VISITA AMBULATORIALE 15/03/06 (I) Mesalazina orale (800 mg x 3) e topica (1 clisma/sera) senza beneficio. 3-4 scariche non sempre formate con algie addominali diffuse. Esami nella norma; negativi indici di flogosi  sequele funzionali di un fatto infettivo???

VISITA AMBULATORIALE 29/03/06 (II) Soggettivamente migliorata 1 scarica/die di feci formate normocromiche. Non tenesmo non mucorrea Peso fecale giornaliero normale (200 g/die) Persiste dolore addominale postdefecazione in FIS. Talora disuria e stranguria In terapia con Asacol (800 mg x 3), Valpinax, Yovis e Lexil IPOTESI FUNZIONALE

PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON Prof G.C. Sturniolo