Il politraumatizzato

Il politraumatizzato è un malato grave che presenta parecchie lesioni di cui almeno una mette in gioco la prognosi vitale

CAUSE PIÙ FREQUENTI DI MORTALITÀ in tutte le età Malattie cardiovascolari Neoplasie Malattie cerebrovascolari Politraumatismi

I POLITRAUMATISMI AL DI SOTTO DEI 40 ANNI CAUSA PIÙ FREQUENTE DI MORTALITÀ

SUL LUOGO DELL’INCIDENTE Primo Bilancio della lesione Stato di coscienza Vie aeree Attività respiratoria Circolo Immobilizzazione

Sul luogo dell’incidente Valutazione stato di coscienza Stimolo verbale (chiamare il soggetto) Stimolo fisico (scuotere delicatamente)

Sul luogo dell’incidente Posizione laterale di sicurezza per paz. NON traumatizzato Scopo: prevenire l’inalazione di rigurgiti in un soggetto incosciente La manovra non va effettuata se si sospettano traumi alla colonna v.!!!

Posizione laterale di sicurezza per paz. NON traumatizzato La manovra non va effettuata se si sospettano traumi alla colonna v.!!!

Sul luogo dell’incidente Allertamento centrale operativa

Pervietà delle vie aeree La lingua cade indietro e occlude le vie aeree Iperestensione del collo

NEL TRAUMATIZZATO Iperestensione e trazione del collo Sollevamento (in alto) del mento

Pervietà delle vie aeree – rimozione corpi estranei Liquidi: lateralizzazione testa e apertura bocca (prevenzione del soffocamento per inalazione) Se si sospettano traumi della colonna ruotare tutto il corpo mantenendo il capo in asse e trazionato

Pervietà delle vie aeree – rimozione corpi estranei solidi

Valutazione della funzione respiratoria MANOVRA del G.A.S. (Guardo, Ascolto, Sento) Osservare espansione torace Ascoltare i rumori respiratori di naso e bocca Sentire sulla guancia il flusso di aria espirata

Supporto di base alle funzioni vitali (Basic Life Support:B.L.S.) Procedure di Rianimazione Cardio-Polmonare per prevenire il danno cerebrale Mantenere ossigenazione del sangue (respiraz. artificiale) Mantenere in circolo il sangue ossigenato (massaggio cardiaco)

Sostegno dell’ attività respiratoria - Ventilazione bocca a bocca Capo iperesteso Chiusura narici 30 insufflazioni al minuto

Sostegno dell’ attività respiratoria Ventilazione con maschera portatile

Maschera portatile

Valutazione del circolo - Ricerca del polso carotideo

Sostegno dell’ attività cardiaca (100 compressione/min.)

Primo soccorso nel sospetto di lesioni scheletriche

Primo soccorso

Posizionamento collare cervicale

Allineamento testa – rachide cervicale Primo soccorso COLPO DI FRUSTA CERVICALE SOSPETTO DI FR.VERTEBRALI Allineamento testa – rachide cervicale “ogni politraumatizzato è un traumatizzato del rachide fino a prova contraria” (Laplace C. et al.)

2. Immobilizzazione del rachide cervicale e dorsale Colpo di frusta cervicale / Fratture vertebrali 2. Immobilizzazione del rachide cervicale e dorsale

Colpo di frusta cervicale / Fratture vertebrali 3. Trasporto

Presidi e tecniche di immobilizzazione

Presidi e tecniche di immobilizzazione

IL POLITRAUMATIZZATO ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO Necessario: Bilancio completo e preciso delle lesioni I.S.S. (Injury Severity Score) 2. Terapia urgente per un rischio vitale immediato

Bilancio completo e preciso delle lesioni I.S.S. (Injury Severity Score) Nel politraumatizzato I.S.S. =/> 18 Sistema nervoso Sistema respiratorio Sistema cardiovascolare Addome App. locomotore Cute

Sistema nervoso I.S.S. Trauma cranico non commotivo, senza fratture Tr. cranico con perdita di coscienza (<15’), fr. cranica, fr. facciale Tr. cranico con perdita di c. (>15’), fratture facciali multiple, fr.cervicale con segni neurol. moderati 4 Tr. cranico con perdita di c. (> 60’), segni di lato, fr. Cervicali con segni neurologici maggiori (es. paraplegia) 5 Tr. cranico e coma per più di 24 ore, fratt. cervicali con tetraplegia.

2. Sistema Respiratorio I.S.S. Dolore toracico con segni clinici Fr. sterno o di una costa, contusione toracica con sindrome pleurica Fr. costali multiple o della 1a costa emo- e/o pneumotorace 4 Volet toracico, pneumot. in tensione senza ipotensione, lacerazione diaframmatica semplice Insuff. respiratoria acuta (cianosi), inalazione liquido digestivo, pneumot. in tensione con ipotensione, lacerazione diaframmatica complessa

3. Sistema Cardiovascolare I.S.S. 3. Sistema Cardiovascolare 1 Perdita ematica modesta (500 cc), senza modificazioni della circolazione cutanea 2 Perdita ematica di 500-1000 cc, ridotta perfusione cutanea, diuresi normale ( > 30 mL/h), pressione arteriosa normale 3 Perdita ematica di 1000-1500 cc, ridotta perfusione cutanea, diuresi ridotta (< 30 mL/h), pressione arteriosa sistolica > 80 mmHg, tamponamento 4 Perdita ematica di 1500-2000 cc, ridotta perfusione cutanea, diuresi ridotta (< 10 mL/h), pressione arteriosa sistolica < a 80 mmHg, stato di coscienza normale, tamponamento 5 Perdita ematica di 2000-2500 cc, pressione arteriosa sistolica non misurabile, agitazione,coma, aritmie

I.S.S. 4. Addome 1 Dolore o leggera contrattura parete addom., senza segni peritoneali 2 Dolore acuto della parete addom., fr. di una costa (dalla 7a alla 12a) 3 Fr. Costali multiple, una lesione minore di fegato,intestino tenue, milza,rene,corpo del pancreas,mesentere, uretere o uretra 4 Due lesioni maggiori: fegato,vescica,testa del pancreas, duodeno, colon, mesentere 5 Due lesioni severe: schiacciamento del fegato, lesioni vascolari (aorta toracica o addominale, vene iliache o vena cava)

5. Apparato Locomotore I.S.S. 1 Frattura di piccole ossa 2 Fr. semplici:omero, clavicola,radio,tibia,perone, lesione di un nervo 3 Fr.multiple e poco comminute: bacino,femore,distorsioni gravi, lesioni nervose gravi 4 Due fratt. maggiori: fr. comminuta femore, schiacciamento di un membro o amputazione, fr. bacino instabile 5 Due fratt. severe, fr. multiple gravi

6. Cute I.S.S. 1 Ustioni e ferite l.c. < 5% 2 Ustioni 5 -15%, abrasioni cutanee 30x30 cm, ferite l.c. 7,5 x 15 cm. 3 Ustioni 15-30%, abrasioni cutanee > 30x30 cm 4 Ustioni 30 – 45%, abrasioni cutanee di una gamba, di una coscia o di un braccio 5 Ustioni 45 – 60%, 3° grado Alterazioni quadro sieroproteico

CONTROLLO DEI PARAMETRI VITALI PRIMA FASE CONTROLLO DEI PARAMETRI VITALI Assicurare una funzione ventilatoria efficace Stabilizzare la funzione circolatoria Monitoraggio della funzione cerebrale

1° medico, al capo 2° medico Vie venose Circolo Contestualmente Prima fase 1° medico, al capo Funzione ventilatoria 2° medico Vie venose Circolo Contestualmente

Radiografia del torace (A.P.) Ecografia addominale Prima fase Contestualmente Radiografia del torace (A.P.) Ecografia addominale Radiografia del rachide cervicale Radiografia del bacino (A.P.)

Tachipnea superficiale, bradipnea, pause respiratorie Prima fase - funzione respiratoria Esame Clinico Dispnea Tachipnea superficiale, bradipnea, pause respiratorie Cianosi ( N.B., può essere mascherata !! (anemizzazione, vasocostrizione)) Asimmetria ventilatoria (emo o pneumotorace) Volet toracico Enfisema sottocutaneo (rottura tracheale, pneumotorace) Rx torace

Rx torace Parenchima polmonare pneumotorace Prima fase emotorace Pnx sx asimmetria ventilatoria Pnx dx - asimmetria ventilatoria Dopo 10 gg

Rx torace Frattura Clavicola e 1a - 2a costa ricercare: Prima fase lesioni del plesso brachiale lesioni vasi sottoclaveari lesioni aortiche lesioni tracheale ed esofagea Volet toracico

Frattura Clavicola e 1a - 2a costa lesioni del plesso brachiale lesioni vasi sottoclaveari Prima fase

Frattura ultime coste ricercare: Prima fase – Rx torace Frattura ultime coste ricercare: lesione splenica - lesione epatica

Ematoma intrasplenico Clinica : asintomatico (piccolo, singolo, intraparenchimale) rottura in due tempi (sottocapsulare) con sintomi a distanza dal trauma

Rottura di milza

Traumi epatici Clinica : shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria) diagnosi : ECO, TC, esami bioumorali

Omentopessi

Enfisema sottocutaneo (pneumotorace, rottura tracheale) Prima fase Dopo 15 giorni

esame neurologico rapido e completo Prima fase VALUTAZIONE FUNZIONE NEUROLOGICA esame neurologico rapido e completo prima che il traumatizzato sia intubato

perdita di coscienza iniziale, riferita Valutazione funzione neurologica STATO DI COSCIENZA perdita di coscienza iniziale, riferita aggravamento progressivo dello stato di coscienza coma epistassi, otorrea, ematoma periorbitario Ricerca reattività pupillare Palpazione ossa facciali, ispezione della bocca Rx , ev. T.A.C. cranio

dolori radicolari parestesie deficit motori riflessi Valutazione funzione neurologica 2. RICERCA DI UNA LESIONE MIDOLLARE dolore al rachide dolori radicolari parestesie deficit motori riflessi

ESAME RADIOGRAFICO del RACHIDE Prima fase ESAME RADIOGRAFICO del RACHIDE Rx parti dolenti Rx transorale (cerniera occipito-cervicale) Rx passaggio cervico-dorsale

Spec. in proiezione laterale, da C2 a T1 Prima fase ESAME RADIOGRAFICO del RACHIDE CERVICALE Spec. in proiezione laterale, da C2 a T1 Cerniera Cervico - dorsale C 6 ?

Esame radiografico rachide cervicale ?

PROIEZIONE DEL NUOTATORE Esame radiografico rachide cervicale PROIEZIONE DEL NUOTATORE

Esame radiografico rachide cervicale PROIEZIONI OBLIQUE

RADIOGRAFIE DINAMICHE: dopo rx standard negative N.B. rimuovere il collare Solamente a paziente cosciente e dopo proiezioni dinamiche 1,5-3% politraumatismi lesioni del rachide cervicale

INTUBAZIONE TRACHEALE Prima fase INTUBAZIONE TRACHEALE Insufficienza respiratoria Insufficienza circolatoria Disturbi dello stato di coscienza

SCORE D’INTUBAZIONE NEI POLITRAUMATIZZATI Prima fase - Intubazione Tracheale SCORE D’INTUBAZIONE NEI POLITRAUMATIZZATI Fratture del bacino o del femore 5 punti Lesione splenica 3 “ Lesione epatica 4 “ Pressione sistolica < 80 mmHg 4 “ Pressione sistolica < 60 mmHg 5 “ Volet costale 10 “ L’intubazione va sempre realizzata con score sup. a 10 con paziente chirurgico

pneumotorace emotorace Drenaggio pleurico Prima fase Pnx sx asimmetria ventilatoria Drenaggio pleurico A livello del 4° spazio intercostale (anestesia locale) Drenaggio posteriore nella parte declive del torace In caso di emotorace recupero e ritrasfusione

Funzione circolatoria e shock emorragico Prima fase Funzione circolatoria e shock emorragico Bisogna ricercare: sedi di emorragia esterna (ferite, fratture esposte, amputazioni traumatiche) Fratture di bacino rx Fratture di femore rx Emopneumotorace rx torace Emoperitoneo ecografia addominale compromissione cardiaca ECG

Trattamento Bisogna 1. Cercare vie venose Funzione circolatoria e shock emorragico Trattamento Bisogna 1. Cercare vie venose ev. cateterismo venoso femorale (arto non fratturato) ev. cateterismo vena giugulare (spec. nei traumi di bacino e/o addominali) 2. Recupero delle perdite ematiche (Hb < 7 g/100 mL)

3. Emostasi chirurgica Sutura delle ferite Trattamento 3. Emostasi chirurgica Sutura delle ferite Toracotomia per emostasi ( sangue drenato > 1500 mL) Esplorazione addominale ( se l’ecografia mostra emoperitoneo abbondante con o senza lesioni parenchimale e con instabilità emodinamica) non si drenano gli ematomi retroperitoneali (perdita effetto contropressione) arteriografia associata ad embolizzazione (aa. glutee, aa. pre e laterosacrali) stabilizzazione delle fratture di bacino

degli shock emorragici Funzione circolatoria e shock emorragico Stabilizzazione fratture instabili di bacino Efficace nel 50% degli shock emorragici (Laplace C. et al) Sanguinamento prevalentemente venoso (osso spongioso di bacino o plesso venoso retroperitoneale)

shock emorragico

Compressione diretta del cingolo pelvico posteriore MORSETTO PELVICO Compressione diretta del cingolo pelvico posteriore Punto di introduzione dei chiodi

Stabilizzatore pelvico ( Pelvic Stabilizer )

LESIONI UROLOGICHE E FRATTURE DI BACINO Associazione nel 5 – 25 % dei casi, spec. negli uomini Tra le lesioni urogenitali, spec. rottura uretrale (51% dei casi) (impossibilità minzionale, globo vescicale, paziente cosciente) Rotture vescicali (35% lesioni urologiche) Lesioni renali (ematuria)

ALTRE MISURE TERAPEUTICHE Prima fase ALTRE MISURE TERAPEUTICHE Ev. antibioticoprofilassi Ev.Antitetanica Corticoterapia nei traumatismi midollari

BILANCIO COMPLETO DELLE LESIONI SECONDA FASE BILANCIO COMPLETO DELLE LESIONI 1. T.A.C. cerebrale 2. T.A.C. toracica 3. T.A.C. addominale

Emergenze ortopediche Il politraumatizzato Primarie Fratture lussazioni di bacino Fratture (o instabilità) vertebrali mieliche Instabilità vertebrali amieliche Rotture arteriose con fratture di segmenti scheletrici Fratture esposte Differite Tutte le altre fratture nel politramatizzato prima possibile, sempre entro 24-48 ore

Le fratture nel politraumatizzato possono essere causa di gravi complicanze sistemiche: emorragia shock, perforazione di arterie e tronchi nervosi l’instabilità scheletrica è un problema per la gestione infermieristica del paziente Intervento entro 24-48 ore