Trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? Trieste 8-9 settembre 2006 Un vecchio mito da sfatare Daniele Radzik U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto

Decisioni cliniche Le preferenze del paziente Esperienza personale del medico Migliori evidenze Sackett 2000

Non utilizzare precocemente gli analgesici nel bambino con dolore addominale acuto Rischieresti di non riconoscere una possibile diagnosi chirurgica Mito o Realtà ?

Nel dolore addominale acuto siete d’accordo di fornire antidolorifici prima della diagnosi definitiva da parte dello specialista ? Kim Pediatrics 2003

Le motivazioni……. L’analgesico I - Maschera l’esame obiettivo 62% II - Ritarda la diagnosi 41% III - Scarsa letteratura 11% IV – Può dare complicazioni 4% V - …… VI alleviare il dolore è un obbligo morale VII ma non a rischio di ridurre la sintomatologia VIII ed influenzare negativamente la diagnosi IX- ………. X- Questo comportamento è raccomandato da…………

National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov 2002 “è importante che gli analgesici non vengano utilizzati prima della visita chirurgica” Cope’s Early Diagnosis of the acute abdomen ed 1987 “anche se può apparire crudele è davvero prudente non somministrare analgesici prima di aver formulato una diagnosi sicura”

Studi Randomizzati negli adulti Zolte 1986 : 286 pazienti buprenorfin subling vs placebo Attard 1992: 100 pazienti papaveratum im vs placebo Pace 1996: 75 pazienti morfina ev vs placebo LoVecchio 1997: 49 pazienti morfina ev vs placebo Vermeulen 1999: 340 pazienti morfina ev vs placebo Efficace riduzione dell’intensità del dolore, nessuna differenza nell’accuratezza della diagnosi

Analgesici in bambini con dolore addominale acuto in PS Goldman Pediatr Emerg Care 2006; 22:18 Probabilità di appendicite acuta **> 50% <50% * somministrato 48 % paracetamolo 70% morfina 18% 18%

Non è la risposta ad illuminare, bensì la domanda Quanto è efficace nei bambini trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? E’ possibile utilizzarli in fase precoce senza influenzare negativamente la diagnosi ? Eugene Ionesco Il rinoceronte

Gerarchia delle evidenze Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

uno Studio Clinico Randomizzato La struttura base di uno Studio Clinico Randomizzato Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Due gruppi di pazienti con caratteristiche simili Kokki et al

Strategia della ricerca Motori di ricerca: MedLine, Embase, Cochrane Library Parole chiavi: “abdominal pain, peritonitis, pain, analgesia, opioid, morphine” Limiti: All child

Gli Studi Clinici Randomizzati in doppio cieco nei bambini Kokki H Oxicodone vs placebo per os 0.1 mg/kg Arch Ped Adol Med 2005 Kim MK Morfina vs placebo ev 0.1 mg/kg Academic Emerg Med 2002 Green R Morfina vs placebo ev 0.05 mg/kg Pediatrics 2005

Quali sono i risultati di questi studi ? Riducono l’ intensità del dolore L’accuratezza diagnostica rimane uguale Non aumenta la frequenza delle reazioni avverse oppioidi Non aumentano le diagnosi “tardive” o mancate di appendiciti acute

Qualità metodologica Green SI NO Kim Kokki ? Randomizzazione Doppio cieco Ritiri Intention to treat Green SI NO Kim Kokki ?

E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ? Green 2005 visita pediatrica visita chirurgica +

E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ? Kim 2003 Visita chirurgica + visita pediatrica

E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ? Kokki 2005 Visita chirurgica

Quanto grande è stato l’effetto analgesico del trattamento Quanto grande è stato l’effetto analgesico del trattamento ? Lo score del dolore

Lo score del dolore Green 2005 -1,2 cm -2,2 cm

Differenza fra significatività statistica e importanza clinica B Clinicamente importante D Ipotesi nulla

Lo score del dolore Kim 2003 Differenza 2 cm (IC 95% da 1 a 4)

Differenza riduzione score morfina vs placebo Kim 2003 4 Clinicamente importante 2 1 Ipotesi nulla

Sensibilità dell’esame clinico n Sensibilità dell’esame clinico n. pazienti considerati correttamente candidati alla laparotomia/n.pazienti sottoposti poi a laparotomia morfina placebo pre post Pediatri 95% 100% Chirurghi 90% 85% 82% 87% Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287

Specificità dell’esame clinico n Specificità dell’esame clinico n. pazienti considerati correttamente non candidati alla laparotomia/n.pazienti non sottoposti poi a laparotomia morfina placebo pre post Pediatri 12% 50% 0% Chirurghi 75% 25% Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287

oppioide vs placebo Appendiciti acute semplici o perforate Diagnosi tardive di appendiciti acute Appendici normali riscontrate con laparotomia Nessuna differenza significativa della loro frequenza

La scarsa numerosità campionaria Kim 60 bambini Kokki 63 bambini Green 108 bambini Diagnosi “mancate” di Appendiciti : 1 Appendiciti operate dopo 24 ore: 3 casi Appendici normali dopo laparotomia: 1 gruppo morfina 4 placebo Per avere l’80% di probabilità di individuare, per i principali esiti, una differenza significativa gli autori avrebbero dovuto arruolare > 1000 pazienti per braccio

Qual’è il profilo di sicurezza del trattamento? Kim 29 pazienti: 1 prurito, 1 nausea Green 52 pazienti : nessuna apnea o alterazioni della coscienza Kokki 32 pazienti: 1 cefalee,1 orticaria

I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ? Sospetto addome acuto

I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ? Qual è la gestione del bambino con dolore addominale acuto nella realtà dove lavoro ? Disponibilità ecografia, TAC Abilità dei medici e dei chirughi Diversi protocolli

Ricercare non solo la diagnosi…. I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ? Ricercare non solo la diagnosi…. ma quantificare il dolore…. e considerare ragionevole alleviarlo in fase precoce

Le conclusioni Non ci sono buone evidenze per sconsigliare l’uso degli analgesici nel trattamento del dolore addominale acuto del bambino

Conclusioni Al contrario esistono buone evidenze (Studi Clinici Randomizzati) che somministrarli è efficace e non modifica l’accuratezza diagnostica La scarsa numerosità campionaria degli studi finora realizzati non consente però ancora delle risposte definitive.

Studi futuri Multicentrici con numerosità campionaria adeguata Grado di soddisfazione del paziente Tipo di analgesico (oppioide, FANS, paracetamolo) Tempi e dosi di somministrazione