ANALISI DEI COSTI RELATIVI ALLA PRESCRIZIONE DI TEST INUTILI SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI GIAMPIETRO MORSTABILINI Centro Emostasi e Trombosi A.O. Istituti Ospitalieri - Cremona

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona INTRODUZIONE Incremento delle richieste per esami strumentali e test di laboratorio Richiesta di test altamente specialistici spesso senza una motivazione clinica Richieste spesso non appropriate Aumento della spesa sanitaria senza reale beneficio Necessità di limitare i costi inutili per razionalizzare la spesa sanitaria PRIME VISITE - Sono i pazienti che accedono al Centro per la prima volta. Possono essere pazienti già in terapia anticoagulante orale oppure pazienti che devono ancora iniziare il trattamento. In entrambi i casi, viene preparata una cartella clinica computerizzata contenenti i dati anamnestici e clinici salienti. Inoltre, in occasione della prima visita, vengono fornite al paziente informazioni relative a: Motivo per cui è stata iniziata la TAO Rischi e benefici della TAO Linee di comportamento in corso di TAO in caso di chirurgia, estrazioni dentarie, eventi emorragici etc. VISITE DI SORVEGLIANZA - Sono le visite successive alla prima volta, le cosiddette visite brevi. Adeguamento della posologia del Coumadin (Sintrom). Preparazione del paziente in caso di procedure invasive (es. Chirurgia, Dentista, Gastroscopia o Colonscopia, etc Aggiornamento dei dati clinico-anamnestici (es.dopo un ricovero ospedaliero o visite presso altri Specialisti) URGENZE/EMERGENZE - Pazienti con sospetta Trombosi o Emorragia VISITE SPECIALISTICHE - Pazienti con sospetta Coagulopatia (Diatesi trombotica o Emorragica) o Coagulopatia nota. Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

SCREENING TROMBOFILIA Quali pazienti devono essere sottoposti a screening? Quali test devono essere eseguiti? Chi deve decidere se e quando eseguire uno screening per trombofilia? Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Eta’ e VTE Incidence Rate per 100,000 600 Males 500 Females 400 300 200 100 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Anderson et al, 1991

DVT/EP: Incidenza (Thromb Haemost 1997; 78: 1-6) Infanzia - 1:100.000 Eta’ > 70aa - 1:100 Popolazione Generale - 1:1000 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

RELAZIONE FRA TVP ED EP (Bounameaux H et al, Thromb Haemost 1999)

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona TROMBOFILIA DEFINIZIONE: Tendenza al tromboembolismo, con una o più delle seguenti caratteristiche (Lane et al, Thromb Haemost 1996; 76:651-62) Tromboembolismo in giovane età Tendenza alla recidiva Inusuale localizzazione della trombosi Assenza di evento scatenante Centro Emostasi e Trombosi - Cremona 4

Prevalenza di difetti trombofilici Popolazione Pz VTE generale non selezionati Antitrombina 0.02 - 0.2 % 1 % proteina C 0.1 - 0.5 % 3 % proteina S ? 1 - 2 % fattore V Leiden 3 - 7 % 15 - 20 % G20210A Protrombina 2 - 5 % 6 - 15 % Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Rischio associato a trombofilia ereditaria RR RA antitrombina 5 – 50 v 0,1-1% proteina C 7 – 15 v 1-3% proteina S 6 – 10 v - fattore V Leiden 5 – 8 v 15% G20210A protrombina 2 – 4 v 6% Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Rischio di trombosi venosa in presenza di alterazioni trombofiliche OR No defect, No OC 1 (Reference) No defect, OC 2.4 R506Q, No OC 8.9 R506Q, OC 41.0 (Legnani et al, Eur Heart J 2002) Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

RR di DVT in accordo a genotipo e pillola Martinelli et al, 1999 odds ratio (95% CI) V- II- / OC- 1 (Ref.) V- II- / OC+ 4.6 (2.6 - 8.0) V+ / OC- 2.4 (0.4 - 15.1) II+ / OC- 2.7 (0.6 - 12.7) V+ / OC+ 20.0 (4.2 - 94.3) II+ / OC+ 16.3 (3.4 - 79.1) Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Pillola: è utile lo screening per il FVLeiden ? (Rosendaal FR, Thromb Haemost 1996) Il rischio relativo è circa: 4 per la pillola, 8 per il FVLeiden, 30 per pillola+FVLeiden La mortalità prevista è rispettivamente 2, 4 e 15 per milione per prevenire una morte, dobbiamo: Proibire la pillola a circa 90.000 donne con FVLeiden Indagare 2.250.000 donne Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

E’ vantaggioso sospendere la pillola? Vandenbroucke et al, BMJ 1994 Sospendendo la pillola a 10.000 donne potrebbero essere prevenute 25 VTE/year Per prevenire 1 VTE bisognerebbe sospendere la pillola a 400 donne portatrici fattore V Leiden Per trovare 400 portatrici di fattore V Leiden (assumendo una prevalenza pari al 4% nella popolazione generale) dovremmo studiare 10.000 donne Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Uso di EP e rischio di TEV (Palareti, Contraception, 1999) Una possibile strategia è quella di esaminare per la presenza di alterazioni trombofiliche solo le donne con una storia familiare positiva per TEV Purtroppo la storia familiare è difficile da valutare ed è spesso negativa nelle portatrici di FV Leiden e mut. G20210A Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Ospedale di Cremona Bacino di utenza : 150.000 ab (circa) Posti letto : 650 Centro Emostasi e Trombosi attivo dal 1992 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

Motivazione richieste ricerca difetti trombofilici DVT / EP Familiarita’ TEV Pregresso evento tromboembolico DIC, sepsi Epatopatia Insuff Renale Cefalea ricorrente Monitoraggio terapia estroprogestinica anticoncezionale /sostitutiva Monitoraggio farmaci antiaggreganti/fibrinolitici Abortivita’ TIA, Ictus cerebri, IMA Familiarita’ per Ictus cerebri, IMA Malattie autoimmuni

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Test di trombofilia Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

COSTO SCREENING TROMBOFILIA € 490,44 Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

TOTALE ESAMI TROMBOFILIA RICHIESTI IN UN ANNO (2002) ESAME INTERNI ESTERNI TOTALE esami PT 31.571 37.740 69.311 aPTT 19.885 3.753 23.558 AT-III 554 2298 2842* Prot.C 116 366 482 Prot.S 106 345 451 PCA 174 303 477 LAC 142 317 459 Ab ACA 386 528 Mut. FV 107 204 311 Mut.FII 87 154 241 Omocisteina 285 1682 1957*

TROMBOFILIA: COSTI ESAME COSTO REALE (€) RIMBORSO SSN (€) SPESA SSN (€) PT 0,14 2,58 178.822,34 aPTT 0,56 60.779,64 AT-III 3,29 3,10 8.810,2 Prot.C 11,80 9,30 4.482,6 Prot.S 14,20 8,61 3.883,11 PCA 10,40 4.436,1 LAC 25,50 4,65 2.134,35 Ab ACA 34,84 25,82 13.632,96 Mut.FV 64,84 199,34 61.994,74 Mut. FII 81,00 48.040,94 Omocisteina 12,21 50.787,94 TOTALE 258,78 729,228 433.368,82

€ =433.368,82 (£ =770.102.424)

STIMA GENERALE DEI COSTI Costo (€) di 1 test N ° Dif Cong (Dif Acq) Costo (€) per diagnosticare 1 difetto AT-III 3,10 2842* 1 (25) 8.810,2 (352,40) Prot.C 9,30 482 1 (12) 4.482,6 (373,55) Prot.S 8,61 451 1 (58) 3.883,11 (66,95) PCA 477 18 246,45** LAC 4,65 459 21 101,63** Ab ACA 25,82 528 45 302,95 Mut.FV 199,34 311 11 5.635,88 Mut. FII 241 7 6.862,99 Omocisteina 1957* 628 80,87**

STIMA DEI COSTI CENTRO TROMBOSI Costo (€) di 1 test N ° Dif Cong (Dif Acq) Costo (€) per diagnosticare 1 difetto AT-III 3,10 223 1 (4) 691,3 (172,82) Prot.C 9,30 2.073,9 (518,4) Prot.S 8,61 1 (12) 1.920 (160) PCA 15 138,3 LAC 4,65 274 21 60,7 Ab ACA 25,82 34 208,1 Mut.FV 199,34 11 4.041,2 Mut. FII 7 6.350,4 Omocisteina 426 222 49,5

Costo per diagnosticare un singolo difetto Generale Centro Diff % G/C AT-III 8.810,2 691,3 + 92,2 Prot.C 4.482,6 2.073,9 + 53,7 Prot.S 3.883,1 1.920,1 + 50,6 PCA 246,4 138,3 + 43,9 LAC 101,6 60,7 + 40,3 Ab ACA 302,9 208,1 + 31,3 Mut.FV 5.635,8 4.041,2 + 28,3 Mut. FII 6.862,9 6.350,4 + 7,5 Omocisteina 80,8 49,5 + 38,7

Diff. Media % = 39,5

Centro Emostasi e Trombosi - Cremona Altri test Elevati livelli FIX Elevati livelli di FXI F1+2 TAT Aggregazione piastrinica Trombomodulina PF4 Elevati Livelli di TAFI ……… } Attualmente non sono disponibili evidenze che ne giustifichino l’uso in routine Centro Emostasi e Trombosi - Cremona

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Valutazione dell’appropriatezza delle richieste Adeguatezza della fase pre-analitica (tempi e modalita’ di esecuzione dei test) L’indicazione allo screening effettuata da un Centro specialistico consentirebbe una riduzione dei costi globali di circa il 40% (nell’analisi riportata corrisponderebbe ad un risparmio di €=130.010) Centro Emostasi e Trombosi - Cremona