Diagnosi di TVP Gold-standard ancora la flebografia, ma non utilizzata, invasiva I segni e i sintomi non sono specifici L’esame obiettivo e la storia clinica non consentono una diagnosi di sicurezza (individuano solo la probabilità clinica) Occorre una documentazione oggettiva

Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP Individuare chi: necessita di immediato trattamento anticoagulante non necessita di alcun trattamento anticoagulante deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP Non invasivi Di rapida esecuzione Applicabili ad un alto numero di casi Sicuri nell’escludere la TVP

Ultrasonografia Comprimibilità – unico criterio validato (CUS)   Accurata per la TVP prossimale Meno accurata per la distale Migliori risultati con color-doppler Non-conclusiva nel 0-5% dei casi

COMPRESSIONE S S S A V A V A V COMPRESSIONE S S S A V A V TROMBOSI VENOSA OCCLUDENTE

Problemi diagnostico-terapeutici della TVP dell’arto inferiore  Strategia Validata: Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali Controllare che le distali non diventino prossimali Strategia spesso impiegata da Angiologi: Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le distali isolate

CUS accuracy (sensitivity) versus venography   Proximal DVT Distal DVT Symptomatic outpatient 97% (96-98) 73% (54-93) Asymptomatic high risk patient 62% (53-71) 53% (32-74)   (review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

Basi razionali per la CUS semplificata Alta sensibilità per le TVP prossimali TVP distali solo nel 10% dei sintomatici Estensione prossimale solo nel 20% di queste ed entro 7 gg Complicanze emboliche <2%, sovrapponibile a quello ottenibile con flebografia

Problemi medici (e legali) = escludere è più difficile che confermare Nessun esame non-invasivo da solo consente di escludere con sicurezza una TVP Anche l’esplorazione completa dell’asse venoso profondo con color-doppler può mancare una TVP distale Occorre una strategia basata su più mezzi diagnostici

CUS semplificata e iter diagnostico TVP Sufficiente da sola se positiva per TVP non sufficiente se negativa Altri criteri da associare = Ripetizione a 2-7 gg Probabilità clinica pre-test D-dimeri

Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l’arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. ³ 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta = 3 (75% TVP); Media = 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)

D-dimer in suspected PE From Bounameaux et al. Lancet 1991

Measured levels of D-dimers reflect the balance between formation (lysis of cross-linked fibrin) and clearance (half-life = 48 h)

D-dimer assay for VTE diagnosis Useful to exclude an acute VTE when the level is below a specifically determined cut-off value High sensitivity and low specificity

Sources of variation in D-dimer testing Due to assay methods: Different specificity of antibodies Lack of a reference standard Cut-off values for abnormal results Interpretation errors (if visual endpoints)

D-dimer test for DVT diagnosis Choice of the cut-off level Optimal if determined by a pilot study (ROC curve) Good if derived from published data Avoid the use of the upper normal limit (if not specifically determined)

Sources of variation in D-dimer testing Due to patient characteristics Extent of VTE Duration of symptoms Anticoagulant treatments Age Co-morbid conditions

D-dimer testing for VTE diagnosis less useful in: In-patients Cancer Pregnancy Recent surgery Elderly Anticoagulant treatments Non recent symptoms

(Kearon et al., Ann Intern Med 2001;135:108)

D-dimer for DVT diagnosis Optimal features of a D-dimer method  Sensitive Specific High negative predictive value Cut-off value for DVT diagnosis near abnormal limit Fast Suited for individual test

Possible sources of D-dimers Venous clots Arterial clots Extravascular fibrin (ascitic fluid) Surgical lesions Large skin lesions Atherosclerotic lesions Large hematomas

D-dimer test for DVT diagnosis Possible causes of false negative results: Insufficient sensitivity of the test Erroneous cut-off level Hypofibrinolysis Symptoms from > 7-10 days

Management studies with serial CUS DVT at 1st control 31% (17-44) DVT in serial controls 1.1% (0.7-1.5) Positive predictive value 97% (94-99) Events during follow-up 2.0% (0-4.9) (review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

TVP: Problemi diagnostici ancora aperti Importanza di diagnosticare una TVP distale isolata Esaminare sempre anche l’arto asintomatico? Utilizzare l’ecocolordoppler anche in caso di asintomatici post-chirurgici (al posto della flebografia bilaterale) Ruolo dell’ecodoppler per la diagnosi di EP Diagnosi di recidiva

Diagnosi di recidiva di TVP Ancora incerta Occorre un ecodoppler di confronto Fare sempre ecodoppler al termine TAO Criteri: Riocclusione di vena prima ricanalizzata Aumento del volume del trombo residuo

SISET 2003