Il progetto “6 + 1” (Conoscere per prevenire) Sviluppo e valutazione di interventi di prevenzione primaria nel campo della salute infantile A cura di: Luca Ronfani per il gruppo di lavoro “Conoscere per prevenire)

Progetto di ricerca finalizzato finanziato dal Ministero della Sanità (“Programmi speciali”-Art. 12, comma 2, lett. b) d.lgs.502/92, anno 1999) Ha interessato come progetto originale del Ministero 3 regioni italiane (Basilicata, FVG, 3 Aziende del Piemonte); in un secondo tempo partecipazione anche di 1 azienda del Veneto (ULSS n. 4 Alto Vicentino) Popolazione di riferimento: circa 3 milioni  22-24.000 nascite/anno Inizio luglio 2000  conclusione gennaio 2003

Friuli - Venezia Giulia Istituto di Clinica Pediatrica Regione Autonoma Friuli - Venezia Giulia REGIONE BASILICATA UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”   Istituto di Clinica Pediatrica

Responsabile Scientifico del progetto Pierpaolo Mastroiacovo Direttore Istituto Clinica Pediatrica, Università Cattolica Sacro Cuore - Roma Unità Operative Regione Basilicata - AUSL 4 Matera (capofila) Assessorato alla Sanità Regione Piemonte ARS Friuli Venezia Giulia Università Cattolica Sacro Cuore – Roma Centro per la Salute del Bambino-ONLUS – Trieste Regione Veneto - AUSL 4 Alto Vicentino Gruppo di lavoro "Conoscere per prevenire": C. Annona, R. Bernal, R. Bortolus, N. Carlucci, R. Cipriani, N. D'Andrea, P. Ghiotti, A. Knowles, F. Marchetti, P. Mastroiacovo, M. Meda, G. Miglio, R. Montemurro, R. Peracchio, L. Ronfani, A. Scala, G. Simon, R. Taccardi, G. Tamburlini, D. Vannoni.

1. Obiettivi e razionale

Ideare e realizzare una campagna di Ideare e realizzare una campagna di informazione ed educazione sanitaria su 7 azioni di promozione della salute infantile Valutare l’efficacia della campagna Stimare i vantaggi in termini di costi e benefici Sviluppare modelli operativi per campagne di promozione della salute basate su simili approcci e metodi

Azioni promosse 1. Acido folico periconcezionale 2. Astensione dal fumo durante la gravidanza e dopo la nascita 3. Posizione nel sonno 4. Allattamento al seno 5. Trasporto sicuro in auto 6. Vaccinazioni + 1. Lettura precoce

Popolazione target Coppie che programmano una gravidanza Donne in gravidanza e loro partner Genitori durante i primi mesi di vita del bambino

Principi ispiratori Enfasi su prevenzione/promozione Interventi basati sulle evidenze Promozione dello sviluppo del bambino Interventi rivolti al primo periodo di vita (1° anno) Target di popolazione unico Azione sinergica degli interventi promossi

Interventi Effetti Folico Periconcezionale Astensione dal fumo Posizione nel sonno Allattamento al seno Vaccinazioni Interventi Trasporto in auto Lettura precoce Malformazioni congenite Basso peso SIDS Infezioni Effetti Mortalità/morbidità da incidenti Sviluppo cognitivo Relazioni genitori\bambino

2. Intervento

Ostetrici-ginecologi Infermiere e ostetriche Ambulatori e Consultori Campagna sui media Operatori sanitari Giornali TV Radio Altri punti di informazione (farmacie etc.) Pediatri MMG Ostetrici-ginecologi Infermiere e ostetriche Ambulatori e Consultori Centri Vaccinali Maternità Servizi prenatali Poliambulatori

Strumenti di informazione un memo per i genitori un libretto per gli operatori materiale per i media

Il libretto per gli operatori comprende: una breve presentazione del progetto evidenze dalla letteratura sui 7 punti messaggi chiave da trasmettere ai genitori suggerimenti su come comunicarli Preparato da “esperti” Feedback da parte di operatori su leggibilità e contenuti

Azioni messe in atto per coinvolgere gli operatori sanitari Lettere di informazione sul progetto: - Assessore alla Sanità - Direttori Sanitari e Generali delle Aziende - pediatri di famiglia - medici di medicina generale - primari ospedalieri - responsabili formazione regionale

Presentazione diretta del progetto agli operatori  durante momenti di incontro prefissati: Riunioni delle società scientifiche (SIP) Giornate di aggiornamento obbligatorio del pediatri di famiglia e dei medici di medicina generale Convegni/congressi regionali e non (es: AOGOI, MMG)

 Momenti di incontro organizzati ad hoc: Presso i Dipartimenti di prevenzione  personale dei Centri di Vaccinazione che hanno partecipato alla distribuzione dei questionari di valutazione - già prima della rilevazione pre-intervento (breve formazione sugli interventi e sulla gestione dei questionari) - realizzati a livello Aziendale

Presso i punti nascita  personale medico e infermieristico ospedaliero; pediatri di famiglia; medici del corso di formazione per la medicina generale - All’inizio della fase di intervento - Presentazione del progetto - Discussione dei dati epidemiologici disponibili e identificazione delle aree critiche - Distribuzione dei materiali

Presso i Dipartimenti Materno-Infantile (solo Piemonte)  operatori medici (ginecologi, neonatologi, pediatri di famiglia)

3) Diffusione dei materiali Dove possibile diffusione attiva  nel corso degli incontri realizzati (es: punti nascita) quindi in occasione di discussione del progetto Altrimenti diffusione passiva (per posta o durante aggiornamento obbligatorio)  consegnati/inviati agli operatori circa 50.000 pieghevoli e 6000 libretti

Cosa abbiamo chiesto agli operatori sanitari Di diffondere ai genitori i messaggi rispetto ai sette interventi e di rinforzarli con la consegna del pieghevole  A partire dalla nascita o prima (corsi di preparazione alla nascita). In linea di massima un pieghevole è stato consegnato ai genitori di ogni nuovo nato  Con rinforzo in tutte le successive occasioni di contatto

Azioni messe in atto per la campagna attraverso i mass media In collaborazione con i giornalisti scientifici del Master in Comunicazione della Scienza (SISSA, Trieste): Approntati comunicati stampa (progetto + singoli interventi)  enfasi su rilevanza degli interventi per la salute infantile Invio ai principali quotidiani e settimanali privilegiando quelli regionali

Dove possibile contatto diretto con le redazioni Invio dei comunicati e contatto con le principali riviste per mamma Preparazione di comunicati stampa per specifiche occasioni (esempio durante la settimana della sicurezza stradale) Realizzate interviste presso alcune radio locali Attivazione di 2 siti Internet

3. Valutazione dell’efficacia della campagna

Realizzata grazie a un questionario che ha valutato: 1) comportamenti e conoscenze dei genitori rispetto alle 7 aree 2) fonti di informazione

3) caratteristiche generali della popolazione - socioeconomiche (età, scolarità, occupazione dei genitori) - sanitarie (es: informazioni relative a gravidanza attuale e precedenti, a eventuali problemi del bambino nel primo periodo di vita)  informazioni utili per valutare la confrontabilità dei campioni arruolati prima e dopo l’intervento e nelle diverse regioni

Il questionario è stato studiato per essere autocompilato dai genitori - breve presentazione - domande semplici  testata la sua utilizzabilità e comprensibilità su un piccolo campione di genitori nelle tre regioni prima della rilevazione pre-intervento

Questionario distribuito ai genitori nei Centri di Vaccinazione al momento della prima vaccinazione (2°-3° mese di vita) Distribuito ad un campione di genitori  stimati 500 questionari prima e 500 dopo l’intervento per ciascuna area (1500 + 1500)

Valutazione post-intervento Disegno di studio: modificazione di comportamenti e conoscenze dei genitori prima e dopo l’intervento Valutazione di base Intervento Valutazione post-intervento

 non è stata valutata la modificazione dell’outcome (ad esempio riduzione dell’incidenza di SIDS dopo l’intervento) ma dei comportamenti protettivi (modificazione della percentuale di bambini messi a dormire a pancia in su)

Cronologia 1) Primo semestre: formalità burocratiche, attività preparatoria 2) Secondo semestre: invio lettere, preparazione questionario, incontri presso i CV, rilevazione pre-intervento 3) Terzo semestre: ritorno dei dati ai CV, preparazione e stampa dei materiali per la campagna (libro, pieghevoli, comunicati stampa), primi incontri di presentazione (SIP, FIMP) 4) Quarto semestre: intervento, incontri ad hoc nei punti nascita, campagna stampa, rilevazione POST (FVG) 5) Quinto semestre (proroga): rilevazione POST (Piemonte, Basilicata), ritorno dei dati

4. Risultati a. Svolgimento della campagna b. Efficacia della campagna

a. Svolgimento della campagna a. Tramite operatori sanitari  soddisfacente: 1) Raggiunta la maggior parte degli operatori previsti  distribuiti 6000 libretti e circa 50.000 pieghevoli 2) Attraverso gli operatori diffusi messaggi e pieghevoli ai genitori (in particolare nei punti nascita)

b. Tramite i mass media  insoddisfacente: 1) Scarsa risposta da parte dei quotidiani locali (e nazionali) contattati, nonché da periodici e televisioni 2) Buona risposta da parte delle principali riviste per mamma

b. Efficacia della campagna  modificazione di comportamenti e conoscenze dei genitori NB: i risultati presentati si riferiscono alle 3 aree del progetto Ministeriale (Basilicata, FVG, Piemonte)

Questionari raccolti e analizzati PRE POST (mag-giu 2001) POST (giu-lug 2002, nov-dic 2002) Basilicata 582 370 FVG 780 703 Piemonte 575 302 Totale 1937 1375

Caratteristiche generali della popolazione POST PRE 2,5 48% 3288 39,3 8% 2,4 51% 3267 39,1 7% Bambino Età media (mesi) Sesso M Peso medio nascita (gr.) EG media nascita (sett.) Problemi primo periodo 34,9 49% 12% 96% 34,3 46% 13% 98% Padre Età media (anni) Scolarità superiore laurea Nazionalità italiana 31,1 55% 15% 94% 54% 14% 97% Madre Età media (anni)

Nessuna differenza significativa nelle principali caratteristiche relative a madre, padre, bambino tra prima e dopo l’intervento, anche scorporando i dati nelle 3 regioni; le popolazioni sembrano quindi confrontabili

Posizione nel sonno in Ospedale (3 Regioni)

Miglioramento Maggiore in Basilicata: + 46% (dal 39 al 57%) Intermedio in FVG: + 34% (dal 47 al 63%) Minore in Piemonte: + 18% (dal 51 al 60%) Beneficio relativo 3 regioni Basilicata 1,32 (IC 95% 1,23-1,41) 1,44 (IC 95% 1,26-1,65)

Posizione nel sonno a casa (3 Regioni)

A casa nelle 3 Regioni la situazione si è modificata in maniera simile a quanto avvenuto in Ospedale. L’analisi per Azienda Sanitaria realizzata in Friuli Venezia Giulia ha messo in evidenza che dove la campagna è stata realizzata in maniera più completa i suoi effetti sono stati maggiori

Percentuale di bambini a pancia in su in ospedale a seconda dell’intensità di intervento (FVG) + 61% + 20% + 17% Intensità valutata dai ricercatori in base a: 1) contatti intrapresi con gli operatori; 2) incontri realizzati a livello delle aziende; 3) quanto riferito dagli operatori e dai genitori rispetto al coinvolgimento del punto nascita, dei pediatri di famiglia, dei centri di vaccinazione, dei consultori familiari e all'utilizzo dei materiali.

Uso del seggiolino per il trasporto in auto

Miglioramento Maggiore in Basilicata + 12% (dal 57 al 64%) Intermedio in FVG + 7% (dal 78 all’84%) Assente in Piemonte (74%) Beneficio relativo 3 regioni Basilicata 1,09 (IC 95% 1,04-1,13) 1,13 (IC 95% 1,01-1,25)

Acido folico preconcezionale POST Basilicata 5% 6% FVG 11% Piemonte 9% 12% Dato medio 3 regioni 10% Gravidanza programmata Basilicata 54% 49% FVG 72% Piemonte 69% 68% Dato medio 3 regioni 66% 65%

Allattamento al seno pre-intervento

Allattamento al seno post-intervento

Difficoltà ad allattare al seno Le conoscenze dei genitori sull’importanza dell’AS per la salute del bambino sono risultate molto buone Difficoltà ad allattare al seno PRE POST Donne con difficoltà ad allattare al seno 30% - non hanno ricevuto aiuto concreto 33% 39%

Fumo di sigaretta (3 Regioni) PRE POST Fumo materno prima della gravidanza durante la gravidanza attuale 26% 10% 11% 23% 7% 9% Fumo paterno (attuale) 38% 36% Madri fumatrici dentro casa 19% 12% Famiglie con entrambi i genitori NON fumatori 60% 62%

Vaccinazioni I dati raccolti (intenzione di vaccinare) evidenziano un po’ di confusione (conoscenze) nei genitori rispetto ad alcune vaccinazioni

Lettura ad alta voce > 90% dei genitori dichiarano di voler iniziare molto presto (a 6 o 12 mesi) a leggere ad alta voce il 50% prima e il 62% dopo l'intervento dichiarano di aver ricevuto informazioni sulla lettura

Fonti di informazione per i genitori Percentuale di genitori che ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni: ridotta per acido folico e lettura ad alta voce (da 26 a 20% e da 50 a 38%). aumentata per fumo di sigaretta (da 15 a 19%). invariata per le altre aree (circa 7-10%)

Operatori sanitari In tutte le aree gli operatori sanitari rappresentano la principale fonte di informazione per i genitori, eccetto per la lettura ad alta voce. In tutte le aree il dato tra prima e dopo l'intervento è migliorato, rinforzando il ruolo degli operatori sanitari come fonte di informazione per i genitori.

Le riviste (specie quelle per per mamma) sono importanti fonti di informazione in tutte le aree Il ruolo degli altri mass media (radio, TV, Internet) è marginale, fatta eccezione per il fumo di sigaretta e parzialmente (televisione) per il trasporto in auto  atteso, dato l'insuccesso della campagna attraverso i mass media Non si è modificato in maniera sostanziale tra prima e dopo l'intervento il ruolo dei materiali per i genitori

5. Conclusioni e commenti

Pochi mesi di campagna hanno prodotto risultati in alcune aree: - posizione nel sonno - trasporto in auto - fumo di sigaretta dentro casa (?) - acido folico (??)

2. I risultati sono stati ottenuti prevalentemente grazie all'azione dei servizi e degli operatori sanitari  l'intervento ha portato ad una modificazione delle pratiche ospedaliere in alcune aree (posizione nel sonno) 3. Il coinvolgimento dei mass media è stato insoddisfacente

Follow-up limitato da prolungare Limiti insiti nel tipo di studio  verifica di plausibilità Stima costo/efficacia

Ricadute del progetto In FVG: I 7 interventi sono stati inseriti nel Progetto Obiettivo Materno Infantile e sono diventati parte integrante del libretto di salute in distribuzione a tutti i nati della Regione In corso in alcune aree un follow up a distanza per valutare se e come i risultati ottenuti si sono mantenuti nel tempo Possibile una futura ristampa dei materiali per riproporre e rinforzare la campagna

In Italia: È prevista la replicazione del progetto in alcune aree (Umbria) Nel mondo: Il progetto ha ricevuto una grande attenzione sul piano internazionale essendo stato citato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come progetto di grande interesse nel settore della promozione della salute (Eur. Bull. Env. Health, 2001) la visione globale della salute infantile proposta dal progetto ha incontrato consensi unanimi tra i partecipanti alla7a Conferenza Internazionale sulla SIDS (Firenze agosto-settembre 2002)

Per maggiori informazioni: www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/prevenzione2.htm Sito Agenzia Regionale Sanità del FVG. Vi si trovano, oltre ad informazioni su progetto, i materiali prodotti per gli operatori sanitari in formato pdf. www.basilicatanet.it/attivitaregione/seipiuuno/sei.htm Contiene un adattamento per il web dei materiali per i genitori. http://www.epicentro.iss.it/problemi/materno/sei+1.htm Maggiori informazioni in formato pdf della prima fase del progetto.