ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO: NON SOLO REAZIONI IgE-MEDIATE Dott. Giuseppe Vieni Servizio di Allergologia e Pneumologia Pediatrica U.O. di Pediatria – Ospedale “S.Maria delle Croci” di Ravenna

Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014 Food allergy  reazione di ipersensibilità determinata da uno specifico meccanismo immunologico, che si verifica in maniera riproducibile dopo esposizione ad un determinato alimento ed è assente quando l’alimento viene evitato Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: DIAGNOSI Lifschitz C. et al. Eur Resp J 2015

sIgE per caseina rispetto a quelle per latte sono più specifiche, con un valore di 6.6 kU/L che ha il 100% di specificità Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805–19 Garcia-Ara MC et al. Cow’s milkspecific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of cow’s milk allergy infants. Clin Exp Allergy 2004;34:866–70

FPIES “CLASSICA” APLV FPIES “CRONICA”

FPIES “CLASSICA” DA PLV Prevalenza dello 0.35% nei primi 12 mesi di vita su una coorte israeliana di 13.000 bambini vs 0.5% di APLV IgE-mediata (Katz Y et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:647–653) meccanismi patogenetici poco noti (immunità cellulo-mediata) esordio precoce, non oltre i 12 mesi di vita, la maggioranza dei casi entro i 6 mesi (più spesso entro i 3 mesi) 1-4 settimane dopo introduzione delle PLV molto rara negli allattati esclusivamente al seno in diversi studi associata nel 36%-60% dei casi a FPIES per soia Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

FPIES “CLASSICA” DA PLV: CRITERI DIAGNOSTICI Non ci sono test diagnostici specifici Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

Idrolisato estensivo di caseina o, raramente, formula con AA Ondansetron? L’allattamento al seno va incoraggiato Idrolisato estensivo di caseina o, raramente, formula con AA Latte di soia?  SI, ma solo dopo challenge Le PLV cotte sono tollerate? Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

FPIES “CLASSICA” DA PLV: PROGNOSI Miceli Sopo S. Et al. Clinical & Experimental Allergy 2012 FPIES “CLASSICA” DA PLV: PROGNOSI Dati non uniformi sull’acquisizione di tolleranza: Studio su 27 pazienti coreani  64% di tolleranza a 10 mesi (Hwang JB et al. Arch Dis Child 2009) Studio su 36 pazienti israeliani  50% di tolleranza a 1 anno, 89% a 2 anni e 94% a 3 anni (Katz Y et al. J Allergy Clin Immunol 2011) - Studio su 25 pazienti americani  60% di tolleranza a 3 anni (Nowak-Wegrzyn A et al. Pediatrics 2003) Quando eseguire il challenge? Approccio più conservativo  18-24 mesi (Sicherer SH et al. J Allergy Clin Immunol 2005; Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; Sopo SM, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014) A 12-18 mesi di vita e ogni 12-18 mesi (Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011)

FPIES “CLASSICA” DA PLV E ALLERGIA IgE-MEDIATA Familiarità per atopia 40-80% dei casi Familiarità per allergia alimentare 20% dei casi - Il 30% sviluppa malattie atopiche  rinite (20%), asma (3-20%), eczema (25-65%) (Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011) 8-30% dei pazienti con FPIES da latte hanno IgE sieriche specifiche alla diagnosi o le sviluppano dopo  FPIES atipica  tendenza a decorso più protratto e potenziale “evoluzione” in allergia IgE-mediata (Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2005)

FPIES “CLASSICA” DA PLV E ALTRI ALIMENTI 1/3 dei pazienti con FPIES per latte sviluppa FPIES multiple (riso e cereali, legumi, pollame) Dieta eliminazione? Challenge test per altri alimenti?

FPIES “CRONICA” DA PLV Esordio precoce, in genere entro il 1° mese di vita. Forme severe esordiscono nei primi giorni Diagnosi clinica  con dieta priva di PLV remissione entro 3-10 gg dei sintomi - Stesso management della FPIES acuta Raramente persiste oltre i 3 anni di vita

APLV

Prevalenza bassa 0,16% (studio israeliano su oltre 13.000 lattanti)

(6.8 ± 1.8 mesi)

CHALLENGE PRECOCE (< 12 MESI) I fattori di rischio per rettorragia non sono stati identificati (neanche la familiarità) CHALLENGE PRECOCE (< 12 MESI)

Arruolati 44 bammbini con età 1-6 mesi con rettorragia (68% allattati esclusivamente al seno) Randomizzati per ricevere o meno dieta priva di PLV Risultati: N° medio giorni di rettorragia nel gruppo a dieta senza PLV  5.6 (0-22) N° medio giorni di rettorragia nel gruppo lasciato a dieta libera  5.5 (0-20) P=0.94 Considerando solo i lattanti con successiva diagnosi di APLV la dieta senza PLV accorciava il n° di giorni di rettorragia

MESSAGGI CHIAVE: il sanguinamento rettale nei lattanti è una condizione benigna e autolimitante l’allergia alle PLV è causa solo in una minore percentuale di casi la dieta di eliminazione delle PLV in questi casi è una pratica comune e raccomandata la sua reale efficacia potrebbe essere limitata solo ad alcuni casi in cui sono coinvolte realmente le PLV  pertanto viene raccomandato un challenge test diagnostico nei casi di confermata APLV la dieta di eliminazione viene suggerita per un breve periodo di tempo, dopo il quale bisogna rifare un challenge test

Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA esordio entro i 6 mesi (spesso < 1 mese o entro 1 settimana dall’introduzione delle PLV), raro l’esordio oltre i 12 mesi i sintomi si manifestano entro 2 ore dall’assunzione Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014 Lifschitz C. et al. Eur Resp J 2015

ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: SKIN PRICK TEST E RAST SENSIBILITA’ SPT: 88% (76-94%) SPECIFICITA’ SPT: 68% (56-77%) SENSIBILITA’ sIgE: 87% (75-94%) - SPECIFICITA’ sIgE: 48% (36-59%) Soares-Weiser K et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group (2014). The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 69:76–86

ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: PROGNOSI esordio entro i 6 mesi (spesso < 1 mese o entro 1 settimana dall’introduzione delle PLV), raro l’esordio oltre i 12 mesi Tolleranza entro 5 anni: 55% Dieta priva di PLV fino a 12 mesi o per almeno 6 mesi dopo la diagnosi, poi valutare challenge test (in ospedale o domicilio)

ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO: DIETA DI ELIMINAZIONE SOIA? Uso di formula con aminoacidi: Sintomi suggestivi che non migliorano entro 2 settimane di idrolisato estensivo anafilassi allergia alle PLV negli allattati esclusivamente al seno sintomi severi (sanguinamento GI, scarsa crescita/malnutrizione, eczema severo etc.)

Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

Nuova forma di allergia alle proteine del latte vaccino?? grazie per l’attenzione…

grazie per l’attenzione…