Le vaccinazioni alla luce della Medicina Scientifica Alberto Villani Unità Operativa Complessa di Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento di Medicina Pediatrica - Direttore: Prof. Alberto G. Ugazio Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS – Roma alberto.villani@opbg.net

Dichiarazione di assenza di conflitto d’interesse

Ha valore la professionalità? Non esiste argomento medico sul quale non si cimentino le figure più disparate. Il «parere» del Medico è equiparato al «parere» del non medico. Chiunque è legittimato a dire la sua, senza il minimo rispetto di una gerarchia del valore delle competenze specifiche nella completa equiparazione di ciò che viene detto. Autorevolezza del Pediatra

Vaccinazione anti-influenzale stagione 2014-2015 Chi ritiene che sia importante che i medici (Pediatri in particolare) si vaccinino contro l’influenza? Chi si è vaccinato quest’anno contro l’influenza? Chi si è vaccinato, ogni anno, negli ultimi 3 anni, contro l’influenza? Chi si è vaccinato, almeno una volta, negli ultimi 3 anni contro l’influenza?

Cortesia di Guido Castelli Gattinara VACCINAZIONE NEGLI OPERATORI SANITARI – OSPEDALI USA 2013 (CDC) medici infermiere segretarie/amministrativi Ospedale persone che lavorano in Ospedale farmacisti nessuna politica vaccinale vaccinazione raccomandata vaccinazione richiesta Cortesia di Guido Castelli Gattinara

Cortesia di Alberto G. Ugazio Le malattie che non vediamo più Cortesia di Alberto G. Ugazio

Cortesia di Alberto G. Ugazio Le malattie che non vediamo più … Cortesia di Alberto G. Ugazio

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Impatto delle vaccinazioni (USA) Difterite 31.054 1 - 99 Morbillo 390.852 86 - 99 Parotite 21.342 338 - 99 Pertosse 117.998 7.867 - 93 Polio 4.953 0 - 100 Rosolia 9.941 176 - 98 Rosolia cong. 19.177 9 - 99 Tetano 1.314 35 - 97 Hib 24.856 112 - 99 Totale 566.706 8.624 - 98 Eventi avversi minori 0 13.497 +++ Morte da vaccino 0 0 - Malattia Prima della vaccinazione 2000 % variazione Cortesia di Alberto G. Ugazio

Cortesia di Alberto G. Ugazio C’è qualcosa che non va! L’aria che respiriamo è pura, l’acqua che beviamo è cristallina, facciamo esercizio da mattina a sera, tutto quello che mangiamo è naturale e a chilometro 0… E allora com’è che crepiamo tutti prima ancora di aver compiuto trent’anni?

Cortesia di Alberto G. Ugazio

Berlino - Un anno e mezzo di vita appena e un virus letale Berlino - Un anno e mezzo di vita appena e un virus letale. E’ sconvolta la Germania dalla morte di un bambino di soli 18 mesi a causa del morbillo. La notizia, data solo oggi dall’assessore alla Salute della capitale, Mario Czaja, accresce le polemiche in tutto il mondo sulla mancata vaccinazione dei piccoli contro le più comuni malattie esantematiche. Dall’inizio dell’anno a Berlino si è assistito ad una vera e propria epidemia con 574 casi, così come calcola il settimanale Der Spiegel. Le autorità hanno quindi chiuso a titolo precauzionale la scuola materna Lichtenrade  frequentata dal piccolo. Nella modernissima, ricca e potente Germania il morbillo è ancora diffuso. Il governo insieme all’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) Berlino aveva previsto di sradicare la malattia entro il 2015, obiettivo ancora lontano. Solo nel 2001 è stata approvata una legge per la protezione contro le infezioni, ma in Germania non esiste un obbligo di vaccinazione. La notizia della tragedia arriva in momento in cui la capitale tedesca, colpita da una ondata della patologia tipica dell’infanzia, sta discutendo intensamente sulla opportunità di vaccinare i bambini. Oggi anche Hermann Gröhe, il ministero federale della Salute, ha preso posizione in proposito, definendo “irresponsabile” chi si batte contro il vaccino, che è “sicuro” e raccomandabile per proteggere i bambini.

il Ministro della Sanità della Germania li ha definiti irresponsabili, Dott. Villani, la recente epidemia di morbillo in Germania conferma che un alto tasso di vaccinazione (almeno il 95% tra i nuovi nati) sia non solo consigliabile, ma di fatto indispensabile? È proprio questo il punto. Per tutte le vaccinazioni bisogna raggiungere un certo tasso affinché tutti siano protetti. Per quanto riguarda noi clinici, non è affatto una novità. È da tempo che sottolineiamo come sia rischioso abbassare la percentuale di vaccinati così come sia insensato che ci siano dei bambini non protetti. Purtroppo questo vale anche per l'Italia, dove abbiamo più di 2mila casi ogni anno. È risaputo come di morbillo si possa morire o avere degli esiti invalidanti molto gravi, ma anche la pertosse e tutti i tipi di meningite sono molto pericolosi. È chiaro che c'è una disinformazione sulla diffusione e sulla gravità di queste malattie infettive, che vengono troppo spesso banalizzate. E poi viene dato ingiustamente spazio sui media agli anti-vaccinatori: il Ministro della Sanità della Germania li ha definiti irresponsabili, ma io in realtà li considererei corresponsabili di queste morti.

per patologia acuta SNC 1 Gennaio 2001 - 1 Gennaio 2015 405 pazienti ricoverati per patologia acuta SNC 32 encefaliti (E) 227 meningiti (M) 63 meningoencefaliti (ME)

La Rapida Progressione della Malattia Meningococcica Tipica evoluzione temporale del quadro clinico dall’esordio dei sintomi clinici (individui sani) Irritabilità Inappetenza Febbre Nausea Mal di gola Rash emorragico Meningismo Fotofobia Confusione/delirio Convulsioni Perdita di coscienza Shock settico Possibile decesso Thompson/ p 399/col 2/ para 3 Thompson/ p 399/col 2/ para 5, 6 Thompson/ p 397 /abstract/ para 3 Sintomi precoci (4-8 ore) Sintomi classici (12-15 ore) Sintomi terminali (15-~24 ore) Thompson/ p 397 abstract; p 399/ col 2/para 2 Reference: Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents Lancet. 2006;367:397-403. Thompson/ abstract/p 397/ para 3; p 399/ col 2/para 3 Ricovero in ospedale (tempo medio di ~ 19 ore) Thompson/ abstract/p 397/ para 3 Thompson MJ, et al. Lancet. 2006;367:397-403. Thompson/ abstract/p 397/ para 4 18

Dopo 9 giorni, sono 6 ore a fare la differenza. Un’artista di 42 anni rimasta cieca e fortemente ipoacusica ha ricevuto un importante risarcimento perché un Medico è stato ritenuto responsabile di negligenza per non averla trattata immediatamente per sospetta meningite e non averla immediatamente inviata in Ospedale. Dopo 9 giorni di sintomi influenzali è stata visitata (12 minuti) alle ore 17.22. tornata a casa, sentendosi male, è stata chiamata un’ambulanza alle ore 23.00. Alle ore 23.28 le è stata praticata terapia antibiotica endovena. E’ giunta in Ospedale con un Glasgow coma scale di 3. Il Magistrato ha condannato il Medico per non averla trattata immediatamente per sospetta meningite e non averla immediatamente inviata in Ospedale.

La Meningite Meningococcica è la malattia invasiva più grave prevenibile con la vaccinazione Tasso di letalità Note Ebola1 50%−89% H5N1 (influenza aviaria) 59% Casi riportati in Africa e Asia 2003−2010 Vaiolo ≥30% Considerato eradicato nel1980 Malattia meningococcica invasiva 9%−12% A dispetto di appropriato trattamento antibiotico Difterite4 5%−10% Pneumococcal pneumonia4 5%−7% Polio paralitica4 2%−5% Meningite da Hib 4 Varicella4 <1% Bambini e adolescenti Morbillo4 0.2% United States, 1985−1992 Rotavirus5 0.01% US References: Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, et al. Meningococcal disease. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388. World Health Organization. Fact sheet: meningococcal meningitis. 2010. 1/Rosenstein 2001/pg1382/ col2/para1 2/WHO fact-sheet/pg1/para1 & pg2/para2 1. Rouquet P, et al. Emerg Infect Dis. 2005;11:283-290; 2. WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/ cases_table_2010_12_09/en/index.html; 3. WHO. Plague factsheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs267/en/print.html; 4. Atkinson W et al, eds. Epi and Prev of Vacc-Prev Dis. 11th ed. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pink-chapters.htm; 5. Gerba CP, et al. Wat Res. 1996:30;2929-2940. 20

Bambino di 8 mesi giunge al DEA con febbre elevata, vomito, eritema maculare alle braccia, ipotono, poco reattivo, rigidità nucale. GB 27.000/microL (vn 5.000- 15.000); PCR 19,19 mg/dl (vn < 0,5 mg(dl). Eseguita in urgenza una TAC encefalo senza contrasto (nella norma). PL: opalescente, 33.900 GB, proteine 304,2 mg/dl; glucosio 37 mg/dl. Immediata terapia: ceftriaxone e dexametasone e.v.. Isolata Neisseria Meningitidis C nel sangue e nel liquor. Dopo 2 giorni bambino sfebbrato e migliorato. Dopo 1 settimana: irritabilità, letargia, fontanella bombè. TAC encefalo: trombosi dei seni sagittale superiore, trasverso e retto. Empty delta sign (freccia).

Viene effettuata una valutazione ematologica: iper-omocistinemia e la variante C677T e A1298C della metilene-tetraidrofolato reduttasi (MTHFR). Trattamento con eparina e ricanalizzazione dei seni in una settimana (documentato alla TAC). Il bambino è stato dimesso con terapia con eparina a basso peso molecolare. Dopo 5 mesi è stata effettuata una RMN encefalica (con e senza contrasto): normale. Considerazioni: 1) Neisseria Meningitidis a 8 mesi 2) Importanza della diagnostica per immagini

Diagnosi di accettazione Diagnosi di accettazione dei 215 patienti testati per Bordetella Pertussis (1 marzo 2011 – 30 settembre 2013) Diagnosi di accettazione Patienti (n=215) BP+ (n=53) % Bronchiolite 101 20 19.8 Apnea 41 8 19.5 Febbre in lattante 23 1 4.3 Sospetta pertosse 22 16 72.7 Tosse 19 42.1 Polmonite 4 ALTE 5 BP+: patienti con aspirato positivo Bordetella Pertussis ALTE: acute life threatening episode. Vittucci A.C. et al. Villani A., 2015; sottomesso per pubblicazione

Diagnosi di accettazione Diagnosi di accettazione dei 215 patienti testati per Bordetella Pertussis (1 marzo 2011 – 30 settembre 2013) Diagnosi di accettazione Patienti (n=215) BP+ (n=53) % Bronchiolite 101 20 19.8 Apnea 41 8 19.5 Febbre in lattante 23 1 4.3 Sospetta pertosse 22 16 72.7 Tosse 19 42.1 Polmonite 4 ALTE 5 BP+: patienti con aspirato positivo Bordetella Pertussis ALTE: acute life threatening episode. Vittucci A.C. et al. Villani A., 2015; sottomesso per pubblicazione

Hib Meningite Hib Sepsi ospedalizzazione Freccia 1 (1992) introduzione vaccino HiB Freccia 2 (2003) richiamo tra 6 mesi e 4 anni Freccia 3 (2006) richiamo a 12 mesi Hib Sepsi ospedalizzazione

MEN C ospedalizzazione Freccia 1 (1999) introduzione vaccino MEN C Freccia 2 (2006) richiamo a 12 mesi

Paziente con setticemia: Euro 1. 183. 272 – 2. 291 Paziente con setticemia: Euro 1.183.272 – 2.291.025 Paziente con meningite: Euro 1.415.861 - 3.149.676

Cortesia di Alberto G. Ugazio Hai mal d’orecchio? Mangia queste radici. 5000 BC E’ un rito pagano! Recita una preghiera! 1000 AD Gli antibiotici non sono naturali e i vaccini causano autismo! Mangia queste radici (biologiche e naturali) 2015 AD La preghiera é superstizione. Bevi questa pozione. 1700 AD Queste pillole sono placebo! Prendi gli antibiotici e fatti vaccinare 1960 AD Ma questa pozione é olio di serpente! Prendi queste pillole 1900 AD Cortesia di Alberto G. Ugazio

Responsabilità e autorevolezza Il Pediatra ha l’autorevolezza per motivare l’importanza delle vaccinazioni. In Italia ancora contraggono una meningite circa 1.000 individui Dei circa 1.000 casi di meningite che si verificano ogni anno, l’80% è dovuto a forme attualmente prevenibili con le vaccinazioni. La mortalità era e resta tra il 4-5% e il 12-20% dei casi. Le invalidità gravi esitano nel 15-25% dei casi. Purtroppo, ancora oggi, di pertosse e di morbillo si muore, anche in Italia, persino in Germania.