Un caso di Vernal Cheratocongiuntivite Francesca Occasi Servizio Speciale Immunologia e Allergologia Pediatrica Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma Un caso di Vernal Cheratocongiuntivite

SPT + acari e graminacee Alessandro, 15 anni Giunge alla nostra osservazione per: Dermatite volto severa con coinvolgimento palpebrale bilaterale Asma moderato persistente Rinite persistente moderata grave Congiuntivite e fotofobia SPT + acari e graminacee

Anamnesi Fisiologica e Familiare Nato a termine da parto eutocico. PN 3600gr Periodo neonatale fisiologico Allattamento materno esclusivo fino a 2 mesi di vita Vaccinazioni secondo calendario Non patologie (extra-allergologiche) segnalate Accrescimento staturo-ponderale nella norma Non fumatore, dieta libera A. familiare NEGATIVA per atopia, nonno paterno affetto da psoriasi

Anamnesi Patologica Primi mesi: dermatite atopica (pieghe cutanee) con SPT + per acari Dai 6 aa: esteso eczema collo e volto con frequente impetiginizzazione Dagli 8 aa congiuntivite cronica con riacutizzazioni ingravescenti in primavera-estate ( fotofobia- iperemia- lacrimazione) Dai 13 aa peggioramento sia del quadro cutaneo che di quello oculare (resistenza a terapia antistaminica beneficio solo con fluorometolone per uso topico) e asma moderato persistente. 14 aa IgE specifiche(classe V) per acari e graminacee con IgE totali 1179 UI/ml per cui inizia SLIT per acari  reazione avversa (edema volto, prurito diffuso)

Ricovero in regime di DH Spt positivi per dermatophagoides pt e f. , lolium IgE specifiche per dpt, dpf, lolium > 100 KU/l Es ematochimici di routine nella norma con IgE totali 920 UI/mI ed EOS 3,5%; sottopopolazioni linfocitarie, Ig Sieriche e sottoclassi IgG nella norma; ANA, ENA negativi Spirometria: FEV1 63%, FVC 75%, MEF 50% 47% con dilatazione dopo 400mcg di Salbutamolo (FEV1 e FVC +23%, MEF 50% +84%) E.O. SCORAD > 40 con eczema del volto, sibili diffusi, intensa iperemia congiuntivale, dolore oculare, fotofobia.

Vancomicina + Ac. Fusidico Videat Oculistico OS OD Follicoli cong. tarsale inferiore Papille tarsali superiori (ca 3 mm) Fibrosi nel terzo medio della congiuntiva tarsale Tampone congiuntivale + Staphylococcus Haemolyticus Ulcera corneale regione periottica di ca 1/8 del diametro papillare Papille tarsali superiori (1- 3 mm) Cornea indenne Vancomicina + Ac. Fusidico per 2 mesi

Classificazione della Congiuntivite Allergica

Etiologia sconosciuta (atopia solo nel 50% casi) Unica congiuntivite cronica allerigica a rischio di esiti permanenti in età pediatrica 1:30.000-1:80.000 nell’UE; M:F = 4:1 Etiologia sconosciuta (atopia solo nel 50% casi) Esordio prima decade di vita (in media 4-7 aa) con risoluzione dopo la pubertà (18-20 aa) Riacutizzazione in primavera-estate con remissione parziale in autunno (vernal-primavera) Frequenti complicanze permanenti corneali (20-30%) anche su base iatrogena (uso prolungato CTS topici) Vichyanond P et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014 Leonardi A et al.. Allergy. 2012

Diagnosi SINTOMI REPERTI OCULARI Prurito, bruciore Lacrimazione Sensazione di corpo estraneo Fotofobia SINTOMI Proiezioni della cong. >0.2mm Iperemia congiuntivale Ipertrofia papillare <3mm Papille giganti tarsali (>3 mm) Papille al limbus Horner-Trantas dots Ulcere corneali Ciglia lunghe Forma TARSALE REPERTI OCULARI Infiltrati del limbus con concrezioni giallastre puntiformi Forma LIMBARE Pucci N et al. Pediatrics. 2005

Riduzione acuità visiva ULCERE CORNEALI A SCUDO Esiti permanenti Cornea spesso coinvolta nell’infiammazione associata a VKC: CHERATITE PUNTATA ABRASIONI CORNEALI 3-11% dei pz NEUROPATIA CORNEALE CHERATOCONO Riduzione acuità visiva non solo l’epitelio superficiale ma anche i nervi corneali (riduzione densità e nr di fibre) sono coinvolti MICROSCOPIA CONFOCALE Assottigliamento corneale per sfregamento + MMP + apoptosi c. stromali Idrope corneale 3% ULCERE CORNEALI A SCUDO Leonardi A et al.. Allergy. 2012 Nebbioso M et al. Ophthalmology 2013 Totan Y et al. Ophthalmology. 2001

CAMBIAMENTI CLIMATICI PREDISPOSIZIONE GENETICA Etiopatogenesi Coinvolti meccanismi IgE mediati (Ipers. Tipo I) e non IgE mediati (Ipers. Tipo VI) CAMBIAMENTI CLIMATICI FATTORI AMBIENTALI PREDISPOSIZIONE GENETICA Esposizione ai raggi solari 50% sensibiliz. allergeni HLA classe II e alleli HLA-DQB1*05 FATTORI ORMONALI prevalenza M risoluzione dopo pubertà Rec. estrogeni su eos. e ep.congiuntiva Leonardi A et al. Allergy. 2012

Etiopatogenesi Risposta Th2 locale (↑ IL1,4,6,13); a livelo lacrimale risposta Th1 (↑ IFN e TNF-α) ma IL5 ed ECP correlate a gravità Citochine, TGFb, FGF e istamina promuovono la proliferazione dei fibroblasti con formazione papille. No manifestazioni sistemiche ma elevati livelli sierici di IL 1, TNFa, ECP e predominanza di cellule T secernenti IL4. ↑ HMGB1 (proteina intranucleare che agisce come citochina e stimola MMP) come nei pazienti affetti da rinite ed asma. ↑ IL17 che induce IL1, TNFa su epitelio, cheratinociti, fibroblasti e macrofagi 46% storia familiare di malattia autoimmune Zicari AM, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014

Terapia Protezione solare necessaria Lavaggi oculari frequenti con SF fredda Scarsa efficacia di antistaminici e stabilizzatori dei mastociti Beneficio con CTS topici (15 gg  rischio glaucoma; prolungato di CTS  cataratta , infezioni oculari) CICLOSPORINA TOPICA 1-2% in lacrime artificiali (livelli sierici indosabili) 10% casi VKC resistente ITS OMALIZUMAB Solo 3 case report in letteratura: 35 aa con asma, dermatite 15 aa in tp anche con tacrolimus 12aa Vichyanond P et al. Pediatr Allergy Immunol. 2014 de Klerk TA et al. J AAPOS. 2013

Alessandro… Risoluzione ulcera in cicatrice corneale Dopo due mesi di Tp topica con Vancomicina inizia Ciclosporina 1% in lacrime artificiali… 45 giorni Risoluzione ulcera in cicatrice corneale Scarso controllo dei sintomi oculari e dei respiratori con LABA, per cui inizia Omalizumab sc 600 mg ogni 15 gg 3 mesi

Conclusioni La “Vernal” è una poco conosciuta, ma grave forma di cheratocongiuntivite con riacutizzazioni nel periodo primaverile che colpisce essenzialmente i bambini Pesante limitazione della qualità di vita e potenziali esiti irreversibili alla cornea (diagnosi in media 4-5 aa dall’esordio) Ulteriori studi sono necessari per chiarire etiologia e immunopatogenesi Resistenza ad antistaminici, evitare corticosteroidi per lungo tempo ma utilizzare Ciclosporina 1% in lacrime artificiali Valutare possibilità di somministrare Omalizumab nelle forme resistenti e quando si associano commorbidità