Dipartimento di Pediatria Casi Clinici Un caso particolare di piastrinopenia Tutor Prof. Giuseppe Loffredo AIF Dott. Pasquale Boemio

raffaele A ricovero per… Due anni e 4 mesi Macroematuria Porpora e Petecchie Anamnesi familiare: non contributoria Anamnesi patologica remota: nato a termine (38°) (T.C.) da gravidanza caratterizzata da minacce d’aborto P.N. 2,000 Kg (SGA) Fenomeni perinatali normoevoluti Anamnesi patologica remota: una settimana prima del ricovero diarrea trattata con bactrim, negli ultimi giorni alvo dispeptico

A RICOVERO Esami Praticati Esame Obiettivo Condizioni generali mediocri paramentri vitali nella norma, sensorio integro, modico pallore cutaneo, apiressia Ecchimosi agli arti superiori e inferiori, petecchie sugli arti e all’addome. O.I. nei limiti. Emocromo + reticolociti Indici di funzionalità epatica e renale, LDH. Gruppo sanguigno Coagulazione C3 e C4 Esame urine e urinocoltura Eco addome completo Pertanto pratica Petecchie Ecchimosi

risultati … Emocromo Esame urine Normale Funzione renale ed epatica Eco Addome Coagulazione C3-C4 PLT 1000/mm3 Hb: 8,7 g/dl Leucociti: 7860/mm3 (Formula normale) Tappeto di emazie (urinocoltura negativa) Normale Vescica distesa con visibilità a sede basale di formazione ecogena di 30 x 18 mm di diametro da riferire a coaugulo, milza accessoria

piastrinopenia Diminuzione del numero di piastrine circolanti (<150.000/mm3) in neonati,bambini e adulti Diminuita produzione Aumentata distruzione Immune Non immune Sequestro

trombocitopenia+anemia sindromi microangiopatiche Striscio Periferico + Coombs Con schistociti Coombs neg. Senza schistociti Coombs positivo Coombs negativo sindromi microangiopatiche patologie Immuni CID SUE TTP Kasabach-Merrit Ipo-aplasia midollare/Leucemia Anemia da perdita in PTI S. di Evans LES ALPS

Coombs diretto e indiretto pertanto… Coombs diretto e indiretto Eritrociti: Lieve anisocitosi assenza di schistociti Leucociti: Rarissimi linfociti attivati, non viste cellule atipiche Piastrine: ridotte striscio periferico negativo aptoglobina Nella norma

sindromi microangiopatiche Schistociti e Coombs neg. elementi a favore elementi a sfavore Schistociti e Coombs neg. Coombs negativo Porpora e petecchie Anemia Assenza di schistociti Coagulazione normale Assenti segni di emolisi CID Coombs negativo Porpora e petecchie Anemia Assenza di angiomi Assenza di schistociti Coagulazione normale Assenti segni di emolisi kasabach merrit

sindromi microangiopatiche Schistociti e Coombs neg. elementi a favore elementi a sfavore Schistociti e Coombs neg. Assenza di schistociti Coagulazione normale Assenti segni di emolisi (LDH, Bilirubina Reticolociti, Aptoglobina) Esame neurologico nella norma Indici funz. Epato-renale normale Apiressia Pressione normale B.I. nella norma Shiga Tossine (Negative) SUE Coombs negativo Porpora e petecchie Anemia Macroematuria Diarrea 1 sett. Prima PTT

Senza Schistociti e Coombs pos. patologie immuni elementi a favore elementi a sfavore Senza Schistociti e Coombs pos. Assenti segni di Emolisi: (Reticolociti LDH,Bilirubina, Aptoglobina) Coombs neg. Anemia Piastrinopenia Assenza di schistociti S. di Evans Assenza di criteri diagnostici Anticorpi negativi C3 normale Coombs neg. Anemia Piastrinopenia Assenza di schistociti Macroematuria les Assenza di Linfoadenopatia Epatosplenomegalia Neutropenia Doppi negativi Anemia Piastrinopenia Assenza di schistociti alps

Senza Schistociti e Coombs neg. Ipo/Aplasia midollare diminuita produzione elementi a favore elementi a sfavore Senza Schistociti e Coombs neg. Aspirato Midollare Serie eritroide presente Serie mieloide presente con prevalenza di elementi in fase maturativa iniziale ed intermedia Eosinofili presenti Serie linfoide nei limiti Serie megacariocitica iperplastica di elementi in fase maturaiva iniziale ed intermedia Non viste cellule atipiche Ipo/Aplasia midollare Anemia Piastrinopenia Assenza di schistociti Leucemia PTI (Con anemia da perdita)

pti primaria secondaria Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome di Evans Immunodeficienza comune variabile LES Farmaci Infezioni da (CMV, H.Pylori, HCV, HIV, Varicella) Disordini linfoproliferativi Post-TMO Post-vaccini Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

pti primaria Patogenesi: La più comune causa di trombocitopenia ad esordio acuto L’incidenza è 1/20.000 anno Le manifestazioni più frequenti sono la porpora e le petecchie 80% acuta (<3 mesi); 20% persistente/cronica (tra 3 e 12 mesi/> 12 mesi) Patogenesi: Piastrinopenia da consumo Sviluppo di autoanticorpi contro le glicoproteine di membrana delle PLT Risultato di un alterato meccanismo di tolleranza immunologica o di una cross-reazione verso Ag virali Riduzione emivita PLT Israels SJ, Kahr WH Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jun;56(6):975-83.

pti PROGNOSI Spesso le PLT sono <20.000/mm3 Dimensioni normali o aumentate (aumentato turnover) Megacariociti immaturi (aumentato turnover) Familiarità per patologie autoimmuni Hb diminuita (da perdita) Megacariociti immaturi Piastrine Grandi PROGNOSI L’emorraggia grave è rara, (intracranica <1% dei casi) Nel bambino più spesso acuta. Esordio insidioso, più spesso cronica (adolescente 50% dei casi) Se le PLT sono <10.000/mm3 spesso c’è sanguinamento delle mucose

Classificazione in base a sintomi e segni assenza di sintomi lieve: ecchimosi e petecchie, piccole interferenze con la vita quotidiana moderata: lesioni mucose e cutanee, epistassi più severa e menorragia severa: Menorragia ,epistassi, melena, che richiedono ospedalizzazione e interferiscono gravemente con la vita quotidiana George JN: Management of immune thrombocytopenia--something old, something new. N Eng J Med. 2010 Nov 11;363(20):1959-61

quando l’aspirato midollare? Orientano verso un’altra diagnosi: Dubbi sulla diagnosi Formula leucocitaria alterata Anemia inspiegata Dati obiettivi di sospetto Prima di iniziare la terapia steroidea In pazienti con S. di Down (per escludere mielodisplasia/leucemia) Orientano verso un’altra diagnosi: Febbre, dolore osseo, linfoadenopatia, epatosplenomegalia Storia familiare di piastrinopenia Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

Terapia Watchful-waiting Sintomatologia emorragica assente e/o lieve e PLT>20.000/mm3 IVIG 0,8-1 g/Kg e.v. o Prednisone 1-4 mg/Kg/die Sintomatologia emorragica (media) e/o PLT < 20.000/mm3 Dopo 48-72 h se PLT<20.000/mm3 IVIG 0,8-1 g/Kg e/o Prednisone 1-4 mg/Kg/die Non indicata Tranne se emorragia pericolosa per la vita Trasfusione piastrinica Modalità multiple Trasfusione piastrinica IVIG 1 g/Kg Metilprednisone 30 mg/Kg/die per 3 gg (max 1 gr/die) Fattore VIIa ricombinante Emorragia pericolosa per la vita Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

Terapia… Ig:0,8g/Kg Prednisone: 1mg/Kg 25/9 inzia lo scalo del Prednsisone ogni 3 giorni; Sospeso il 30/10 PLT:397.000/mm3

PTI cronica Circa nel 20% dei pazienti > 12 mesi Fondamentale indagare per LES, HIV, H.Pylori Splenectomia nei pazienti che non rispondono al trattamento Rituximab o Desametasone ad alte dosi alternativi alla splenectomia La terapia eradicante è indiacata nei pazienti con infezione accertata da H.Pylori Splenectomia remissione completa nel 64-85% Rituximab remissione nel 30-50% dei bambini Ghanima W. et al…How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment. Blood. 2012 Aug 2;120(5):960-9.

RACCOMANDAZIONI Evitare assunzione di aspirina e FANS Evitare attività pericolose per traumi Igiene orale per prevenire la gengivorragia Contraccettivi per prevenire la menorragia Preparazione adeguata per procedure invasive o interventi chirurgici

Take Home messages La PTI si presenta quasi sempre con una piastrinopenia isolata Eseguire sempre uno striscio periferico in caso di piastrinopenia, se presente anemia eseguire anche un Coombs La diagnosi è di esclusione Eseguire sempre un’aspirato midollare prima di inizare terapia steroidea La trasfusione di PLT in genere non è indicata, tranne emorragie pericolose per la vita