La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI DEL MERCOLEDI DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Napoli 25 GENNAIO 2012 La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Dr. Eugenia Bruzzese Prof. Alfredo Guarino

Riduzione della consistenza delle feci con o senza vomito e febbre. DEFINIZIONE Riduzione della consistenza delle feci (molli o acquose) e/o aumento della frequenza delle evacuazioni (>3/24 h) con o senza vomito e febbre. ACUTA PROTRATTA CRONICA 7 gg 14 gg

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ALTRE FORME DI DIARREA ACUTA APPENDICITE ACUTA Feci liquide, dolore addominale QID, febbre, GB ↑ INTUSSUSCEZIONE Distensione addominale, diarrea muco ematica (Gelatina di ribes) INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Disuria, Pollachiuria, Bruciore minzionale DIARREA DA ANTIBIOTICI Assunzione di antibiotici, feci liquide FOOD POISONING Assunzione di alimenti contaminati ESORDIO DI DIARREA CRONICA APLV Anemia, perdita di sangue CELIACHIA Scarsa crescita, anemia … MICI (RCU, CROHN) Malattia perianale, perdita di peso, interessamento sistemico FC Infezioni respiratorie, scarsa crescita, steatorrea HIRSHSPRUNG Distensione addominale, letargia, scarsa crescita

QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 The child is severely dehydrated ESPGHAN ESPID Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns

QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 The child is severely dehydrated ESPGHAN ESPID Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns

QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 The child is severely dehydrated ESPGHAN ESPID Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns

QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 The child is severely dehydrated ESPGHAN ESPID Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns

CHI E’ A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ? Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi) Lattanti nati LBW Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore Rifiuto reidratazione orale Interruzione dell’allattamento al seno in corso di sintomi Bambini con segni di malnutrizione NICE Guidelines 2009

< 3% 3 - 9% > 9 % DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA < 3% 3 - 9% > 9 % The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D)

CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN Bailey 2010 MODESTA SEVERA ASSENTE 1 2 3 4 5 6 7 8

CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE

CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE < Se urina non è disidratato !!

SRO DISIDRATAZIONE LIEVE Atherly - John 2002 Spandofer 2005 Craven 2009 CCHMC Guidelines 2011

(rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle 24 ore DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SNG SRO 50 ml/Kg in 4-6 ore (rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle 24 ore STANDARD Non-inferiority RCT Powell - Pediatrics 2011 100 ml/Kg in 4 ore RAPID

o Rimpiazzo del deficit in 6 ore DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SNG SRO 50 ml/Kg in 4-6 ore o Rimpiazzo del deficit in 6 ore

SRO SNG EV Minor tempo per iniziare la terapia vs IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA Minor tempo per iniziare la terapia Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB) Migliore correzione dei bicarbonati Meno episodi di diarrea e vomito Maggiore acquisizione di peso alla dimissione CCHMC Guidelines 2011 Guarino ESPGHAN Guidelines 2008 Spandofer Pediatrics 2005 Harris et al. Australian Guidelines 2005 Nager Pediatrics 2002 CHOICE Study Pediatrics 2001 Mackenzie BMJ 1991 Sharifi et al. Arch Dis Child 1985

Ripetere dopo 15 min se non miglioramento DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK SRO SNG EV 50 ml/Kg in 4-6 ore + Mantenimento 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

Ripetere dopo 15 min se non miglioramento DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK ORS SNG EV 100 ml/Kg ORS in 4-6 ore e rivalutazione 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO Ripetere dopo 15 min se non miglioramento DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK ORS EV PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI REIDRATAZIONE EV MANTENIMENTO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI WEIGHT (Kg) VOLUME PER DAY 0 -10 Kg 100 ml /Kg 10 – 20 Kg 1000 ml + 50 ml/Kg for each Kg >10 > 20 Kg 1500 ml + 20 ml/Kg for each Kg >20

RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE 50 ml/Kg nei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO 100 ml/Kg nei pazienti con disidratazione severa in terapia EV

RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI 10 ml/Kg per ogni evacuazione o vomito

RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI REIDRATAZIONE EV MANTENIMENTO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito 1250 ml 750 ml 50 ml Metà nelle Prime 6-8 ore 2050 ml/24 ore

Soluzione salina NaCl 0.9 % 4/5 Soluzione Gulcosata 5% REIDRATAZIONE EV The grade of the body of evidence is high for not using less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV fluid therapy for children with normal kidney function Kannan – Ped Nephrol 2010 Hanna – Ped Nephrol 2010 Yung – J Pediatr Child Health 2009 CCHMC 2011 155 mEq / L NaCl 77 mEq / L NaCl 32 mEq / L NaCl Soluzione salina NaCl 0.9 % + Soluzione Glucosata 5% Soluzione salina NaCl 0.45 % 4/5 Soluzione Gulcosata 5% + 1/5 Soluzione salina 0,9% + eventuali correzioni

FREQUENZA DELL’IPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA Harris 2001, Harris 2005

DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CARATTERISTICHE CLINICHE Più comune <6 mesi Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso Tachipnea Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!) Segni e sintomi neurologici: Sonnolenza o irritabilità Ipertono ed iperreflessia Convulsioni  Coma

DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA OS EV Soluzione ipotonica reidratante orale Soluzione NaCl 0.9% +/- Glucosata 5% (0.45%) Harris 2005 - Australian Guidelines NICE 2009 - British Guidelines Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore) Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore) Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora

RISCHIO DI CONVULSIONI IN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA who developed a seizure % of children p=0.05 OS EV n=32 n=34 Sharifi et al. Arch Dis Child 1984

POTASSIO Potassio sierico sovrastimato dall’acidosi ipercloremica (se non vomito) Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato 20 mEq KCl per Litro di soluzione > 5 mmol/L NO 4-5 mmol/L 20 mEq / L < 4 mmol/L 40 mEq / L CCHMC GL 2011 NICE GL 2009 Freedmann et al. BMJ 2011 Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008, Snaith 2008, Holliday 1957

Peggioramento condizioni generali QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL “LAVAGGETTO” ? Shock Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino Pazienti con “RED FLAGS” che non mostrano miglioramento con SRO Letargia Irritabilità Tachicardia Tachipnea Mancanza di lacrime Peggioramento condizioni generali NICE Guidelines 2009

INTERVENTI MEDICI PRESCRITTI IN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE Tieder et al. Pediatrics 2009 188.000 pz 230 pz Percentuale di Pazienti (%)

ESAMI LAB. DISIDRATAZIONE INFEZIONE BATTERICA EMOCROMO PCR BIOCHIMICA Nessun ruolo GB alti non sono perdittivi di infezione batterica Nessuno ruolo ↑PCR elevata predittiva di infezione batterica (95mg/L SEN 87% SPE 92%) Urea > 6-7 mmol/L probabile indice di disidratazione HCO3 > 15 mEq/L = Bassa probabilità di disidratazione* (valori <15 poco indicativi) EMOCROMO PCR BIOCHIMICA EAB/ELETTROLITI

QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ? Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati Disidratazione severa con grave compromissione del circolo Quando si richiede reidratazione EV Rischio di ipernatriemia Pazienti con comorbidità grave Anuria >12 ore

QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ? Bambini di età inferiore ai 3 mesi Pazienti in stato di shock tossico o sepsi Diarrea acuta con feci ematiche Pazienti con storia recente di viaggi all’estero In pazienti immunocompromessi In caso di epidemia di particolari patogeni Diarrea protratta … ESPGHAN Guideline - JPGN 2008 NICE GUIDELINES 2009 Cincinnati Children’s Hospital Guideline - 2011

QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?

Nessuna differenza per i seguenti outcomes: RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011 Nessuna differenza per i seguenti outcomes: Necessità di reidratazione EV Presenza di Vomito Diarrea persistente Durata del ricovero Output fecale Aumento del peso in 24 ore Aumento del peso a fine episodio Iponatriemia Durata della diarrea (probabile vantaggio per l’early refeeding)

LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI REVISIONE SISTEMATICA In caso si vogliano somministrare farmaci … Quali farmaci hanno mostrato un’ efficacia in ambiente ospedaliero? LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI METANALISI STUDI CASO CONTROLLO REVISIONE SISTEMATICA METANALISI* (?) ANTIEMETICI PROBIOTICI IG RACECADOTRIL * Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata

Non raccomandano l’uso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Author Country Year AAP USA 1996 Armon et al UK 2001 Sandhu et al ESPGHAN Guarino et al Italy CCHMC Harris et al. Australia 2005 Guarino et al. 2008 NICE 2009 2011 GUIDELINES Non raccomandano l’uso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta

USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Al-Ansari et al. JPGN 2011 METOCLOPRAMIDE ONDANSETRON PLASIL ZOFRAN Risposta al trattamento (%) 72 81 Pz con > 3 episodi dopo terapia (%) 10 4 Durata dell’ospedalizzazione Invariata Effetto sulla diarrea Invariati Effetti collaterali gravi (distonia, crisi oculogire, acatisia) Fino 25% - GUIDELINES (NICE 2009, CCHMC 2011) Not recommended To be considered in selected cases

USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Fedorowicz et al .Cochrane Data Rev 2011 ONDANSETRON OUTCOME EFFECT OSPEDALIZZAZIONI IN PZ IN PS RR 0.40 NECESSITA’ DI REIDRATAZIONE IV IN PS (NNT 5) RR 0.41 NECESSITA’ DI REIDRATZIONE IV IN 72 ORE (NNT 6) RR 0.52 INTERRUZIONE DEL VOMITO RR 1.33 Colletti J Emerg Med 2010 EFFETTI COLLATERALI Aumento della diarrea nelle prime 24 ore. DOSAGGI EV 0,15 – 0,3 mg/Kg OS 6 mesi- anno 1,6 mg 1 – 3 anni 3,2 mg 4 – 12 anni 4 mg

DURATA DELL’ OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA S. BOULARDII LGG PLACEBO S. Boulardii WMD (Days) PLACEBO DIARREA ACUTA DIARREA DA ROTAVIRUS WMD (Days) WMD (Days) p < 0.001 p < 0.001 Kugurol Z, Acta Paediatr 2005 Szayewska Aliment Pharmacol Ther 2007

Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con gastroenterite acuta da Rotavirus 300 mg/Kg per os * *= p<0.05 * Numero medio evacuazioni/die * * Giorni Guarino, Pediatrics 1994

PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI Racecadotril Antisecretivo Inibitore delle enkefalinasi Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI Dig Liv Dis 2011

DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011 It is recommended that for children receiving care in a hospital setting, prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the following levels of recovery are reached: Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or clinical status; IV or NG fluids not required; Oral intake equals or exceeds losses; Adequate family teaching has occurred; and Medical follow up is available via telephone or office visit

COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ? I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi) La reidratazione endovenosa non è l’unica scelta per pazienti con disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!) In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e successivamente 0,45% Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici) Dimettere precocemente !!!

EMOSIDEROSI POLMONARE FEOCROMOCITOMA INTESTINO CORTO LINFOADENOPATIE QUALITY IMPROVEMENT EMOSIDEROSI POLMONARE DIARREA ACUTA DEFICIT G6P DM e GRAVIDANZA

Racecadotril Riduzione del volume fecale Riduzione della quantità di SRO da assumere Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h DURATA DELLA DIARREA Salazar-Lindo NEJM 2000

INDICAZIONI PER VISITA MEDICA TRIAGE TELEFONICO INDICAZIONI PER VISITA MEDICA Età Patologie sottostanti Tolleranza dell’SRO Output fecale Vomito Output urinario Stato neurologico < 2 mesi es. diabete, IRC Mancata assunzione Elevato (>5-8 evacuazioni /die) Persistente (no SRO) Oligo/anuria? Letargia