La prima e più importante raccomandazione: procreazione responsabile. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Procreazione responsabile Corso sul Counseling Preconcezionale Procreazione responsabile Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Pacchetto formativo completo Raccomandazione Ogni donna (coppia) in età fertile deve essere responsabilizzata nei confronti dell’atto riproduttivo. Valutare routinariamente l’intenzione della donna (coppia) di avere un figlio (o un altro figlio). Fornire informazioni su come non incorrere in gravidanze indesiderate e incoraggiarne la programmazione. Spiegare la stretta relazione tra salute della donna, salute in gravidanza, salute del futuro bambino. Mettere in atto gli interventi preventivi utili alla promozione della salute in generale. Consegnare a tutte le donne in età fertile materiale informativo sulla promozione della salute riproduttiva (es.: opuscolo pieghevole disponibile sul sito www.pensiamociprima.net). Commento La frequenza di gravidanze non volute o non programmate è elevata. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health. 2006 Jun;38(2):90-6. Studio svolto negli Stati Uniti. Indica che il 49% delle gravidanze non è programmato. Le gravidanza non programmate sono esitate in: 14% aborto spontaneo, 42% in aborto indotto, 44% in un neonato. Le gravidanze non programmate sono frequenti in tutti i sottogruppi di donne e il 48% si verifica in donne che stanno effettuando un qualche metodo contraccettivo. Hatcher RA. Contraceptives must fit in reproductive life plan. Contracept Technol Update. 1980 Dec;1(9):131-2. Young people can develop a plan on the basis of their answers to a series of questions. They should ask themselves 1) do they want children and if so how many and when do they want them; 2) how would they feel if they could not have any children or if they were faced with an unwanted pregnancy; 3) how do they feel about abortion; 4) how much education do they want; 5) do they want to combine child rearing with a career and if so how do they plan to coordinate these activities; 6) what do they most want to accomplish in life; 7) how compatible are their educational, career, and other goals with their child rearing goals; and 8) how compatible are their reproductive plans with their religious and moral beliefs. If young people gave as much consideration toward developing reproductive life plans as they give toward developing financial life plans, family life would be less stressful than it currently is. Moos MK, Bartholomew NE, Lohr KN. Counseling in the clinical setting to prevent unintended pregnancy: an evidence-based research agenda. Contraception. 2003 Feb;67(2):115-32. Review. Ottima revisione sull’argomento Moos MK, Bangdiwala SI, Meibohm AR, Cefalo RC. The impact of a preconceptional health promotion program on intendedness of pregnancy. Am J Perinatol. 1996 Feb;13(2):103-8. Uno studio (l’unico) che suggerisce la possibile efficacia di un intervento mirato, in donne di basso livello socio-economico. Le donne che avevano eseguito un incontro di pianificazione familiare e discusso i temi tipici del counseling preconcezionale avevano programmato la gravidanza in un maggior numero di casi Studi che mostrano un esito migliore nelle gravidanze pianificate Mossey PA, Davies JA, Little J. Prevention of orofacial clefts: does pregnancy planning have a role ? Cleft Palate Craniofac J. 2007 May;44(3):244-50. RESULTS : There was an inverse association between planning for pregnancy and orofacial cleft in the offspring (odds ratio [OR] = 0.51, 95% confidence interval [CI] = 0.33-0.79). CONCLUSIONS: Planned pregnancies were associated with a lower risk of orofacial clefts. Isolation of the elements of pregnancy planning implicated in these results is difficult Mohllajee AP, Curtis KM, Morrow B, Marchbanks PA. Pregnancy intention and its relationship to birth and maternal outcomes. Obstet Gynecol. 2007 Mar;109(3):678-86. RESULTS Women with unwanted pregnancies had an increased likelihood of preterm delivery (adjusted odds ratio [OR] 1.16, 95% confidence interval [CI] 1.01-1.33) and premature rupture of membranes (adjusted OR 1.37, 95% CI 1.01-1.85) compared with women with intended pregnancies. Women who were ambivalent toward their pregnancies had increased odds of delivering a low birth weight infant (adjusted OR 1.15, 95% CI 1.02-1.29); in contrast, women with mistimed pregnancies had a lower likelihood (adjusted OR 0.92, 95% CI 0.86-0.97). CONCLUSION: Pregnancy intention, specifically unwanted and ambivalent, may be an indicator of increased risk for some poor birth and maternal outcomes and should be considered in interventions aimed at improving the health of the mother and child. Kost K, Landry DJ, Darroch JE. The effects of pregnancy planning status on birth outcomes and infant care. Fam Plann Perspect. 1998 Sep-Oct;30(5):223-30. RESULTS Unwanted pregnancy has no independent effect on the likelihood of well-baby care, but it reduces the odds of breastfeeding (0.6). CONCLUSIONS: Knowing the planning status of a pregnancy can help identify women who may need support to engage in prenatal behaviors that are associated with healthy outcomes and appropriate infant care. Baydar N. Consequences for children of their birth planning status. Fam Plann Perspect. 1995 Nov-Dec;27(6):228-34, 245. Of 1,327 children younger than two in 1986 whose mothers were participants in the National Longitudinal Survey of Youth, 61% were wanted, 34% were mistimed and 5% were unwanted. Planning status is associated with the level of developmental resources the child receives at home: At ages one and older, mistimed and unwanted children score significantly lower on a scale measuring opportunity for skill development and on a scale measuring nonauthoritarian parenting style than their wanted peers; by preschool age, they also have significantly less-positive relationships with their mothers. Measures of the direct effects of planning status on development also indicate that mistimed and unwanted children are at a disadvantage: Those younger than two have higher mean scores for fearfulness than wanted infants and lower scores for positive affect; unintended preschoolers score lower on a measure of receptive vocabulary. Brown SS, Eisenberg L The best intentions. Academy Press 1995 (citatato da AJOG) Le gravidanze non programmate sono associate a maggiore frequenza di IVG, prima visita ostetrica tardiva, basso peso neonatale, abusi e negligenze ai bambini, problemi comportamentali nei bambini. E’ ovviamente difficile distinguere l’influenza dello stato socio-culturale, tuttavia la gravidanza non programmata sembra agire come fattore addittivo. International Centre on Birth Defects www.icbd.org International Centre on Birth Defects www.icbd.org 2 2

Procreazione responsabile Corso sul Counseling Preconcezionale Procreazione responsabile Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Pacchetto formativo completo Perché Previene gravidanze indesiderate. Consente di sensibilizzare la donna (coppia) alla promozione della propria salute anche in funzione di un buon esito della gravidanza, anche se non prevista a breve – media scadenza. Il rischio di alcuni esiti avversi della riproduzione (es.: prematurità) potrebbe essere ridotto con la sola pianificazione della gravidanza, che di solito comporta di per sé una maggiore attenzione alla salute psico- fisica della donna e al mantenimento o acquisizione di stili di vita adeguati. Riferimenti bibliografici (vedi anche prossime diapositive) Hatcher RA. Contraceptives must fit in reproductive life plan. Contracept Technol Update. 1980 Dec;1(9):131-2. Young people can develop a plan on the basis of their answers to a series of questions. They should ask themselves 1) do they want children and if so how many and when do they want them; 2) how would they feel if they could not have any children or if they were faced with an unwanted pregnancy; 3) how do they feel about abortion; 4) how much education do they want; 5) do they want to combine child rearing with a career and if so how do they plan to coordinate these activities; 6) what do they most want to accomplish in life; 7) how compatible are their educational, career, and other goals with their child rearing goals; and 8) how compatible are their reproductive plans with their religious and moral beliefs. If young people gave as much consideration toward developing reproductive life plans as they give toward developing financial life plans, family life would be less stressful than it currently is. Moos MK, Bartholomew NE, Lohr KN. Counseling in the clinical setting to prevent unintended pregnancy: an evidence- based research agenda. Contraception. 2003 Feb;67(2):115-32. Review. Ottima revisione sull’argomento Moos MK, Bangdiwala SI, Meibohm AR, Cefalo RC. The impact of a preconceptional health promotion program on intendedness of pregnancy. Am J Perinatol. 1996 Feb;13(2):103-8. Uno studio (l’unico) che suggerisce la possibile efficacia di un intervento mirato, in donne di basso livello socio-economico. Le donne che avevano eseguito un incontro di pianificazione familiare e discusso i temi tipici del counseling preconcezionale avevano programmato la gravidanza in un maggior numero di casi International Centre on Birth Defects www.icbd.org International Centre on Birth Defects www.icbd.org 3 3

Terminologia Gravidanza programmata (GP) Gravidanza che si verifica in donne che desideravano averla, proprio nel periodo (0-24 mesi) immaginato: non usano metodi contraccettivi, hanno rapporti nei periodi di maggiore fertilità. Gravidanza non programmata (GNP) Gravidanza non desiderata Gravidanza che si verifica in donne che non volevano affatto un figlio o un altro figlio. Gravidanza intempestiva Gravidanza che si verifica in donne che non volevano avere un figlio in quel periodo di tempo, ma in altro momento.

Gravidanze non programmate: frequenza e fattori di rischio Studio effettuato negli Stati Uniti National Survey of Family Growth (Finer e Henshaw, 2006) Campione 7.643 donne rappresentativo di tutte le gravidanze avvenute nel 2001 Nel 2001 Percentuale di gravidanze non programmate = 49%, circa la metà tra donne che usavano metodi anticoncezionali. Fattori di rischio 18-24 anni stato civile nubili basso reddito bassa scolarità appartenenti a minoranze etniche Riferimento bibliografico Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health. 2006 Jun;38(2):90-6. Studio svolto negli Stati Uniti. Indica che il 49% delle gravidanze non era stata programmata. I fattori associati ad una gravidanza non programmata, come intuibile, sono l’età giovane, sotto i 24 anni; lo stato di single o di convivenza, il basso reddito e il basso livello di scolarità, e l’appartenenza a minoranze etniche. Questi fattori di rischio molto probabilmente sono presenti anche in altre popolazioni e nella popolazione italiana. Ciò serve a ricordare che qualsiasi progetto di prevenzione delle gravidanze non programmate deve prioritariamente essere mirato alle fasce di popolazione con questi fattori di rischio.

Gravidanze non programmate: esiti Studio effettuato negli Stati Uniti National Survey of Family Growth (Finer e Henshaw, 2006) Campione 7.643 donne rappresentativo di tutte le gravidanze avvenute nel 2001 Aborti spontanei Aborti indotti Nati 14% 42 % 44 % Gravidanze NON programmate Riferimento bibliografico Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health. 2006 Jun;38(2):90-6. Lo studio citato prima, fornisce anche dati sull’esito della gravidanza. Si può notare che la percentuale di aborti indotti nelle gravidanze non programmate è ben 10 volte più elevata che in quelle programmate. Ove l’interruzione è avvenuta molto probabilmente per motivi di carattere sanitario o psico-sociali molto gravi. 16% 4 % 80 % Gravidanze programmate

Gravidanza non programmata e schisi orali Uno studio effettuato in Scozia sulle schisi orali Fattore di rischio Tipo di schisi orale Programmazione della gravidanza Fumo Labio+/-palatoschisi Palatoschisi Programmata No 1.0 (Rif.) Non programmata 2.8 (1.5-5.3) 2.2 (1.0-4.7) SI 2.3 (1.1-4.7) 2.7 (1.3-5.9) 3.1 (1.5-6.7) 2.8 (1.1-6.8) Riferimento bibliografico Mossey PA, Davies JA, Little J. Prevention of orofacial clefts: does pregnancy planning have a role ? Cleft Palate Craniofac J. 2007 May;44(3):244-50. Questo studio svolto in Scozia è molto interessante perché per la prima volta tra i fattori di rischio di una malformazione ha incluso anche la programmazione o meno della gravidanza. Il risultato va ovviamente valutato come una ipotesi ragionevole e non una evidenza definitiva. E’ interessante sottolineare tuttavia che i due fattori di rischio tra i vari studiati erano indipendentemente associati ad un rischio più elevato di LPS o PS erano il fumo (già noto) e la gravidanza non programmata I valori di OR (odds ratio) sono stati calcolati con analisi logistica multipla usando come fattori confondenti sesso, livello di educazione materna, supplementazione con acido folico, esposizione ad alcol o droghe. Gravidanza non programmata e fumo sono risultati fattori di rischio indipendenti, senza interazione.

Gravidanza non programmata ed esiti avversi Una meta-analisi del 2009 sull’associazione tra gravidanza non programmata e basso peso neonatale o prematurità Basso peso neonatale Prematurità Gravidanza intempestiva Gravidanza non desiderata 1.3 (1.1-1.5) 1.5 (1.3-1.9) 1.4 (0.9-1.9) 1.5 (1.4-1.6) Riferimento bibliografico Shah PS, Balkhair T, Ohlsson A, Beyene J, Scott F, Frick C. Intention to Become Pregnant and Low Birth Weight and Preterm Birth: A Systematic Review. Matern Child Health J. 2009 Dec 10. [Epub ahead of print] Questa meta-analisi ha preso in considerazione l’associazione della programmazione della gravidanza con il basso peso neonatale (che comprende la prematurità e la restrizione della crescita fetale) e con la prematurità. Anche in questo caso la probabilità di avere un bambino di basso peso o prematuro è circa il 30-50% più elevata nelle gravidanze non programmate, appena appena più elevata per il basso peso neonatale complessivamente in quelle non desiderate affatto che in quelle intempestivamente avvenute. Ulteriori studi che mostrano un esito migliore nelle gravidanze pianificate Mohllajee AP, Curtis KM, Morrow B, Marchbanks PA. Pregnancy intention and its relationship to birth and maternal outcomes. Obstet Gynecol. 2007 Mar;109(3):678-86. RESULTS Women with unwanted pregnancies had an increased likelihood of preterm delivery (adjusted odds ratio [OR] 1.16, 95% confidence interval [CI] 1.01-1.33) and premature rupture of membranes (adjusted OR 1.37, 95% CI 1.01-1.85) compared with women with intended pregnancies. Women who were ambivalent toward their pregnancies had increased odds of delivering a low birth weight infant (adjusted OR 1.15, 95% CI 1.02-1.29); in contrast, women with mistimed pregnancies had a lower likelihood (adjusted OR 0.92, 95% CI 0.86-0.97). CONCLUSION: Pregnancy intention, specifically unwanted and ambivalent, may be an indicator of increased risk for some poor birth and maternal outcomes and should be considered in interventions aimed at improving the health of the mother and child. Kost K, Landry DJ, Darroch JE. The effects of pregnancy planning status on birth outcomes and infant care. Fam Plann Perspect. 1998 Sep- Oct;30(5):223-30. RESULTS Unwanted pregnancy has no independent effect on the likelihood of well-baby care, but it reduces the odds of breastfeeding (0.6). CONCLUSIONS: Knowing the planning status of a pregnancy can help identify women who may need support to engage in prenatal behaviors that are associated with healthy outcomes and appropriate infant care. Baydar N. Consequences for children of their birth planning status. Fam Plann Perspect. 1995 Nov-Dec;27(6):228-34, 245. Of 1,327 children younger than two in 1986 whose mothers were participants in the National Longitudinal Survey of Youth, 61% were wanted, 34% were mistimed and 5% were unwanted. Planning status is associated with the level of developmental resources the child receives at home: At ages one and older, mistimed and unwanted children score significantly lower on a scale measuring opportunity for skill development and on a scale measuring nonauthoritarian parenting style than their wanted peers; by preschool age, they also have significantly less-positive relationships with their mothers. Measures of the direct effects of planning status on development also indicate that mistimed and unwanted children are at a disadvantage: Those younger than two have higher mean scores for fearfulness than wanted infants and lower scores for positive affect; unintended preschoolers score lower on a measure of receptive vocabulary. Brown SS, Eisenberg L The best intentions. Academy Press 1995 (citatato da AJOG) Le gravidanze non programmate sono associate a maggiore frequenza di IVG, prima visita ostetrica tardiva, basso peso neonatale, abusi e negligenze ai bambini, problemi comportamentali nei bambini. E’ ovviamente difficile distinguere l’influenza dello stato socio-culturale, tuttavia la gravidanza non programmata sembra agire come fattore addittivo.

Pro-memoria Efficacia metodi controllo fertilità Metodo % di gravidanza entro un anno Uso ideale Uso reale Spermicidi 18 29 Coito interrotto 4 27 Ogino-Knaus 5 25 Diaframma 6 16 Preservativo 2 15 Pillola 0,3 8 Spirale a T di rame 0,6 Nessun metodo 85 – 90% Trussel J Contraceptive Technology 2007, 19° Ed. NY Ardent Media