Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari 1 Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari Dott. Enrico Solerio

Casi di “attualità” (Colite Microscopica) 2 Casi di “attualità” (Colite Microscopica) “…quando mangiavo la pizza le feci gialle galleggiavano e l'ano pulsava tipo un " cuore"  o pensavo di avere una mentina balsamica dentro!!!...” “...il mio malessere dipende da qualche cibo che mi crea intolleranza e mi provoca infiammazione anche se il gastroenterologo (quello che mi scrive i farmaci a vita!!!) dice che non esistono le intolleranze se non la celiachia...”

Le Ipersensibilità agli Alimenti 3 Allergologia Gastroenterologia Le Ipersensibilità agli Alimenti Medicina Naturale

Allergologo Gestione di patologie acute Reazioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente Istamino-mediate IgE mediate

Ipersensibilità Gastrointestinale Immediata “Anafilassi Gastrointestinale”

Skin Prick Test

RAST

FOOD CHALLENGE (prova di assunzione alimentare) Agente scatenante non chiaro Meccanismo fisiopatologico dubbio (dd patologie funzionali) GOLD STANDARD Macchinoso e costoso (ricovero)

Patologie Miste IgE- & Cellulo-mediate “Gastroenteropatie Allergiche Eosinofile” Esofagite Eosinofila(EE) Gastroenterite Eosinofila (EG) Infiltrazione Eosinofila del Tubo Digerente Prick Test/endoscopia/dieta di eliminazione Latte / Uova

Proctocolite, Enterocolite, Enteropatia indotta da Proteine Alimentari (EPA) Cellulo mediate Non Ig-E Prick Test – Sintomatologia dopo 1-4 h dall’ingestione Dieta di eliminazione (72 h) Eventuale reintroduzione

Gastroenterologo Malati cronici Stipsi / Diarrea 11 Gastroenterologo Malati cronici Stipsi / Diarrea Dispepsia / Acidità di stomaco Meteorismo SINTOMI ASPECIFICI TERAPIE ASPECIFICHE Celiachia (!)

Immunofluorescenza (‘60) 12

13 Diagnosi Presenza di Anticorpi Specifici nel siero (anti-Gliadina, anti-Endomisio, anti-Transglutaminasi) Marcatori diagnostici ad elevata predittività (?)

Reazione locale da Ipersensibilità 14 Fisiopatologia Reazione locale da Ipersensibilità

Intolleranza vs Ipersensibilità Deficit enzimatico Incompleta digestione Danno mucosale diretto Effetto locale Reazione immunologica Da Anticorpi o Cellulo- mediata Danno mucosale indiretto Effetto sistemico

Intolleranza vs Ipersensibilità Deficit enzimatico Incompleta digestione Danno mucosale diretto Effetto locale Reazione immunologica Da Anticorpi o Cellulo- mediata Danno mucosale indiretto Effetto sistemico Forme Miste?

Ipersensibilità Immediata Ritardata Celiachia/EPA Allergia 17 Ipersensibilità Immediata Ritardata Celiachia/EPA Allergia Reazione acuta Eosinofilia + Ig-E mediate RAST, Prick Test + Reazione cronica Eosinofilia - Cellulo-mediata No cutireattività Anticorpi specifici (celiachia)

Medico di Medicina Naturale Pazienti “difficili”, scartati o incompresi Pazienti con forte componente psico- emozionale “Ultima spiaggia” Necessità di identificare fattori causali (tende a non utilizzare farmaci)

Verso la fine del XX secolo… 19 Verso la fine del XX secolo… Medici di tutto il mondo praticanti prevalentemente la medicina naturale segnalano reazioni avverse ad alimenti diversi dal glutine Le definiscono in modo equivoco “intolleranze”

Grano, Latte, Carne (Bovina/Suina), Solanacee, Uova… 20 Guarigioni inattese Esclusione dalla dieta di alimenti comuni come: Grano, Latte, Carne (Bovina/Suina), Solanacee, Uova…

21 Si accorgono che… Infiammazione e iper-reattività immunologica intestinali favoriscono ulteriori sensibilizzazioni allergiche e attività infiammatorie e autoimmuni extra-intestinali “Reazioni da ipersensibilità ritardata”?

Asma bronchiale 22

Emicrania 23

Dermatite atopica 24

Artrite reumatoide 25

Sclerosi multipla 26

Rettocolite Ulcerosa 27

Casi di “attualità”- RCUE 28 “Caro Enrico, intanto grazie per sabato... …domenica sono riuscita ad andare a fare la gara...oggi però è tornato il mal di stomaco... Ho chiamato il mio dottore della mutua e, al suo posto, è arrivata una dottoressa sui 25 anni che mi ha prescritto: antibiotico se entro 3 gg non sto ancora bene; Plasil prima di tutti i pasti e Imodium 3 volte al giorno. Vista l'occasione le ho chiesto se secondo lei la colite ulcerosa poteva dipendere anche da qualche genere di intolleranza alimentare; la risposta è stata "assolutamente no, le cause non si conoscono". Così giovane e così quadrata. Cosa ne pensi?...”

Esistono le “Intolleranze”? 29 Esistono le “Intolleranze”? Definizione clinica Assenza di specifici marcatori di laboratorio Assenza di esami diagnostici diretti Casi clinici aneddotici – esperienze di singoli medici

L’attualità… Scetticismo Scarsa conoscenza teorica 30 L’attualità… Scetticismo Scarsa conoscenza teorica Scarsa esperienza pratica ASSENZA DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI

Crossover impossibile?

Stimolazione Antigenica Endoscopica 32 Stimolazione Antigenica Endoscopica

Reazioni di tipo “wheal and flare” a livello intestinale Buon valore predittivo Frumento, latte, carne suina Remissione di casi di IBD Discordanza con Ig-E circolanti (RAST) o Prick-test

Infiammazione intestinale CRONICA Risposta clinica a dieta di eliminazione Latte Soya Assenti IgE Prick test negativi Eliminazione dell’alimento sospetto per almeno 4 settimane (validità diagnostica)

35 La risposta clinica all’eliminazione del glutine non è un indicatore di celiachia. Clinical response to gluten withdrawal is not an indicator of coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2008; 43(11):1311-4. Campanella J, Biagi F, Bianchi PI, Zanellati G, Marchese A, Corazza GR.

USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten- free 36 USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten- free 17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity

Non sono malati, solo “fissati”! 37 USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten-free 17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity Non sono malati, solo “fissati”!

Il glutine causa sintomi gastrointestinali in soggetti non celiaci: uno studio randomizzato-controllato in doppio cieco. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Biesiekierski JR, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14.

Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? 39 Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Di Sabatino A, Corazza GR. Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11. Studi recenti evidenziano l’esistenza di una nuova patologia, la “sensibilità al glutine non celiaca”, che si manifesta con sintomi intestinali o extraintestinali che migliorano o spariscono dopo l’esclusione del glutine in persone con normale mucosa del piccolo intestino e sierologia negativa. Patologia “eterogenea”

40 Sensibilità al glutine non celiaca meccanismi fisiopatologici eterogenei (ipotetici) Reazione da immunità innata contro il glutine Allergia al frumento IgE-mediata Malassorbimento dei carboidrati dell’amido Attività oppioido-simile del glutine Infiammazione di basso grado indotta dal glutine Effetto nocebo dei cibi contenenti glutine

Intolleranza o Ipersensibilità? 41 Sensibilità al glutine non celiaca meccanismi fisiopatologici eterogenei (ipotetici) Reazione da immunità innata contro il glutine Allergia al frumento IgE-mediata Malassorbimento dei carboidrati dell’amido Attività oppioido-simile del glutine Infiammazione di basso grado indotta dal glutine Effetto nocebo dei cibi contenenti glutine Intolleranza o Ipersensibilità?

…e gli altri alimenti?

CONCLUSIONI 1 Esistono reazioni immunologiche intestinali da ipersensibilità ritardata (impropriamente: “Intolleranze”) Queste reazioni non sono limitate al solo glutine Possono provocare attivazione aberrante del sistema immunitario Manifestazioni anche in organi distanti (bersaglio) o sistemiche

CONCLUSIONI 2 I comuni test allergologici possono essere negativi Assenti criteri diagnostici validati secondo “protocolli” Diagnosi possibile attraverso tecniche di provocazione endoscopica Sospetto diagnostico su base anamnestica Numerosi test di screening nell’ambito della medicina naturale (es. Chinesiologia) Conferma diagnostica attraverso l’eliminazione dell’alimento sospetto e l’attenta osservazione clinica

CONCLUSIONI 3 Evitare pregiudizi Ascoltare attentamente il paziente Sospettare sempre che il funzionamento del sistema immunitario possa essere alterato da reazioni di ipersensibilità ad alimenti Dieta di esclusione di almeno 4 settimane

…la “Divina Omeopatia” Desideri e Avversioni Alimentari

Per suggerimenti, commenti e approfondimenti: info@enricosolerio.com