FISIOPATOLOGIA E CLINICA DEL “MAL DI SCHIENA” NINO BASAGLIA Direttore Dipartimento di Medicina Riabilitativa “S. Giorgio” Azienda Ospedaliero-Universitaria di FERRARA

FREQUENZA della LOMBALGIA La lombalgia è la maggiore causa di dolore, disabilità e costo sociale (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

FREQUENZA della LOMBALGIA Più di un quarto della popolazione soffrirà di lombalgia nel corso di ogni anno futuro (Anderson GBJ, 1997) la maggior parte della popolazione ne avrà esperienza nel corso della vita (Leboeuf-Yde C e Lauristsen JM, 1995; Cassidy JD et al,1998; Anderson GBJ, 1999)

FREQUENZA della LOMBALGIA Oltre il 70 % della popolazione dei paesi sviluppati soffre di mal di schiena in qualche periodo della propria vita Ogni anno il 15 - 45% delle persone adulte soffrono di lombalgia e 1 persona su 20 si presenta in ospedale per un nuovo episodio (Andersson GBJ, 1997)

FREQUENZA della LOMBALGIA La lombalgia è più comune tra i 35 e i 55 anni Il mal di schiena è correlato al lavoro dato che sono le persone in età lavorativa e che lavorano che presentano più frequentemente tale sintomatologia (Andersson GBJ, 1997)

COSTI della LOMBALGIA il 75-85% delle assenze dal lavoro sono giustificate con il dolore vertebrale ricorrente (Frymoyer JW, 1988) negli USA i costi della lombalgia sono stimati in 38-50 bilioni di dollari per anno (Frymoyer JW e Durett CL, 1997)

I “ricavi” dalla lombalgia La lombalgia è la quinta più comune ragione di tutte le visite mediche e la seconda condizione più comune sintomatica (Hart LG et al, 1995) Metà delle visite sono eseguite dai medici di medicina generale e rappresentano la più frequente causa di visita da parte di ortopedici, neurochirurghi (Cypress BK, 1983) e fisiatri.

EVOLUZIONE della LOMBALGIA i soggetti con lombalgia spesso non ricorrono a cure mediche a causa della abituale brevità dell’episodio algico (il 39% secondo una indagine telefonica - Carey TS et al, 1996) il 75-90% dei pazienti con lombalgia acuta visti in ambulatorio per le cure primarie migliorano nell’arco di un mese (Coste J et al, 1994; Deyo RA e Phillips WR, 1996; Kelsey JL, 1992)

EVOLUZIONE della LOMBALGIA molto comune è il permanere di sintomi minimali o la loro ricorrenza rispetto a quanto precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996; Von Korff M e Saunders K 1996; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998) Il 25-50% dei pazienti presenta degli episodi di riacutizzazione nell’arco dell’anno seguente (Von Korff M et al, 1993; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998; Carey TS et al, 1999) il 6-10% dei pazienti lombalgici cronicizzano(Anderson GBJ, 1999; Carey TS et al, 2000; (Cherkin DC et al, 1996; Klenerman L et al, 1995; Van den Hoogen HJ et al, 1998)

Nonostante la pressocché scomparsa di lavori pesanti/usuranti la disabilità secondaria a lombalgia sta aumentando

Indennizzi ed invalidità per mal di schiena in GB Nonostante lo sviluppo delle nostre conoscenze e delle modalità di intervento terapeutico la disabilità secondaria a lombalgia sta aumentando Gran Bretagna, Dipartimento di Sicurezza Sociale (Waddel G., 1999)

L’evoluzione dell’uomo

CAUSE (Atlas SJ e Nardin RA, 2003) meccaniche: si ritiene che i sintomi originino da processi che coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine (muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periosteo, vasi sanguigni e disco intervertebrale). L’individuazione esatta delle strutture che determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente, sia con indagini strumentali (Deyo RA, 1986) non meccaniche: neoplasie, infezioni, artriti infiammatorie croniche

CAUSE INTRINSECHE Aspetti legati alla psiche (tensione psichica, stress, problemi emozionali,..) Posture mantenute a lungo, soprattutto scorrette Dischi collassati Artrosi Distorsioni con distrazioni articolari Spasmi muscolari

CAUSE NON VERTEBRALI Patologie ginecologiche (endometriosi,...) Patologie intestinali (colonpatie, pancreatiti,…) Patologie reno-ureterali (calcolosi, …) Patologie vascolari (aneurismi aorta addominale, …) Patologia vascolare Patologia prostatica (prostatiti,…) …………

CAUSE CERTE ….? Sintomi, patologia ed evidenze radiologiche sono scarsamente correlate Il dolore è “non specifico” nell’85% delle persone Circa il 4% delle persone che presentano per la prima volta dolore lombare presentano fratture da compressione del corpo vertebrale e circa l’1% ha un tumore La prevalenza di dischi vertebrali collassati è di circa l’1-3% Spondiliti anchilosante ed infezioni vertebrali sono molto poco comuni ( Deyo RA et al, 1992; Andersson GBJ, 1997)

Neoplasia primaria o metastatica 0,7 Artrite infiammatoria 0,3 PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE (Atlas SJ e Deyo RA, 2001; Deyo RA e Weinstein JN, 2001) EZIOLOGIA STIMA PREVALENZA % Frattura 4 Ernia del disco 2 – 4 Stenosi vertebrale 3 Spondilolistesi 2 Neoplasia primaria o metastatica 0,7 Artrite infiammatoria 0,3 Sindrome della cauda 0,04 Infezioni 0,01

FATTORI BIOPSICOSOCIALI associati al perdurare della lombalgia credere che la lombalgia sia pericolosa e potenzialmente gravemente disabilitante paura di comportamenti, movimenti che scatenino il dolore ridotti livelli di attività con significativa limitazione delle ADL sintomi correlati a depressione o ansia aspettativa nell’utilità di trattamenti “passivi” rispetto alla partecipazione attiva (Kendall NAS et al, 1997)

Fattori di rischio di sviluppo della lombalgia Fattori lavorativi fisici: Lavoro manuale pesante Sollevamento pesi e torsione del tronco Stress da postura protratta e coatta (posizione seduta, guida veicoli,..) Vibrazioni coinvolgenti l’intero corpo Fattori lavorativi psicosociali: Lavoro monotono Assenza di padronanza del lavoro Lavoro poco gratificante Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo Fattori fisiologici: Scarsa forma fisica Debolezza dei muscoli del tronco Fattori psicologici: Ansia Depressione Componenti correlate alla salute: Fumo (Bongers PM et al, 1993; Andersson GBJ, 1997)

Entità del carico sulla colonna vertebrale nel corso di diverse attività (Nachemson e Morris, 1964)

? ? Stabilità vertebrale clinica Instabilità vertebrale clinica ? ? Stabilità vertebrale Instabilità vertebrale clinica clinica (Gardner-Morse et al, 1995)

Non esiste attualmente una definizione di instabilità spinale clinica condivisa Non esiste attualmente una misura standardizzata di instabilità spinale clinica condivisa (Pope MH, Panjabi MM, 1985; Bergmark A, 1989; Boden SD e Weisel SW, 1990; Ashton-Miller JA e Schultz AB, 1991; Bogduk N, 1997)

Stabilità spinale: i tre sistemi che contribuiscono alla stabilizzazione attiva della colonna vertebrale Subsistema di controllo neurale Stabilità spinale (Panjabi, MM, 1992) Subsistema Passivo (colonna vertebrale) Subsistema Attivo (muscoli spinali)

“Riduzione significativa della capacità del sistema stabilizzante della colonna vertebrale di mantenere le zone neutre intervertebrali entro i limiti fisiologici con conseguente dolore e disabilità.” (Panjabi MM, 1992) Panjabi MM (1992) identifica il controllo della motilità intersegmentale intorno alla zona neutrale quale parametro maggiore della instabilità spinale coinvolta nel meccanismo della instabilità clinica

Rappresentazione schematica del rapporto carico-deformazione del segmento spinale Range di mobilità Flessione Zona neutrale DISLOCAZIONE Estensione (Panjabi MM, 1994)

VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE STRUMENTALI: IMAGING Rx standard: reperti inattesi rispetto all’esame clinico sono solo 1 su 2.500 in pazienti adulti con meno di 50 anni d’età (Nachemson A, 1976) e il rapporto costi/benefici presenta alti costi e bassi benefici ( Liang M e Komaroff AL,1982) senza considerare le l’esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy MM et al, 2000)

Limiti di RX, TC e RM: Segni di degenerazione dei dischi lombari sono presenti in un terzo dei pazienti con meno di 30 anni e in quasi tutti i soggetti con più di 60 anni (Powell MC et al, 1986) analogamente alla presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette articolari (Andersson GBJ, 1997) Spondilolisi è egualmente presente in soggetti sintomatici e asintomatici, così come una scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di Schmorl ed altre anomalie congenite (Van Tulder MW et al, 1997)

Rx e clinica: più grave è l’artrosi evidente ai Rx, minore può essere la sintomatologia dolorosa

Molti lavori hanno documentato ernie del disco e stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996; Jarvik JJ et al, 2001) “bulging” del disco sono presenti in più del 50% dei soggetti ed un’ernia del disco nel 20-30%, con entrambi i quadri più comuni nei soggetti più anziani (Jensen MC et al, 1994)

Più del 20% dei soggetti asintomatici con più di 60 anni presentano immagini di stenosi spinale (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996) Nei pazienti sintomatici, l’associazione tra menomazione anatomica o imaging e sintomi riportati è limitata (Beattie PF et al, 2000)

Spondilolistesi è riscontrata in 1-5% di soggetti normali ed è controverso che sia maggiormente presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et al, 1993) (uno scivolamento di media entità (meno del 25% dello spessore vertebrale) è frequente e compare equamente in persone asintomatiche e lombalgiche; scivolamenti superiori al 25% sono di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

STUDIO ELETTRODIAGNOSTICO Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce informazioni sulla funzione delle radici nervose ..… tuttavia: la risposta F, che fornisce una valutazione sulle vie motrici, ha una bassa sensibilità e specificità nella diagnosi di radiculopatia Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria, diventa anormale entro giorni dalla lesione e una volta soppresso, può non ritornare normale dopo la risoluzione della sindrome clinica; risulta inoltre aspecifico potendo essere anormale per patologie che colpiscono in qualsiasi parte i nervi tibiali e lo sciatico (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

“Sindrome dell’intervento chirurgico alla schiena fallito” (Turk DC, 2004) Solo pochi pazienti che non sono migliorati con la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi trattamenti chirurgici o da altri trattamenti Nessun trattamento per questa sindrome si è dimostrato efficace I soggetti in terapia a lungo termine con oppioidi, anticonvulsivanti e antidepressivi hanno una riduzione del dolore in solo il 30-40%

Revisione sull’efficacia dei vari trattamenti (Bogduk N, 2004) Non sono significativamente efficaci sui sintomi: Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi, terapie fisiche e terapia manipolativa Solo gli esercizi possono risultare benefici, ma non curano tutto. Un intervento multidisciplinare basato su esercizi intensi migliora la funzionalità fisica e ha moderati effetti sul dolore

In conclusione ….. “stiamo assistendo ad una rivoluzione con il passaggio dal vecchio concetto ortopedico basato sulla “dinastia del disco” ad un modello bio-psico-sociale, un modello di approccio più integrato al mal di schiena” Alf L. Nachemson 1998

Un modello bio-psico-sociale della disabilità nel mal di schiena Ambiente sociale Comportamenti associati a malattia Distress psicologico Attitudini e pregiudizi DOLORE (Da Waddell G. “The Back Pain Revolution”, 1999)

il processo riabilitativo organico APPROCCIO SISTEMICO ALLA RIABILITAZIONE: approccio logico-deduttivo che parte dall’uomo visto nella sua unitarietà sistemica bio-psico-sociale e nella sua continua mutevolezza in base allo scorrere della vita e/o all’acquisizione di esperienze. I vari momenti della vita derivano consequenzialmente l’uno dall’altro e si influenzano reciprocamente psicologico ambientale la persona e il processo riabilitativo Qualità della vita sopravvivenza produttività relazione sociale e lavoro Nascita terza età (Basaglia N, 2000, 2002)

Se la causa è multifattoriale, bio-psico-sociale, anche la terapia deve essere multifattoriale, multidimensionale, multidisciplinare, fisica, educativa, psicologica, socio-relazionale

Terapia L’approccio educativo delle “back schools” risulta essere più appropriato ed efficace quando è combinato con un programma di “comprehensive rehabilitation” (DiFabio RP, 1995)

Se l’unico strumento che uno possiede è il martello ….. ….. tratterà ogni problema come se fosse un chiodo !

GRAZIE