L’approccio clinico in cardiologia: auscultazione cardiaca ed ECG Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1 Ospedale San Giovanni Battista-Molinette gbiondizoccai@gmail.com Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007

Obiettivi della lezione Approccio all’esame obiettivo cardiaco auscultazione cardiaca altri reperti obiettivi Approccio all’ECG

Come funziona il cuore?

Obiettivi della lezione Approccio all’esame obiettivo cardiaco auscultazione cardiaca altri reperti obiettivi Approccio all’ECG

Reperti obiettivi non auscultatori Graduatoria ufficiosa: Esame obiettivo generale Polsi periferici Edemi declivi e/o sacrali Vene giugulari Palpazione e/o percussione fegato Ispezione toracica Palpazione toracica (itto) Percussione toracica

Esame obiettivo generale

Polso carotideo

Polso femorale

Polso brachiale

Polsi distali

Edemi declivi

Vene giugulari

Reflusso epato-giugulare

Localizzazione dell’itto cardiaco

Obiettivi della lezione Approccio all’esame obiettivo cardiaco auscultazione cardiaca altri reperti obiettivi Approccio all’ECG

Zone di auscultazione

Auscultazione e palpazione insieme SM

Manovre particolari IA

Come funziona il cuore?

I e II Tono (fisiologici) chiusura della valvola mitrale e della valvola tricuspide all’inizio della sistole sincrono con l’itto della punta e con il polso carotideo II Tono: chiusura delle semilunari aortiche e polmonari alla fine della sistole

III Tono Scompenso o fisiologico Rumore a bassa frequenza Dopo la componente aortica del II tono (all’inizio della diastole) Causato da vibrazione accentuata delle pareti ventricolari durante inizio del riempimento ventricolare Importante diminuita distensibilità delle camere cardiache Scompenso o fisiologico

IV Tono (patologico) Tono atriale di bassa tonalità Auscultabile alla punta Udibile prima del I tono (corrisponde alla sistole atriale) Importante diminuita distensibilità delle camere cardiache Ipertrofia o scompenso

Soffi Originano dal sangue che scorre nelle cavità cardiache o nei vasi Intensità massima (da 1/6 a 6/6) Irradiazione Tempo di insorgenza/durata (sistolico, diastolico) Caratteristiche (soffiante, aspro, …) Variazione intensità nel tempo Manovre che ne modificano l’intensità (es. Valsalva, squatting, …)

Sfregamenti pericardici Frizione tra foglietto parietale e viscerale del pericardio Associati a versamenti pericardici ricchi in fibrina Localizzazione variabile/tonalità bassa

Sintesi ed esempi

Obiettivi della lezione Approccio all’esame obiettivo cardiaco auscultazione cardiaca altri reperti obiettivi Approccio all’ECG

Come funziona il cuore?

Caratteristiche dell’ECG normale Onde Intervalli T P Q S (msec) PR 0.12-0.20 QRS <0.10 QT 0.30-0.46

La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm) La carta millimetrata è suddivisa in: Quadretti piccoli 1 mm = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

Metodo speditivo per calcolare la frequenza cardiaca 1 quadretto grande tra 2 QRS 2 quadretti grandi tra 2 QRS 3 quadretti grandi tra 2 QRS 4 quadretti grandi tra 2 QRS 5 quadretti grandi tra 2 QRS 6 quadretti grandi tra 2 QRS 7 quadretti grandi tra 2 QRS 8 quadretti grandi tra 2 QRS → 300 bpm → 150 bpm → 100 bpm → 75 bpm → 60 bpm → 55 bpm → 50 bpm → 43 bpm

L’ECG normale

ECG Frequenza Ritmicità Larghezza del QRS* Origine del ritmo cardiaco Caratteristiche della conduzione cardiaca (oltre a *) Segni di ischemia miocardica Segni di altri condizioni patologiche

ECG normale

Blocco atrio-ventricolare I grado

Blocco atrio-ventricolare completo

Flutter atriale

Fibrillazione atriale

Tachicardia a complessi larghi

QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE CON UN POLSO?

Fibrillazione ventricolare

Fibrillazione ventricolare QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE CON UN POLSO?

Infarto miocardico acuto inferiore

Iperpotassiemia

Chi ha completato il compito a casa? …cercare in PubMed (http://www.pubmed.gov) sensibilità e specificità dell’emogas analisi nell’embolia polmonare (ad esempio con “sensitivity AND blood AND gas AND analysis AND pulmonary AND embolism”)

Domande?

Take home messages

Take home messages L’esame obiettivo cardiaco si basa sulla ricerca di una serie di parametri obiettivi generali e di un’accurata auscultazione cardiaca Nessuno nasce imparato, l’abilità si costruisce giorno dopo giorno, paziente dopo paziente La lettura dell’ECG (come l’auscultazione) presuppone una serie di conoscenze teoriche e una stretta correlazione con la clinica Anche per l’ECG, l’abilità si costruisce giorno dopo giorno, paziente dopo paziente

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