PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7 Ospedale di Vittorio Veneto Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva: la Day Surgery Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale DALLA LETTERATURA Cause di dolore addominale cronico o ricorrente aspecifico in fossa iliaca destra (>>giovani donne) Più frequenti: Patologie appendicolari Patologie ginecologiche (cisti ovariche, annessiti, endometriosi) Patologia aderenziale Nessuna patologia organica

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Meno frequenti: Crohn Diverticolo di Meckel Patologie erniarie Lassità del fornice vaginale posteriore e dei legamenti posteriori dell’utero causanti un’eccessiva trazione sulle radici nervose T12-L1 del parasimpatico (Petros, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996)

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Indicazioni all’appendicectomia laparoscopica unanimemente accettate in letteratura: Donne in età fertile Dubbio diagnostico (dolore cronico o ricorrente in fossa iliaca destra) Pazienti obesi Peritoniti appendicolari Altra possibile patologia addominale trattabile con approccio mini-invasivo

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per patologia appendicolare: Specificità: 96-98% Sensibilità: 95-98% Efficacia nel trattare il problema: 85-98% Complicanze postoperatorie: 2-5% (>>ascessi addominali) Tasso di conversione: 1-5% Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 64-75% (casi non selezionati) fino al 99-100% (casi selezionati) Cause principali di fallimento della procedura in Day Surgery: presenza di appendicite complicata da gangrena-perforazione Scarso controllo del dolore postoperatorio

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale La stragrande maggioranza di pazienti con dolore cronico in fossa iliaca destra cui viene asportata l’appendice apparentemente normale hanno comunque appendici patologiche al successivo esame istologico (es. flogosi acuta appendicolare, iperplasia linfoide, iperplasia mucosa, coproliti, parassitosi) ed ottengono beneficio clinico dopo l’appendicectomia (Panchalingham - J Laparoendosc Adv Surg Tech 2005)

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per dolore addominale non specifico in fossa iliaca destra: Efficacia diagnostica: 76-98% Efficacia terapeutica: 73-90% Tasso di conversione: 0-20% Complicanze postoperatorie: 0-9% Risoluzione del dolore a breve termine: 73-90% Risoluzione del dolore a lungo termine: 60-77% Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 76-90% Causa principale di fallimento della procedura in Day Surgery: scarso controllo del dolore postoperatorio

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Preoperatori Peso corporeo < 80 Kg Pressione arteriosa <140/90 mmHg Vicinanza al Centro di Cura (< 1 ora d’automobile) Assenza di rilevanti patologie concomitanti (in particolare diabete, cardiopatia, asma bronchiale): ASA I-II Adeguata situazione domiciliare (presenza di congiunti e di telefono) Compliance del paziente

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Postoperatori Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione con peritonite diffusa (possibili fattori predittivi la presenza al momento del ricovero di febbre > 39°C ed obiettivi segni di peritonismo) Durata dell’anestesia generale e sua profondità (influenza sul vomito postoperatorio) Adeguata capacità gestionale del dolore postoperatorio

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Relativi o dibattuti Bambini di età inferiore a 13 anni Pazienti ASA III con malattia clinicamente stabile Appendiciti gangrenose o perforate non complicate da peritonite diffusa

Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/2000 - 31/12/2005 Totale interventi in laparoscopia 2169 424 pazienti sottoposti a videolaparoscopia per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra (20% dell’attività laparoscopica globale)

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in regime ordinario per appendicite/dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra: 383 (340 in urgenza) Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 * * Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la regione Veneto nell’elenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure effettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnostica

media minima massima Globale 29 5 88 Maschi 30 8 78 Femmine 28 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Età media dei pazienti media minima massima Globale 29 5 88 Maschi 198 pazienti 30 8 78 Femmine 226 pazienti 28

Principale intervento eseguito INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito TIPO NUMERO APPENDICECTOMIA 339 INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 42 LISI ADERENZIALE 33 ALTRI 10

Tempi medi (giorni) di degenza 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempi medi (giorni) di degenza

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio per categorie di patologia Appendiciti complicate 3,87 Appendiciti non complicate 2,29 Patologie non appendicolari 2,48

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 (29 appendiciti non complicate, 4 appendiciti croniche, 4 patologie ginecologiche, 3 reperti normali, 1 patologia aderenziale) Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento (OneDaySurgery): 33 Conversioni a ricovero ordinario: 8 (2 per dolore persistente, 6 per cause non mediche)

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione nelle 24 ore successive all’intervento Febbre Dolore persistente Incompleta restitutio ad integrum Cause non prettamente mediche Appendiciti complicate PID + Non valutabile Appendiciti non complicate - Altra patologia non flogistica Pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento 162 (appendiciti non complicate e altra patologia non infiammatoria)

162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra 162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento CASISTICA appendicite non complicata: 126 patologie ginecologiche: 23 patologie aderenziale: 12 nessuna patologia: 1

Importanza del controllo del dolore postoperatorio Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della relativa reospedalizzazione Mc Grath, Can J Anaesth 2004 Incompleta o nulla informazione riguardo all’autosomministrazione dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della procedura stessa Watt-Watson, J Nurs Manag 2004

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra E’ possibile sulla base dei dati del paziente al momento del ricovero indirizzarlo verso la procedura in Day Surgery? Sì, se: Mancanza di febbre > 39°C Mancanza di segni obbiettivi di peritonite Caratteristiche psicologiche del paziente La leucocitosi all’ingresso non influenza la decisione

424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra E’ possibile sulla base dell’intervento eseguito e dell’andamento dell’immediato decorso postoperatorio prevedere una dimissione entro le 24 ore? Sì, se: Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione e/o peritonite diffusa Mancanza di febbre Mancanza di obbiettivi residui segni di peritonite Assenza di vomito e/o dolore non gestibile dal paziente Motivazione del paziente

61 pazienti sottoposti (1/1/2000-31/12/2005) a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Età media dei pazienti media minima massima Globale 36 7 93 Maschi 39 pazienti 34 88 Femmine 22 pazienti 39 8

Principale intervento eseguito INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito TIPO NUMERO APPENDICECTOMIA 57 INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 4

61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio globale e per categorie di patologia Globale 3,74 Appendiciti complicate 6,47 Appendiciti non complicate 3,43 Patologie non appendicolari 3,75

Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0 Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico: 0

Cause non prettamente mediche 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive all’intervento chirurgico Febbre Dolore persistente Incompleta restitutio ad integrum Cause non prettamente mediche Appendiciti complicate PID + Non valutabile Appendiciti non complicate - Altra patologia Nessun paziente dimissibile nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico

COMPLICANZE POSTOPERATORIE 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE TIPO N° TRATTAMENTO ASCESSO PERITONEALE 6 3 DRENAGGI LAPAROSCOPICI 2 DRENAGGI LAPAROTOMICI 1 DRENAGGIO PERCUTANEO LESIONE IATROGENA DA VERRESS 1 LAPAROTOMIA ERNIA INCISIONALE PLASTICA OCCLUSIONE INTESTINALE 2 MEDICO EMOPERITONEO DA TROCAR TOTALE 12

COMPLICANZE POSTOPERATORIE 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE TIPO N° TRATTAMENTO ASCESSO PERITONEALE 1 DRENAGGIO PERCUTANEO OCCLUSIONE INTESTINALE MEDICO ERNIA INCISIONALE PLASTICA PERITONITE PERSISTENTE SUPPURAZIONE FERITA LAPAROTOMICA 10 DRENAGGIO E MEDICAZIONI TOTALE 14

RIOSPEDALIZZAZIONI 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra RIOSPEDALIZZAZIONI CAUSA N° RICOVERI N° PAZIENTI TRATTAMENTO TEMPO DI DEGENZA MEDIO ENDOMETRIOSI 1 LAPAROSCOPIA 2 gg LEIOMIOMA UTERINO 2 LAPAROTOMIA 6 gg DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE 7 6 MEDICO 3 gg TOTALE 10 8

61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra RIOSPEDALIZZAZIONI CAUSA N° RICOVERI N° PAZIENTI TRATTAMENTO TEMPO DI DEGENZA MEDIO OCCLUSIONE INTESTINALE 1 MEDICO 2 INFEZIONE RESPIRATORIA ACUTA 9 DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE TOTALE 3

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA 424 PAZIENTI LAPAROTOMIA 61 PAZIENTI TEMPO MEDIO (GIORNI) DI DEGENZA POSTOPERATORIA 2,74 3,74 COMPLICANZE POSTOPERATORIE 12 (2,8%) (0 infezioni di ferita) 14 (22,9%) (10 infezioni di ferita) RIOSPEDALIZZAZIONI 10 (2,4%) 3 (4,9%)

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA Tempi di degenza (giorni) postoperatori medi per categorie di patologia Appendiciti complicate 3,87 Appendiciti non complicate 2,29 Patologie non appendicolari 2,48 Laparotomia Appendiciti complicate 6,47 Appendiciti non complicate 3,43 Patologie non appendicolari 3,75

CONCLUSIONI (1) La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è una sicura e valida arma per la diagnosi e la terapia in tutti i casi di dolore acuto,cronico, ricorrente o aspecifico in fossa iliaca destra La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è proponibile come procedura Day Surgery in tutti i casi in cui non vi siano appendicite complicata da gangrena-perforazione

CONCLUSIONI (2) Per l’ottimale riuscita della procedura in Day Surgery sono fondamentali: Accurata selezione delle caratteristiche soggettive ed obbiettive del paziente al momento della valutazione preoperatoria Adeguata attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari alla gestione del dolore postoperatorio

VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA 1/1/2000 - 31/12/2005 23 PAZIENTI (100% dei pazienti operati per varicocele)

NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) TIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICO Laparoscopia classica Minilaparoscopia N° % 1 4 22 96

Mortalità e morbilità postoperatoria: 0% VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) Tempo di degenza postoperatorio (giorni) tempo di degenza postoperatorio medio tempo di degenza postoperatorio = 0 (Day Surgery) tempo di degenza postoperatorio= 1 (One Day Surgery) 0,52 10 (43,5%) 13 (56,5%) Mortalità e morbilità postoperatoria: 0%

C0NCLUSIONI Il trattamento del varicocele in laparoscopia è un intervento chirurgico valido, sicuro ed efficace anche come procedura mini-laparoscopica (gold standard nella nostra unità operativa) Può essere effettuato in Day Surgery senza alcun pericolo di complicanze postoperatorie che ne rendano aleatorio il risultato