uno dei segreti meglio custoditi Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano

25% Drenaggio toracico TRAUMA TORACICO Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti 25% delle mortalità da trauma 25% concausa di mortalità da trauma European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007 33% ricovero 85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008 25% Drenaggio toracico Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004

Cognizione non accessibile, se non a pochi SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad altri Cognizione non accessibile, se non a pochi

SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Pochi dati certi difficile randomizzare Niente basato sull`evidenza

Advanced trauma life support training for ambulance crews EBM Advanced trauma life support training for ambulance crews Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109 Last assessed as up-to-date: July 01. 2006 Authors' conclusions In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support, strong argument could be made that it should not be promoted outside the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted randomised controlled trial.

SEGRETO ? L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Pochi dati certi difficile randomizzare Niente basato sull`evidenza Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare

DRENAGGIO TORACICO DT Quando posizionare il DT ? Ci sono delle Alternative ? Dove posizionarlo ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quali Dimensioni ? Quanti fori ? Va in Aspirazione ? Quando si toglie ? Antibioticoprofilassi ?

Dispnea, Desaturazione Quando posizionare il DT ? Pneumotorace Emopneumotorace in fase preospedaliera Dispnea, Desaturazione Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation) Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati. Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile (es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation) drenaggio toracico intubazione + drenaggio toracico  minor mortalità Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004 Emotorace in fase preospedaliera in ospedale Parametri vitali stabili trasporto in ospedale  migliore prognosi Petri 1995; Feero 1995

Quando posizionare il DT ? Autore Anno Drenaggio toracico pre-ospedaliero in Ospedale Bardenheuer M 1999 13% 53,8% Aufmkolk M 2003 32% 68% Bushby N 2005 35% 65% Alywin C 2008 71% 29%

Quando posizionare il DT ? Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto cardio-circolatorio Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza Huber-Wagner, Resuscitation 2007

in ospedale

Ci sono delle Alternative ? NEEDLE DECOMPRESSION Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax. Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% ) (grade C recommendation) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

Ci sono delle Alternative ? Autore Andrivet P Noppen M Tipo Successo Needle aspiration 68,5% 59,3% Tube Thoracostomy 93% 84,9% Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002

Ci sono delle Alternative ? MINITORACOTOMIA Pochi dati su efficienza, complicanze Cave: PNX recidivo Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003

Dove posizionarlo ? Posizionamento apicale per PNX Posizionamento basale per drenaggio di liquidi Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic.

Dove posizionarlo ? “ safe triangle” Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009

Dove posizionarlo ? Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona; non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C) BTS guidelines, Thorax 2003

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Tipo Argyle ? Con o senza mandrino Tipo Redax ? Trocar de Monod ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Moritz F Trupka A

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? RACCOMANDAZIONI - dissezione atraumatica (curved scissors) - senza forza - in direzione postero-superiore - mai usare trocar Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008 - Identificazione digitale dello spazio pleurico ATLS, American College of Surgeons 2004

Dati Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar (11% verso 1,6%) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

Quali dimensioni ? Pneumotorace ? Emotorace ? Autore Anno Dimensione Drenaggio Barton ED 1995 32-36 Ch Trupka A 1998 30-36 Ch (emopnx massivo) Bardenheuer M 1999 28-40 Ch Waydhas C 2007 28-36 Ch Grade C recommendation Fitzgerald M 2008 28 – 32 Ch Laws D 2009 28-30 Ch minimum Pneumotorace ? Emotorace ?

Quanti fori ?

Va in Aspirazione ? di quanto ? Autore Anno Aspirazione Avaro JP 2006 sempre - ev.autotrasfusione Waydhas C 10-15 cm H²O Fitzgerald M 2008 se necessario Laws D 2009 se nec. 10-20 cm H²O

Antibioticoterapia ? Autore Anno Aspirazione Barton ED 1995 infrequently used Aylwin C 2008 no antibiotics Fitzgerald M conflicting evidence Laws D 2009 antibiotics recommended RIDUZIONE Empiemi 5,5 – 7,1 % tutte le infezioni 12,1 – 13,4% Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992

Quando si toglie ? Autore Anno Criteri per la rimozione Barton ED 1995 strict criteria Moritz F 2004 < 200 ml/giorno 24 ore senza perdite aeree in ispirazione bloccata Waydhas C 2006 dopo 24-48 ore senza perdite aeree Laws D 2009 se non più perdite aeree, con Valsalva o in espirazione Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006

altri segreti ? Insuccessi 5,4% - 21% Complicanze 1% – 25%

Conclusioni Distinguere fase preclinica e clinica F. precl: nel sintomatico e nell`intubato In ospedale: secondo immagini Esplorazione digitale in preclinica Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata 28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr. Antibioticoprofilassi per varie ragioni Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aeree Altri segreto ?