Fast-Track: indicazioni e risultati Foto TRIESTE Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Fast-Track: indicazioni e risultati Prof. Alessandro Balani Riva del Garda, 14 aprile 2007

un po’ di storia…. Henrik Kehlet Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 da un chirurgo danese Henrik Kehlet

“ “ Che cos’è la FAST TRACK ? Fast track surgery combines various techniques used in the care of patients undergoing elective operations. The methods used include epidural or regional anaes­ thesia, minimally invasive techniques, optimal pain control, and aggressive postoperative rehabilitation, including early enteral (oral) nutrition and ambulation. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

Vantaggi della FAST TRACK “ The combination of these approaches reduces the stress response and organ dysfunction and therefore greatly shorten the time required for full recovery. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

Fast track surgery: indicazioni Ambulatory or 24 hour surgery Extensive knee and shoulder reconstruction (laparoscopy/endoscopy) Vaginal hysterectomy Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy) Splenectomy (laparoscopy/endoscopy) Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy) Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy) Mastectomy Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy) Short stay surgery—1 to 4 days Colectomy Total hip and knee replacement Aortic aneurysmectomy Pneumonectomy and lobectomy Radical prostatectomy Peripheral vascular reconstruction Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

E allora come ? Prima dell’intervento Consenso informato Nessuna restrizione dietetica Nessuna preparazione intestinale Nessuna pre-medicazione Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000

Preparazione intestinale “… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, but not after other types of preparation. CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large randomized trials…” Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

E allora come ? Durante l’intervento Restrizioni dei fluidi Prevenzione attiva dell’ipotermia Analgesia peridurale Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva No SNG No drenaggi Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000

Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

E allora come ? Nel post-operatorio Mobilizzazione precoce “forzata” Nutrizione orale precoce No Morfina Uso di lassativi Precoce rimozione del catetere vescicale Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000

I “risultati” in letteratura Kehlet Basse Badram Delaney Schwenk Br J Surg Ann Surg Chirurg 1999 2000 2001 2004 2005 n 16 60 50 64 30 age 71 (41-91) 74 (33-94) 81 (70-93) 44.5 (13-70) 66 (74-31) 75 (57-90) 75 (58-85) Lap/open open lap lap+open anaesthesia PD Gastric tube no Solid food 24h First stool 48h (93%) 48h (95%) 24h (58%) 48h (66%) 48h Hospital stay 2 (2-6) 3 (2-62) 2.5 (2-90) 4.3 (1-6) 4 (4-5) 2 (2-5) 2 (2-20) Anast. leakage 2 1 readmission 4 7 8 6

Wind et all: BJS 2006

Preparazione all’intervento E noi come facciamo ? Preparazione all’intervento Nessuna preparazione intestinale + Probiotici Ingresso il giorno prima dell’intervento Dieta priva di scorie fino a 12h prima dell’intervento Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze elastiche)

Intervento chirurgico E noi come facciamo ? Intervento chirurgico Anestesia generale tradizionale Restrizione dei fluidi Profilassi antibiotica short Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore) SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio

E noi come facciamo ? Post-operatorio Precoce mobilizzazione Pompa ad infusione con Meperidina per 48h Monitoraggio VAS ogni 12h Rimozione catetere vescicale: 1° g. Profilassi TVP: per 30 gg. Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. Dimissione: in 6°-8° g.

La nostra esperienza in chirurgia colo-rettale (nov. 2003-marzo 2007) Ca colon 128 laparoscopiche 47 open 81 Ca retto-sigma 211 161 50 Malattia diverticolare 13 9 4 Resezioni coliche e rettali 352

La nostra strategia Approccio laparoscopico sistematico in elezione eventuale conversione programmata di necessità Mini-laparotomia

Conversioni Tasso di conversione 18.8% (41 casi) Tipo di laparotomia: ombelico-pubica 28 Pfannestiel 10 xifo-pubica 3

Risultati VL (217) Open (135) Degenza 8 gg ± 3.5 9 gg ± 4.2 Tasso di fistole 6.9% 5.1% Durata intervento 146 min ± 20 183 min ±15 Ileostomia 40 9 Complicanze chirurgiche 5 Complicanze mediche 14 18

Conclusioni Ottimamente tollerata dai pazienti L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la degenza da 8-10 gg a 3-4 gg L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione orale L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie e cardiologiche Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate dal protocollo Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al : Br J Anaest 1997 Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006

e allora i limiti ??? Pochi studi randomizzati Protocolli non “omogenei” Necessità di personale “dedicato” Necessità di assistenza sul Territorio Supporto e collaborazione familiare