XXII Congresso Nazionale SIFIPAC aprile 2009 – Padova FAST-TRACK SURGERY: il razionale PRIME VIE DIGESTIVE n.palasciano

FAST TRACK SURGERY APPROCCIO MULTIMODALE AL PAZIENTE CHIRURGICO SECONDO PERCORSI STRUTTURATI BASATI SULL’EVIDENZA SCIENTIFICA, IL CUI FINE E’ UNA PIU’ RAPIDA RIPRESA DEL PAZIENTE (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) E, QUINDI ANCHE, UNA POSSIBILE DIMISSIONE PRECOCE

Condizioni per la realizzazione di un programma di fast-track surgery Conoscenza e applicazione dei principi di fisiopatologia Formazione adeguata del personale medico e infermieristico Educazione e coinvolgimento del paziente Coinvolgimento del territorio e dei medici di base (?)‏ Risorse adeguate

PREMESSA METODOLOGICA IDENTIFICAZIONI DEI PERCORSI CLINICI PRIORITARI STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE E’ PIU’ SEMPLICE DEFINIRE I PERCORSI CLINICI E STANDARDIZZARE LE PROCEDURE PER LE PATOLOGIE MENO GRAVI, CON MINORE RISCHIO DI COMPLICAZIONI 4

PERCORSO IDEALE DI FAST-TRACK SURGERY ATTUAZIONE SISTEMATICA DI PERCORSI CLINICI DEFINITI IDENTIFICAZIONE E SODDISFACIMENTO DEI REQUISITI ESSENZIALI PER LA DIMISSIONE DIMISSIONE PRECOCE

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA Esperienza ancora limitata Riserve nella applicabilità alla chirurgia gastrica o pancreatica Percezione diffusa di chirurgia a maggiore rischio di complicazioni Percorsi clinici non ben definiti

IL PROCESSO IN DIVENIRE DEL RECUPERO POSTOPERATORIO Periodo preoperatorio Periodo perioperatorio Iniziale periodo postoperatorio Periodo postoperatorio tardivo Valutazione preoperatoria Ottimizzazione del trattamento preoperatorio Anestesia - Chirurgia (prevenire disfunzioni d’organo)‏ Risposta allo stress, (dolore,nausea,vomito,ileo, apporto di liquidi,mobilizzazione,alimentazione)‏ Affaticabilità e disturbi del sonno Convalescenza

Luoghi comuni in Chirurgia No preparazione intestinale …..deiscenza anastomotica No sondino..................................vomito/distensione addominale Alimentazione orale precoce….. vomito/polmonite da aspirazione/ deiscenza anastomotica No drenaggio…………………….raccolte addominali/ascessi/ritardata diagnosi/complicazioni Ridotti liquidi ev……………….....trombosi/ins.renale Mobilizzazione precoce…………affaticamento/rischio laparocele

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA Criticità: Relativi al paziente Maggiore compromissione delle condizioni generali (ittero e malnutrizione)‏ Relativi alla procedura Approccio laparoscopico meno frequente (learning curve)‏ Interventi ampiamente demolitivi (più organi – linfoadenectomia)‏ Confezionamento di più anastomosi (maggiori rischi)‏ Relativi al periodo postoperatorio Rimozione precoce sondino n.g. Ripresa dell’alimentazione orale Controllo radiologico delle anastomosi

Vantaggi della chirurgia miniinvasiva Assenza di manipolazione di organi Minori perdite ematiche Minor rischio di infezioni delle ferite Ridotta risposta al trauma

Clinical and Organizational Content of Clinical Pathways for Digestive Surgery: A Systematic Review Lemmens et al Dig.Surg 2009

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA DIGIUNO PREOPERATORIO TERAPIA INFUSIONALE PERIOOPERATORIA SONDINO NASO-GASTRICO ILEO POSTOPERATORIO ALIMENTAZIONE PRECOCE

Digiuno preoperatorio E’ dimostrato che un digiuno preoperatorio > 12 ore è inutile e probabilmente dannoso Utilizzo di bevande ricche in glucosio sino a 2 ore prima dell’intervento Procedura non sempre applicabile a pazienti con patologia digestiva alta

Terapia infusionale perioperatoria dilemma!

Terapia infusionale perioperatoria PROBLEMI LEGATI AD UN ECCESSO DI LIQUIDI Accumulo di liquidi nel terzo spazio Maggiore rischio di complicazioni respiratorie Ridotta ossigenazione tissutale Edema mucosa intestinale Maggiore durata ileo postoperatorio Maggiore rischio di deiscenza anastomotica

SONDINO NASO-GASTRICO Critical Care 2007, 11:201 Michèle Tanguy, Philippe Seguin and Yannick Mallédant

Problemi legati all’ileo postoperatorio ● Ritardata mobilizzazione e recupero post-operatorio ● Ritardato assorbimento di farmaci e nutrienti somministrati per os ● Aumentato rischio di nausea e vomito ● Maggiore fastidio per il paziente (dolore, tensione addominale)‏ ● Aumentato rischio di altre complicazioni (infezioni respiratorie e infezioni nosocomiali per la prolungata ospedalizzazione)‏ ● Aumento della degenza post-operatoria ● Aumentati costi di ospedalizzazione H. Kehlet and K. Holte / The American Journal of Surgery 182 (Suppl to November 2001) 3S–10S

CHIRURGIA GASTRO-ESOFAGEA E ALIMENTAZIONE PRECOCE NO SONDINO NASO GASTRICO (DOGLIETTO E COLL 2004)‏ NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE (DIGIUNOSTOMIA)‏ IMMUNONUTRIZIONE (BRAGA E COLL)‏ NUTRIZIONE ORALE PRECOCE (?) (SUEHIRO E COLL 2004)‏

PERCORSO DI FAST TRACK IN CHIRURGIA GASTROESOFAGEA Ke Jiang, Lin Cheng, Jian-Jun Wang, Jin-Song Li, Jun Nie World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 496-501

FAST TRACK IN CHIRURGIA PANCREATICA P. O. Berberat J Gastrointest Surg (2007) 11:880–887

Tumori dello stomaco (Interventi videoassistiti) ANNO N PAZ DEG TOT DEG POSTOP 2003- 2006 8 16.8(10-30) 10.8 (9-14) 2007- 2009 5 10 (6-27) 7.5 (4-9)

Tumori periampollari (Interventi videoassistiti) ANNO N PAZ DEG TOT Media (range) DEG POSTOP 2003- 2006 4 23 (14-34) 18 (9-29) 2007-2009 6 21 (15-38) 15 (11-27)

SODDISFACIMENTO DEI REQUISITI PER LA DIMISSIONE Gestione autonoma del paziente (dalla mobilizzazione alla alimentazione libera e adeguata, alle funzioni fisiologiche)‏ Controllo soddisfacente del dolore per via orale

Conclusione E’ ormai opinione largamente condivisa in letteratura che accelerare il decorso clinico nella chirurgia gastrointestinale debba essere considerato come un percorso efficace e sicuro per favorire la ripresa del paziente e in ultima analisi ridurre la degenza ospedaliera. Tuttavia è necessaria maggior attenzione agli indicatori fisiopatologici sulla sicurezza del paziente stesso

GRAZIE PER L'ATTENZIONE