FAST TRACK : IL RUOLO DELL’ ANESTESISTA Dott. SIMONA CARLUCCIO Dipartimento di Scienze Anestesiologiche E Chirurgie Specialistiche Università di Verona Bolzano 21 Giugno 2008

FAST TRACK Programma multimodale di recupero post-operatorio accelerato. Prevede una nuova modalità di applicazione in fase pre-, intra- e post-operatoria di procedure già esistenti , programmate e attuate in forma multidisciplinare per ottenere un migliore e più rapido recupero dall’atto operatorio. Letteralmente “percorso accelerato”

Fattori che contribuiscono alla morbidità post-operatoria Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001

Fast track surgery factors contributing to improve surgical outcome Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001

Valutazione pre-operatoria, colloquio col paziente Ottimizzare le funzioni d’organo (patologie cardiache, polmonari, scompensi metabolici-diabete mellito,etc.) mediante terapia farmacologica o misure preventive. Informare il paziente in relazione alle procedure cui verrà sottoposto e alle tecniche che possono essere utilizzate. Egbert . N Engl J Med 1964.

Preparazione all’intervento OBIETTIVI: -procurare sedazione; -ridurre l’ansia e le complicanze correlate; -favorire il comfort e la soddisfazione; -favorire la stabilità emodinamica intra- e postoperatoria (emergenza dall’anestesia) ; -ridurre gli effetti collaterali postoperatori (dolore,PONV,ileo paralitico). White PF.Anesth Analg 1986.

Premedicazione > Benzodiazepine(midazolam):riducono l’ansia e le complicanze correlate,migliorano comfort e soddisfazione del paziente. Van Vlymen . Anesthesiology 1999 > α2-agonisti(clonidina,dexmedetomidine): riducono l’uso di oppioide,PONV,e in peridurale migliorano l’analgesia e riducono i tempi di ileo dopo chirurgia colorettale. Arain . Anesth Analg 2004. Wu . Anesth Analg 2004. Mertesl. Anesth Analg 1996. > β-bloccanti (atenololo,esmololo):molto efficaci nel ridurre complicanze cardiache in pazienti chirurgici coronaropatici.Favoriscono la stabilità emodinamica intra-operatoria e al risveglio dall’anestesia. Zaugg .Anesthesiology 1999 . Chia.BJA 2004. Devereaux.BMJ 2005. Herndon. N Engl J Med 2001.

IDRATAZIONE PREOPERATORIA EVITARE IL DIGIUNO PROTRATTO E LA DISIDRATAZIONE RIDUCE GLI EFFETTI COLLATERALI POSTOPERATORI E FAVORISCE IL COMFORT DEL PAZIENTE.

Idratazione -preoperatoria- - Liquidi chiari per os 2-3h prima dell’intervento e idratazione IV all’induzione Maltby .Can J Anaesth 2004. Yogendran. Anesth Analg 1995. Maharaj. Anesth Analg 2005. La somministrazione orale di carboidrati (in bevanda) sembra attenuare la risposta catabolica alla chirurgia,mentre è controverso che riduca l’incidenza di nausea e vomito e la durata del ricovero. Hausel. BJS 2005. Bisgaard. BJS 2004. Noblett. Colorectal Dis 2006.

Idratazione -intraoperatoria- controversie Un regime idrico libero (30ml/kg vs 10ml/kg) migliora l’outcome del paziente in chirurgia laparoscopica e riduce gli effetti collaterali postoperatori e la durata della degenza. Magner.BJA 2004 Holte. Ann Surg. 2004 Una somministrazione aggressiva di cristalloidi in chirurgia colorettale migliora l’ossigenazione tessutale ma non riduce il rischio di infezione della ferita. Arkilic. Surgery 2003 Kabon. Anesth Analg 2005 Una idratazione eccessiva può aumentare la morbidità postoperatoria e la durata della degenza dopo chirurgia addominale maggiore. Brandstrup .Ann Surg 2003 Nisanevich. Anesthesiology 2005 Un regime idrico e salino restrittivo riduce le complicanze cardiopolmonari e tissutali e previene l’acidosi metabolica ipercloremica dopo chirurgia addominale. Sheingraber. Anesthesiology 1999 Waters. Anesth Analg 2001

Idratazione -conclusioni- Quattro aspetti rilevanti nell’idratazione: - volume - composizione - tipo di chirurgia - goals emodinamici. L’uso di eco-doppler trans-esofageo, come guida nella somministrazione intra-operatoria di liquidi, è raccomandato ,in alcuni centri,come parte della strategia fast-trak. Schwenk.BMJ 2007

TUTTE LE STRATEGIE CHE PERMETTONO DI EVITARE SIA L’IPOVOLEMIA CHE L’ECCESSIVO VOLUME INTRAVASCOLARE SONO IMPORTANTI NEL FACILITARE IL PROCESSO DI RECUPERO POST-OPERATORIO SECONDO I CRITERI FAST-TRAK. Holte.J Am Coll Surg 2006

Controllo glicemico Anche moderati aumenti di glicemia compromettono l’outcome ,particolarmente in pazienti affetti da patologie cardiovascolari, infettive e neurologiche. Mc Alister. Diabetes Care. 2005 Gandhi. Mayo Clin Proc 2005 L’iperglicemia intraoperatoria è un fattore di rischio indipendente per complicanze postoperatorie. Anderson. Eur Heart J 2005 Quattara. Anesthesiology 2005 Rady.Crit Care Med 1998 Uno stretto controllo glicemico,anche mediante infusione perioperatoria continua di insulina,migliora l’outcome chirurgico e riduce la morbidità e la mortalità nel diabetico cardiochirurgico. Van den Berghe. N Engl J Med 2001 Furnary.J Thorac Cardiovasc Surg 2003

CONTROLLO DELLA TEMPERATURA L’IPOTERMIA PERIOPERATORIA PUO’ COMPORTARE: -aumentata incidenza di infezione della ferita; -complicanze cardiache; -perdite ematiche; -prolungamento della degenza.

Il mantenimento della normotermia comporta benefici significativi al paziente chirurgico con diminuzione della morbidità postoperatoria. Frank. JAMA 1997 L’uso di coperte ad aria riscaldata,di presidi per il riscaldamento delle infusioni IV, la ventilazione a circuito chiuso(gas riscaldati e umidificati) riduce il dolore postoperatorio e la richiesta di oppioidi e antiemetici dopo chirurgia laparoscopica. Hamza.J Laparoendo Adv Surg Tech 2005 Il monitoraggio intraoperatorio routinario della temperatura è raccomandato per garantirne il controllo.

Anestesia locale L’infiltrazione di anestetico locale attorno all’incisione chirurgica determina un’adeguata analgesia in procedure superficiali( es.erniorrafia inguinale,interventi al seno,chirurgia ano-rettale,artroscopia di spalla e di ginocchio). L’uso IV aggiuntivo di sedazione/analgesia(MAC) può favorire il comfort del paziente. Andersen.BJA 2005 Callesen.Anesth Analg 2001 Kehlet.Anesth Analg 2001 L’infiltrazione eseguita in sede, prima dell’incisione, sembra ridurre il rischio di sviluppo della sindrome da dolore postoperatorio persistente e riduce la richiesta di oppioidi intra- e postoperatoria. Kehlet. Lancet 2006 White.Anesth Analg 2005 L’infusione continua di anestetico locale,in sede di incisione,mediante cateteri ,migliora l’analgesia postoperatoria e riduce la durata della degenza. Liu.J Am Coll Surg 2006 L’infiltrazione di anestetico in sede portale e nel letto colecistico migliora l’analgesia dopo colecistectomia laparoscopica. Gupta.Anesth Analg 2002

Nostra esperienza infiltrazione della ferita Tipologia di pazienti:tra18-75 a.,ASA I-III, candidati ad intervento di chirurgia addominale maggiore(incisione xifo-pubica o xifo-ombelicale) in anestesia generale bilanciata,suddivisi con sistema di randomizzazione semplice in 3 gruppi(10 pazienti ciascuno). Gruppo I: (controllo) solo analgesia IV. Gruppo II: trattato mediante lavaggio della fascia muscolare con Ropivacaina 1% 10mg/cm di ferita,alla fine dell’intervento. Gruppo III: trattato mediante infiltrazione intradermica della ferita con Ropivacaina 1% 10mg/ cm di ferita,alla fine dell’intervento. Tutti i pazienti hanno ricevuto, 1h prima della fine dell’intervento , Ketorolac(30mg) e Tramadolo 1mg/kg. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a PCA mediante pompa erogante 1mg di morfina IV con intervallo minimo tra una dose e l’altra di 10min per 24h.

Nostra esperienza La ricerca è stata condotta in doppio cieco per un periodo di 72h dal risveglio definito con punteggio Aldrete > 9. La valutazione è stata effettuata ogni ora nelle prime 6h, e poi dopo 2h, 4h,12h,24h,48h,72h. Parametri valutati: -dolore mediante scala numerica (NRS) 0-10; -consumo di morfina; -canalizzazione,mobilizzazione,tempi di degenza; -giudizio del paziente sull’anestesia.

Risultati Il dolore presentato nelle prime 6h dai pazienti del gruppo I è risultato statisticamente superiore rispetto ai gruppi II e III tra cui non si è riscontrata alcuna differenza.Dalla 7°h in poi i tre gruppi non hanno più evidenziato differenze significative. Analogamente il consumo di morfina è risultato significativamente maggiore nel gruppo I rispetto agli altri due.Dopo la 6°h non si sono avute differenze fra i 3 gruppi. Nessuna differenza tra i 3 gruppi in relazione a canalizzazione,mobilizzazione e tempi di degenza. I pazienti dei gruppi II e III hanno espresso un miglior giudizio sulla qualità dell’analgesia.

Anestesia locale conclusioni L’uso routinario di anestetici locali in sede di incisione facilita il recupero “fast-trak” dopo procedure chirurgiche nei pazienti ambulatoriali, e in qualche caso,anche nel paziente ricoverato. Kehlet . Anesth Analg 2007

Anestesia regionale Blocchi nervosi periferici determinano miglior analgesia , tempi di dimissione più brevi e minor effetti collaterali rispetto all’anestesia generale nella chirurgia di mano,spalla,ginocchio,ano-rettale,per ernia inguinale. Song. Anesth Analg 2000 Li. Anesthesiology 2000 Mc Cartney. Anesthesiology 2004 Hadzic.Anesthesilogy 2005 L’uso di cateteri perineurali per infusione continua di anestetico locale ,nella chirurgia degli arti ,consente un miglior controllo del dolore postoperatorio,con più rapida dimissione, rispetto all’analgesia oppioide parenterale. Ilfeld. Anesthesiology 2002 White. Anesth Analg 2003 Richman. Aneth Analg 2006

Blocchi centrali L’utilizzo di blocchi centrali nell’ambito di un regime fast-trak ambulatoriale richiede la scelta dell’anestetico locale più appropriato in associazione con un adiuvante (oppioide) che consenta una buona analgesia,con riduzione delle dosi di anestetico, evitando così il prolungamento dell’effetto e un ritardo nella dimissione. Gli effetti collaterali postoperatori (prurito,nausea ) sono aumentati in relazione all’uso dell’oppioide intratecale. La ritenzione urinaria può richiedere il posizionamento di un catetere,con ritardo nella dimissione.

MAC Monitored Anesthesia Care Tecnica che associa infiltrazione di anestetico locale o blocco nervoso periferico a una piccola dose di midazolam e a infusione di propofol a bassi dosaggi. L’utilizzo di α2-agonisti e ketamina come alternativa all’analgesia oppioide con fentanyl o remifentanil riduce il rischio di depressione respiratoria da eccessiva sedazione e perdita di coscienza. Utilizzata nella chirurgia ambulatoriale,riduce l’incidenza di dolore postoperatorio severo,l’utilizzo di farmaci oppioidi e relativi effetti collaterali,PONV,ileo,ritenzione urinaria.

Analgesia peridurale E’ un supporto prezioso alle tecniche anestesiologiche “fast trak” nella chirurgia maggiore; i benefici sono più evidenti se usata come componente di un regime analgesico multimodale. Block.JAMA 2003 Singh.Anesth Analg 1997 Schug.Anesth Analg 1998 L’infusione epidurale continua e PCA determina un miglior controllo del dolore a riposo e al movimento rispetto a oppioidi IV in regime PCA. Wu.Anesthesiology 2005 L’analgesia epidurale,vs IV-PCA,riduce le complicanze polmonari dopo chirurgia toracica e addominale alta, migliora il profilo nutrizionale e preserva la capacità di esercizio dopo chirurgia del colon. Rigg. Lancet 2002 Schricker.Anesthesiology 2002 Carli. Anesthesiology 1997 Carli. Anesthesiology 2002

Analgesia peridurale controversie L’analgesia epidurale non riduce in modo evidente la mortalità e la durata del ricovero dopo chirurgia addominale maggiore. Wu. Anesthesiology 2005 Rigg. Lancet 2002 Migliora l’analgesia e riduce le complicanze polmonari dopo chirurgia aortica ed esofagectomia toracoaddominale, ma non riduce l’ileo e la durata della degenza in questi pazienti. Norris. Anesthesiology 2001 Brodner.Anesth Analg 1998 Riduce l’ileo e il tempo di degenza dopo chirurgia del colon se associata a tecniche analgesiche multimodali. Liu .Anesthesiology1995 Steinbrook.Anesth Analg1998 I vantaggi dell’epidurale vs IV-PCA non sono così evidenti se si applica un piano di cura “fast-trak”. Zutshi.Am J Surg 2005 L’uso dell’analgesia peridurale nella chirurgia mini-invasiva (colectomia laparoscopica, nefrectomia, prostatectomia) è altamente discutibile : favorisce la ripresa dell’attività intestinale solo nel caso di un piano di cura tradizionale ,non accelerato. Taqi. Surg Endosc 2006

Analgesia peridurale da sola?

Analgesia peridurale conclusioni Se l’analgesia peridurale da sola influenza molto poco la fast-trak surgery, come componente di una strategia multimodale fornisce un’analgesia superiore e vantaggi fisiologici dopo chirurgia addominale maggiore. L’avanzare di nuove tecniche in fast-trak surgery e la possibilità di utilizzo peri-operatorio di antagonisti dei recettori µ periferici degli oppioidi potrebbero ridimensionare il ruolo futuro dell’analgesia peridurale. Wolff.Ann Surg 2004 Carli. Reg Anesth Pain Med 2005

TIVA/TCI O ANESTESIA INALATORIA ?

Anestesia generale considerazioni L’uso di anestetici alogenati (vs propofol) per il mantenimento dell’anestesia può aumentare l’incidenza di PONV nell’immediato postoperatorio. Apfel. BJA 2002 La profilassi antiemetica (basse dosi di droperidolo e dexamethasone o methylprednisolone) diventa obbligatoria nei pazienti predisposti a PONV (5-HT3 antagonista-ondansetron-). Tang.Anesthesiology 2003 Apfel. N Engl J Med 2004 Romundstad. Anesth Analg 2006 L’uso di antagonizzanti il blocco neuromuscolare (neostigmina e il più recente sugammadex) favorisce una precoce estubazione tracheale e riduce le complicanze respiratorie da paralisi muscolare residua. Miller. Anesth Analg 2007 Migliorare la titrazione di farmaci IV o alogenati mediante l’uso di dispositivi di monitoraggio cerebrale facilita il processo fast-trak. White.Anesthesilogy 2004

Dolore postoperatorio analgesia multimodale o bilanciata L’uso di più farmaci ,con meccanismi d’azione diversi, determina un effetto additivo e/o sinergico,con un migliore effetto analgesico e una diminuzione degli effetti collaterali relativi all’uso di dosi maggiori dei singoli farmaci. Kehlet.Lancet 2003 Kehlet. Anesth Analg 1993 Michaloliaku. Anesth Analg 1996 Kehlet. Anesthesiology 2005 Rawal Anesth Analg 2001 Un’analgesia post-operatoria basata sull’uso dei soli oppioidi favorisce lo sviluppo di tolleranza acuta, di iperalgesia e degli effetti collaterali (ipoventilazione, sedazione,nausea e vomito,ritenzione urinaria,ileo), con allungamento dei tempi di degenza. Oderda. J Pain Symptom Manage 2003 L’utilizzo di adiuvanti quali ketamina,α2-agonisti (clonidina, dexmedetomidine),gabapentin e pregabalin, glucocorticoidi,etc. consente di risparmiare sull’utilizzo degli oppioidi. White. Anesthesiology 2003 -

Analgesia multimodale o bilanciata L’associazione di NSAID a morfina è vantaggiosa ; la combinazione di NSAID e paracetamolo è superiore rispetto a NSAID solo. Curatolo.Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2002 Idealmente , l’associazione di più farmaci non oppioidi (NSAID,paracetamolo,COX-2 inibitori,gabapentin) potrebbe determinare un ottimo “pain relief” in assenza di oppioidi. Kehlet. Anesthesiology 2005

Dolore postoperatorio conclusioni “Non ci sono evidenze sufficienti per concludere che le tecniche analgesiche influenzano la mortalità o la morbidità postoperatorie”. Liu. Anesth Analg 2007 L’assenza di dolore ,da sola ,non migliora significativamente l’outcome postoperatorio, ad eccezione della soddisfazione del paziente e una riduzione delle complicanze polmonari. Kehlet.BJA 2001 Ballantyne.Anesth Analg 1998

Nausea e vomito Nonostante l’introduzione di molte nuove terapie antiemetiche,l’incidenza di PONV supera il 30% di tutti i casi chirurgici E’ legato: -al paziente(donne,non fumatrici,storia di PONV);-all’anestesia (alogenati,alte dosi di oppioidi) e a fattori relativi alla chirurgia.Watcha.Anesthesiology1992 Apfel.Int Anesthesiol Clin2003 Il trattamento multimodale del PONV prevede: farmaci antiemetici,uso di propofol, analgesia basata sull’uso di anestetici locali,con riduzione delle dosi di oppioide,adeguata idratazione; tecniche non farmacologiche quali agopuntura e stimolazione elettrica nervosa transcutanea. White.Anesth Analg 1999 Scuderi.Anesth Analg 2000 Lee. Anesth Analg 1999 White. Anesthesiology 2002 Gan. Anesth Analg 2004

ILEO POST-OPERATORIO DISCOMFORT RITARDATA ALIMENTAZIONE ORALE CONVALESCENZA PROLUNGATA ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI RICOVERO

Ileo post-operatorio Durata dell’ileo(sec. Schwartz): Condizione parafisiologica che si presenta di regola dopo qualunque manovra chirurgica ,in particolare sull’addome. Durata dell’ileo(sec. Schwartz): STOMACO 24-48h INTESTINO TENUE 24h COLON 48-120h CLINICA -alvo chiuso a feci e gas -borborigmi assenti

Elementi chiave della strategia fast-trak per prevenire l’ileo: Tecniche chirurgiche mini-invasive; Uso di antagonisti dei recettori µ-oppioidi periferici (alvimopan, methylnaltrexone); Delaney.Dis Colon Rectum 2005 Viscusi. Surg Endosc 2006 Rimozione del SNG; Precoce alimentazione orale; Deambulazione; Regime analgesico povero di oppioidi; Analgesia epidurale toracica continua(dopo chirurgia addominale maggiore).

Nutrizione NUTRIZIONE Obiettivi: -accelerare la guarigione della ferita -aumentare la resistenza alle infezioni prevenendo la perdita di proteine funzionali e strutturali. Nutrizione

Nutrizione Una somministrazione parenterale ipercalorica di glucosio in combinazione con aminoacidi produce un effetto positivo sul bilancio proteico ( anabolismo). Studi clinici supportano il concetto che l’alimentazione enterale è preferibile alla parenterale e ,se precoce piuttosto che tardiva,migliora l’outcome chirurgico. Bozzetti.Lancet 2001 Soop.BrJSurg 2004 Gabor.BrJ Nutr 2005 L’alimentazione parenterale totale va riservata a pazienti impossibilitati ad alimentarsi per bocca (rischio di iperglicemia). La scelta dell’analgesia post-operatoria (peridurale continua vs IV-PCA oppioide) può condizionare la strategia alimentare perioperatoria. Holte.Clin Nutr 2002

Conclusioni La morbidità post-operatoria e la durata della degenza dipendono da molti fattori che includono: - informazioni pre-operatorie ; - qualità dell’analgesia ; - esistenza di programmi per cure e riabilitazione postoperatorie (mobilizzazione,nutrizione orale precoce,criteri di dimissione)

Recent developments on fast trak surgery from single centre studies Hospital stay Ambulatory procedure Ambulatory procedure, 1 day 3-4 days 1-2 days Ambulatory procedure,1 day 2 days Operation Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic or vaginal hysterectomy Laparoscopic gastro-oesophageal reflux surgery Elective surgery for aortic aneurysm Carotid endoarteriectomy Mastectomy Lung lobectomy Prostatectomy Partial colectomy BMJ.2001

Definizione dei criteri di dimissione IL VALORE NUMERICO RELATIVO ALLA DURATA DELLA DEGENZA NON PUO’ ESSERE L’UNICO OBIETTIVO DEL PROGRAMMA FAST-TRAK