Ruolo della VATS nel trauma toracico SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER I TRAUMI DEL TORACE Mestre, Sabato 7 novembre 2009 Ruolo della VATS nel trauma toracico Luciano Griggio Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino

Introduzione In tutti i traumi del torace la toracoscopia (VATS:Video Assisted Thoracoscopic Surgery ) trova indicazione solo se il paziente è stabile dal punto di vista emodinamico

Applicazioni diagnostiche della VATS nei traumatismi toracici Lesioni diaframmatiche Emorragia persistente Fistole broncopleuriche Lesioni transmediastiniche e precordiali

Lesioni del diaframma (1) Introduzione: Frequenza del 2-5% nei traumi chiusi; del 19% nei traumi penetranti toraco-addominali (Martinez. Surg Endos. 2001) La diagnosi è misconosciuta, all’ingresso, nel 10 al 30% (Koehler. J trauma.1994)

Lesioni del diaframma (2) Vantaggi della VATS: Se negativa, si evita l’approccio addominale Possibilità di evacuare sangue e coaguli che sono spesso presenti nei traumi penetranti del torace Possibilità di riparazione del diaframma durante la VATS

Lesioni del diaframma (3) Indicazioni alla VATS: Per lesioni diaframmatiche posteriori dalla linea ascellare posteriore alla colonna, per le quali è superiore, come visione, alla laparoscopia. (Carrillo. Am J Coll Surg.2005)

Emorragia persistente La VATS è utile nella diagnosi se il sanguinamento è di modesta portata (100-150 ml/h) con paziente stabile emodinamicamente. La sede dell’emorragia è quasi sempre identificata. (Smith. Am J Surg. 1993)

Fistola broncopleurica Nei traumatismi toracici, occasionalmente, persistono fistole broncopleuriche; la VATS può essere indicata per la diagnosi di sede se l’endoscopia non è diagnostica; dovrebbe essere eseguita precocemente per evitare la formazione di aderenze flogistiche (Carrillo. Am J Coll Surg.2005)

Lesioni transmediastiniche e precordiali (1)  La maggior parte dei pazienti con lesioni penetranti cardiache muore di shock emorragico o di tamponamento cardiaco, prima di raggiungere l’ospedale (Demetmadej. J trauma. 1983)  L’80% dei sopravvissuti deve esser operato; il 20% è relativamente asintomatico, ma può rapidamente scompensarsi senza preavviso (Ordog. J trauma. 1994)

Lesioni transmediastiniche e precordiali (2) La diagnosi di lesione cardiaca occulta è prioritaria  Se laparotomia indicata “subxiphoid pericardial window”  Se laparotomia non indicata “two dimensional echocardiography” con 90% sensibilità, 97% specificità, 96% accuratezza, ma la sensibilità scende al 56% in presenza di emotorace Lesioni transmediastiniche e precordiali (2)

Thoracoscopic pericardial window (TPW) 776 pazienti con lesioni cardiache penetranti 108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW Emopericardio in 33 (31%) pazienti toracotomia e sternotomia, non mortalità TPW negativa in 75 (69%) pazienti evitate altre procedure Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità (Morales. J trauma. 1997)

Video

Applicazioni terapeutiche della VATS nei traumatismi toracici Lesioni diaframmatiche Emorragia persistente Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP) Raccolte liquide-corpuscolate endotoraciche (emotorace residuo, empiema, chilotorace) Rimozione di corpi estranei

Trattamento delle lesioni del diaframma Le lesioni diaframmatiche penetranti possono essere riparate con la VATS; preferibilmente le lesioni posteriori e laterali del diaframma. Non esistono indicazioni precise alla VATS ed il maggior imput è il concomitante emo-pneumotorace (Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001)

Lesioni del diaframma (1) Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche Differenza di gradiente pressorio tra torace ed addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata 100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in torace (Carillo. Am J Coll Surg. 1997) 2) Costante movimento del diaframma durante gli atti respiratori (Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922) 3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974)

Lesioni del diaframma (2) Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche L’evoluzione naturale delle lesioni diaframmatiche è l’erniazione dei visceri in torace, con possibilità di incarcerazione e strozzamento e conseguente alta morbilità e mortalità (Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)

Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del diaframma LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata possibilità di lesioni di strutture addominali, concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi per lesioni toraciche penetranti) (Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001) b) VATS se l’addome non presenta lesioni alla TAC dopo 24 h di attesa (Martinez Surgical Endosc. 2001) c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005) Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del diaframma

Trattamento Emorragia persistente  Spesso l’emorragia persistente è dovuta al sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni polmonari e l’emostasi può essere eseguita in corso di toracoscopia diagnostica con l’uso del termocauterio, di endoclips o di staplers  Numerosi studi hanno dimostrato che l’emorragia persistente da sanguinamento endotoracico post-traumatico è corretta abitualmente con trattamento emostatico durante VATS (Ahmed. Injury.2004)

Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP) Definizione: Pneumotorace con continua perdita aerea ed incapacità di riespansione polmonare dopo 72 h di corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione (Schermer. Am J Surg. 1999)

Pneumotorace post-traumatico persistente • Incidenza dal 4% al 23% • Abitualmente trattato conservativamente, con lunghi ricoveri • A volte trattato con toracotomia • Introduzione dell’uso della VATS per accelerarne la guarigione ( Carrillo. J am Coll Surg. 1998)

Tecnica chirurgica di trattamento del PPP - Uso di endostaplers, dopo identificazione della sede della perdita aerea, rimozione delle adesioni pleuriche ed aspirazione delle raccolte endotoraciche - Applicazione topica di sigillanti con applicatore a pressione per toracoscopia ( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998)

Vantaggi della VATS nel trattamento del PPP Variabili Prima della VATS Dopo la VATS Ospedalizzazione (gg) 10 3 Costi radiografie del torace ($) 3040 760 Costi osspedalizzazione ($) 25750 9800 (Carrillo. Am J Coll Surg.2005)

Trattamento delle raccolte endotoraciche L’80-85% degli emotoraci viene risolta con il semplice posizionamento del drenaggio toracico ( Ethol. Arch Surg. 1995)

Definizione di emotorace residuo a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla TAC b) Raccolta che occupa almeno 1/3 dell’emotorace interessato c) Emotorace non drenato dall’Argyle dopo 72 h di posizionamento in aspirazione ( Henniford. Ann thor Surg. 1997)

Diagnosi emotorace residuo La TAC torace è il mezzo diagnostico migliore per la diagnosi di emotorace residuo ed ha modificato il trattamento nel 31% dei pazienti rispetto alla semplice xgrafia del torace ( Velmahosi. J Trauma. 1999)

Trattamento emotorace residuo Storicamente toracotomia dopo ripetuti tentativi di drenaggio con Argyle ( Thurer. Chest Surg North. 1997) Attualmente precoce drenaggio toracoscopico ( Thurer. Chest Surg North. 1997)

VATS nel trattamento emotorace residuo Drenaggio e determinazione microbiologica della raccolta Liberazione del parenchima polmonare da eventuali cotenne fibrose con riespansione polmonare Il tempo medio di ricovero dei pazienti con emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati con VATS è di 14 giorni

Tempi di esecuzione VATS negli emotoraci residui Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero insuccesso (per organizzazione emotorace ed ev. empiema) Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non progressione verso l’empiema (Henniford. Ann thor Surg.1997) Tempo ideale di esecuzione 48 h dopo il trauma

VATS nel trattamento dell’empiema post-traumatico L’incidenza dell’empiema post-traumatico è di circa il 10% e l’emotorace residuo ne è la causa più importante, quindi VATS precoce nell’emotorace residuo come trattamento profilattico dell’empiema ( O’ Baien. J trauma. 1994) VATS nel trattamento dell’empiema post-traumatico

VATS nel trattamento del chilotorace post-traumatico • Il chilotorace è una rara complicanza dopo trauma toracico • La VATS è il mezzo più affidabile e meno traumatico nelle riparazioni del dotto toracico • VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e terapia, senza risoluzione del chilotorace VATS nel trattamento del chilotorace post-traumatico (Lang. Ann Thor Surg 1997)

• Non c’è indicazione alla VATS se paziente asintomatico • La VATS è indicata solo se corpi estranei sintomatici o associati ad emotorace • Non c’è indicazione alla VATS se paziente asintomatico (Lang. Ann Thor Surg 1997) VATS nella rimozione di corpi estranei endotoracici (schegge metalliche, di vetro, pallottole, aghi di Kirshner)

Controindicazione alla VATS nel trauma toracico Assolute Relative Pz emodinamicamente instabile Diatesi emorragica Pz non capace di mantenere il decubito laterale Obliterazione del seno costo-frenico Pz che non tollera la ventilazione con 1 solo polmone Necessità di continue manovre rianimatorie per mantenere la stabilità emodinamica Chiara indicazione a toracotomia, laparotomia, sternotomia (Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)

Conclusione (1) La VATS, quando usata correttamente, ha un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni da trauma toracico, con riduzione dei tempi di degenza e bassa morbilità, MA……

Conclusione (2) …..il chirurgo non deve esitare a convertire in toracotomia quando le condizioni anatomiche ed emodinamiche del paziente non garantiscono, con tale metodica, il risultato terapeutico.