ANAFILASSI Come riconoscerla? Come trattarla? Dr Sergio Loiacono –Dssa Simonetta Cozzani Lerici 26-09-2009

UN PO’DI STORIA Il primo caso di anafilassi risale al 2640 a.C Per il relatore :il primo caso documentato di anafilassi risale al 2640 a.c:un geroglifico ritrovato nella tomba del faraone Menes descrive la sua morte avvenuta quasi immediatamente dopo la puntura di un calabrone. Devono passare molti anni prima di chiarire il meccanismo dell’anafilassi.

Physalia Actinia sulcata UN PO’DI STORIA C.R. Richet (1850-1935) P.J. Portier (1866-1962) Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ” (ana; fülaxis = difesa → senza difesa) Diapositiva 8 Nel 1902 Richet e P. Portier, coniarono il termine "anafilassi", (letteralmente "allontanamento della protezione") in contrapposizione a profilassi. Arrivarono a questo termine facendo dapprima degli esperimenti dapprima con il veleno della Physalia,una medusa particolarmente presente nella fascia equatoriale dell’Atlantico, il cui veleno provoca paralisi e arresto cardiaco e successivamente con il veleno dell’Actinia sulcata che ha proprietà molto simili alla Physalia. Essi stabilirono la dose non tossica del veleno. Iniettando su cani il veleno a dosi non tossiche videro che alcuni cani morivano in brevissimo tempo(pochi minuti o ore) e altri cani non morivano. Portier si accorse che quelli che morivano erano quelli che precedentemente avevano ricevuto una dose non tossica. L'esperimento chiave venne effettuato "su di un cane bello, grosso e vigoroso come Nettuno": mentre dopo la prima iniezione l'animale era rimasto in perfette condizioni, alla seconda aveva avuto una violenta reazione ed era morto. Iniezione nel cane di una dose non letale di veleno di anemone di mare Reinoculo del veleno di anemone di mare sempre a dosi non letali

1925-29 (Dale): individua l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto UN PO’DI STORIA 1921 (Prausnitz): Prausnitz e Küstner identificano come alla base della reazione allergica ci sia una componente serica”le reagine” 1925-29 (Dale): individua l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto 1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE 1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche Per il relatore : Prausnitz e Kustner identificarono gli anticorpi della reazione allergica “ le reagine”.Prausnitz era allergico al brodo di pesce, e quando assumeva tale brodo, diventava gonfio e rosso. Si fece un prelievo di sangue e iniettò a Kunster, per via sottocutanea. In seguito somministrò brodo di pesce, a Kustner, e , laddove era stato iniettato il siero, si formò un ponfo di notevoli dimensioni. Nel siero, dunque, erano presenti sostanze che chiamò reagine che, trasferite da un soggetto all'altro, provocavano allergia. Otto Karl Prausnitz Dale Ishizaka Johansson

DEFINIZIONE 1902  2004-2005 A perusal of various textbooks and reviews on the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis (Sampson 2006) Diapositiva 2:Non esiste una definizione univoca di anafilassi. La mancanza di una definizione provoca la mancanza di dati epidemiologici,genera confusione nel personale di pronto intervento,di pronto soccorso,nel medico di base e nel paziente stesso e in ultima analisi impedisce la diagnosi e il trattamento ottimale dell’anafilassi.

DEFINIZIONE Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Report La definizione più recente è quella di Sampson riportata dal Journal of Allergy and Clinical Immunology nel 2006 scaturita dopo il 2° Simposio sulla definizione e management dell’anafilassi Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al. JACI march 2005; 115: 584-91

DEFINIZIONE Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report — National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R., et al. , JACI febr. 2006; 117: 391-397

DEFINIZIONE La anafilassi è una reazione allergica acuta, sistemica,severa, a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia. NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

ANAFILASSI La reazione anafilattica è una reazione allergica di tipo 1° secondo la classificazione di Gell e Coombs, IgE mediata con liberazione di istamina, PG, LT. La reazione anafilattoide è una reazione non IgE mediata ma che riproduce gli stessi sintomi clinici. Anafilassi idiopatica allergene Per il relatore: si deve distinguere fra reazione anafilattica che è una reazione allergica di tipo 1° secondo la classificazione di Gell e Coombs caratterizzate dalla rapida comparsa delle manifestazioni patologiche (pochi minuti dall’introduzione dell’antigene) e dal coinvolgimento delle immunoglobuline di classe E. Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall’anafilassi, ma non sono IgE-mediate. L’anafilassi idiopatica in cui la causa resta sconosciuta. PAF Istamina Proteasi neutre (Triptasi,Chimasi) Chemiotattic Factors (NCF-ECF) Arachidonid Acid Leukotrienes B4,C4,D4 Prostaglandine Primary mediators Secondary mediators

Fformazione di anafilotossine(C3a,C4a,C5a) ANAFILASSI Meccanismi delle reazioni anafilattoidi: Degranulazione dei mastociti Attivazione del complemento Blocco della ciclossigenasi (ASA-FANS) MMannitolo Morfina Mezzi di contrasto e.v I meccanismi alla base delle reazioni anafilattoidi sono: a)la degranulazione diretta dei mastociti ,non IgE mediata.Innescano questo meccanismo il mannitolo,la morfina e i mezzi di contrasto e.v b) l’attivazione del complemento con formazione di anafilotossine( C3a,C4a,C5a);è quello che avviene nelle reazioni da emotrasfusione o nella somministrazione di immunoglobuline e.v c) Blocco delle ciclossigenasi da asprina e Fans che devia la via metabolica degradativa dei fosfolipidi di membrana e dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni Fformazione di anafilotossine(C3a,C4a,C5a)

Vediamo il meccanismo patogenetico dell’anafilassi:l’esposizione dell’allergene provoca la formazione di anticorpi IgE; Le IgE si attaccano alle mastcellule e ai basofili

Primary mediators Secondary mediators Alla successiva esposizione dell’allergene questi si legano con le IgE attaccate sulla superficie dei mastociti e basofili e si ha la degranulazione e la liberazione dei mediatori chimici che si distinguono in mediatori primari come l’istamina,le proteasi neutre e i fattori chemiotattici come il Il fattore chemiotattico per gli eosinofili (ECF-A) e il fattore chemiottattico per i neutrofili e in mediatori secondari come i leucotrieni,le prostaglandine e il PAFfattore attivante le piastrine Primary mediators Secondary mediators Istamina Proteasi neutre (Triptasi,Chimasi) Chemiotattic Factors (NCF-ECF) LeukotrienesB4,C4,D4 Prostaglandine PAF Ossido nitrico

FISIOPATOLOGIA Liberazione mediatori permeabilità vascolare dilatazione dei capillari spasmo m.liscia secrezione gh.mucose cardiotossicità sequestro liquidi diarrea vomito broncospasmo ostruzione bronchiale contrattilità aritmia Diapositiva 22 :questi mediatori sono responsabili della dilatazione dei capillari e della permeabilità vascolare,dello spasmo dei muscoli lisci,dell’aumento delle secrezione mucose,della cardiotossicità e si arriva allo shock che è ipovolemico (in pochi minuti si perde nello spazio extracellulare fino al 35-50% della volemia totale ),e cardiogeno. ipossia acidosi scompenso cardiaco ipovolemia SHOCK

Allergic Acute Coronary Syndrome Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease. Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364 Diapositiva 26: l’interessamento cardiaco che si manifesta 48 h dopo l’evento allergico con un’angina o infarto può essere dovuto alla liberazione dei mediatori delle mast-cellule che determinano una ostruzione e necrosi del tessuto miocardico o all’ipotensione e all’ipossia.

CLASSIFICAZIONE L’anafilassi può essere: Unifasica Bifasica Protratta Per il relatore:nella unifasica i sintomi si sviluppano rapidamente dopo l’esposizione e si esauriscono nelle ore successive nella bifasica dopo la comparsa dei sintomi,dopo 2-8 h si sviluppa una seconda reazione,in assenza di una nuova esposizione. La recidiva può essere più grave(fino alla morte),meno grave,o simile alla prima. Nella forma protratta i sintomi non si risolvono e possono persistere anche per 32 h,nonostante la terapia. . remissione remissione 1° reazione 2° reazione 0 ore 6- ore

ANAFILASSI BIFASICA E’ possibile prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasica ? No Ma………. Diapositiva 23:è possibile prevedere quali pazienti manifesteranno un anafilassi bifasica? No,ma

Sembrano predisponenti alla recidiva: assunzione dell’antigene per via orale pazienti in trattamento con betabloccanti intervallo superiore a 30’ tra assunzione dell’antigene e comparsa dei sintomi ipotensione o edema della glottide nel primo evento Non vi è consenso circa le misure terapeutiche in grado di prevenire la recidiva, ma alcuni autori citano alcune differenze tra reazioni unifasiche e bifasiche: ritardo nella somministrazione di adrenalina nel primo evento inadeguata dose di adrenalina nel primo evento scarsa o assente somministrazione di corticosteroidi nel primo evento Diapositiva 24:alcune situazioni sembrano predisponenti alla recidiva soprattutto la mancata utilizzazione di adrenalina al primo evento o una scarsa dose di adrenalina o non utilizzo o scarsa dose di corticosteroidi nel primo evento.Secondo altri autori la comparsa dell’anafilassi bifasica è indipendente dal trattamento

ANAFILASSI BIFASICA Non potendo prevedere quali pazienti manifesteranno una anafilassi bifasica,è opportuno ospedalizzare e monitorare per 12-24 ore,tutti i soggetti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica.

ANAFILASSI PROTRATTA Circa il 25% dei pazienti con anafilassi da alimenti ha una anafilassi protratta. Rappresenta il 25% delle forme di anafilassi grave. Diapositiva 25:l’anafilassi protratta è dovuta agli alimenti ed è per lo più i sintomi sono gravi.

Diapositiva 26: gli alimenti,almeno nel bambino, sono i maggiori responsabili di anafilassi;nell’adulto responsabili sono i farmaci;al secondo posto abbiamo le punture di insetto,seguono poi l’anafilassi da esercizio fisico,da vaccini,da immunoterapia specifica,da latex. L’anafilassi idiopatica è quell’anafilassi in cui non è possibile identificare l’agente responsabile, con l’anamnesi e i comuni mezzi diagnostici. Si distingue un’anafilassi idiopatica frequente quando l’anafilassi si presenta più di sei volte in un anno o più di due volte in 2 mesi ed anafilassi infrequente quando gli episodi sono meno di sei all’anno e 2 episodi in più di due mesi.

PEDIATRIA IN ITALIA ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN Uova e alimenti contenenti uova 11% Sedano Pesce 30% Frutta secca 11% Arachidi 13% Grano Diapositiva 26:tra gli alimenti al primo posto abbiamo i pesci seguiti dal latte e alimenti contenenti latte,dalle uovo e alimenti contenenti uova dalle arachidi e frutta secca. Non dimentichiamoci l’allergia al grano e sedano. Latte e derivati e alimenti contenenti latte 22% Crostacei e molluschi 21

ALIMENTI CAUSA DI ANAFILASSI IN PEDIATRIA Nel 47% dei casi le reazioni anafilattiche da alimenti sono dovuti ad alimenti nascosti.

Allergeni vecchi ma “nuovi” perché “nascosti” Gli alimenti possono essere nascosti per: contaminazione di cibo ritenuto sicuro presenza di alimenti non dichiarati etichette poco chiare manipolazione genica Diapositiva 28: nel 47% dei casi le reazioni anafilattiche da alimenti sono dovute ad alimenti nascosti.

FISIOPATOLOGIA REAZIONE SISTEMICA Diapositiva 43:Abbiamo detto che l’anafilassi è una reazione sistemica,infatti vengono interessati quasi tutti gli organi la cute,l’apparato cardio vascolare,l’apparato respiratorio,l’apparato intestinale,il sistema nervoso e quello renale

FISIOPATOLOGIA Quando interessati, la vita del paziente può essere compromessa. Diapositiva 44:quando vengono interessati l’apparato respiratorio e cardiaco la vita del paziente può essere compromessa

CAUSE DI MORTE PER ANAFILASSI COLLASSO CIRCOLATORIO OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE (edema del laringe) Diapositiva 45:la morte può avvenire per ostruzione delle vie aeree, per collasso cardiocicolatori ed arresto cardiaco ED ARRESTO CARDIACO

SINTOMATOLOGIA Quadro clinico variabile per esordio ed evoluzione successiva. L’insorgenza è rapida, l’evoluzione è rapida, il decorso imprevedibile. Diapositiva 46:il quadro clinico è variabile,non sempre si ha uno shock anafilattico,ma l’insorgenza è sempre rapida,il decorso po’ essere imprevedibile.

SINTOMATOLOGIA dall’esposizione), ma anche dopo 1 ora, o nel I sintomi compaiono in genere entro 5-30 min dall’esposizione), ma anche dopo 1 ora, o nel caso dell’anafilassi da esercizio (EIAn - Exercise-induced anaphylaxis) anche entro quattro ore dall’ultimo pasto. Più rapida è la reazione all’alimento o al veleno di imenotteri o al farmaco, maggiore è la gravità dei sintomi. Diapositiva 47: la comparsa,come abbiamo detto è rapida 5-30 minuti.Nell’anafilassi da esercizio fisico.Nel caso di anafilassi da esercizio fisico la sintomatologia può comparire anche dopo 4 ore.Nell’anafilassi da esercizio fisico ci dovrebbe essere sempre un allergene responsabile ma in circa un quinto dei pazienti colpiti da FDEIAn, l’esame allergologico dava invece esito negativo”.    

Cosa è definibile Anafilassi Il particolare chiave sta nel fatto che almeno due organi devono essere coinvolti Da notare la presenza della distinzione in gradi di severità: lieve moderata grave a cura della Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, RIAP 3-2005 (adattato da Sampson 2003) Diapositiva 49:Per parlare di anafilassi devono essere interessati almeno due organi e viene suddivisa in gradi di severità lieve,moderata e grave.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITA’ Sampson 2003 - SIAIP 2005 VE GRADO 1 Prurito, ed eruzione cutanea localizzata. (Orticaria, Angio-edema localizzati) Prurito in bocca Lieve gonfiore delle labbra Prurito Eruzione cutanea diffusa, (Orticaria Angioedema diffusi) Come sopra + dolori addominali e/o nausea o vomito Ostruzione nasale e/o ripetuti starnuti Diapositiva 50 :Nel primo grado vengono interessati la cute e le prime vie dell’apparato intestinale con prurito ed eruzione cutanea localizzata,prurito in bocca e lieve gonfiore delle labbra; nel grado 2 il prurito e l’eruzione cutanea è diffusa e compaiono dolori addominali,nausea e vomito,ostruzione nasale e ripetuti sternuti 2

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITA’ Sampson 2003 - SIAIP 2005 MODERA T A GRADO 3 Come sopra Come sopra + vomito ripetuto o rigonfiamento della lingua Secrezione e marcata ostruzione nasale. Sensazione di prurito o gonfiore o ostruzione della gola Tachicardia Aumento > 15 battiti per minuto. Pallore Variazione nel comportamento o malessere Ansia Permangono i sintomi cutanei,il vomito diventa ripetuto e si ha rigonfiamento della lingua,aumenta la secrezione nasale è l’ostruzione nasale,si ha sensazione di prurito e di gonfiore della gola,si ha tachicardia e sensazione di malessere e ansia

GRAVE 4 Come sopra Come sopra + diarrea raucedine, tosse Sampson 2003 - SIAIP 2005 GRAVE 4 Come sopra Come sopra + diarrea raucedine, tosse abbaiante difficoltà nel deglutire o nel respirare, asma (cianosi) confusione mentale e/o sensazione di morte imminente e/o collasso perdita di controllo dell’intestino arresto respiratorio Severa bradicardia e/o ipotensione o arresto cardiaco Perdita di coscienza 5

DIAGNOSI Muraro e coll. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the EEACI (European academy of allergology and clinical immunology.) 2007:62 857-871

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI Criteri clinici NIAID( National Institutes of Allergy and Infectious Diseases ) per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006 La diagnosi di anafilassi è altamente probabile quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: CRITERIO 1 Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, della lingua, e ugola) e almeno uno dei seguenti Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa, ipotonia (collasso), sincope. Diapositiva 53 :sempre Sampson dice che la diagnosi di anafilassi è altamente probabile quando uno di questi criteri è soddisfatto. Vi è un esordio acuto con sintomi cutanei o delle mucose o di entrambi associati o a sintomi respiratori o riduzione della pressione arteriosa.

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 2 Due o più delle seguenti condizioni che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti ad alcune ore) Sintomi cutanei mucosi (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) Sintomi respiratori (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o ipotonia (collasso), sincope. Per il relatore :oppure sono presenti due o più dei seguenti sintomi:sintomi cutanei o mucosi,intestinali,respiratori o cardiovascolari

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 3 Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti ad alcune ore) a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuizione di oltre il 30% della pressione sistolica b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale Per il relatore : di quanto deve diminuire la pressione?o riduzione di oltre il 30% della pressione sistolica o pressione < di 90 nell’adulto e bassa pressione sistolica rispetto all’età

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI ELEONORA 7 mesi PRIMOGENITA, D.A nei primi mesi di vita Familiarità atopica Allergica al latte (Prick test: positivo (diametro medio del pomfo 5 mm) Comparsa di diarrea……..

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI L’anafilassi è altamente probabile quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: CRITERIO 1 Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) e almeno uno dei seguenti Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza] coinvolgimento della cute Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI PAOLO a.5 Allergica al latte (Prick test: positivo diametro medio del pomfo 5 mm) Ricoverato per otomastoidite……

CRITERI DI DIAGNOSI PER ANAFILASSI CRITERIO 2 coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con ) Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso), sincope, incontinenza] Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)

Anafilassi la diagnosi differenziale Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis ,Montanaro , Tang .) Presentazione Diagnosi differenziale Ipotensione Shock ipovolemico Shock settico Shock cardiogeno Altre cause di lipotimia Reazione vaso-vagale Convulsioni Ipoglicemia Attacchi di panico Diapositiva 52:quando l’anamnesi è positiva per esposizione ad un allergene la diagnosi è agevole soprattutto se sono presenti sintomi cutanei e prurito.Le difficoltà si hanno quando sono presenti segni gastrointestinali e cardiocircolatori. Nello shock ipovolemico possono essere presenti dolori addominali e diarrea ma è assente l’interessamento cutaneo. Nella reazione vasovagale si ha bradicardia e la pressione può essere normale.Mancano il broncospasmo e i sintomi cutanei Quando un soggetto si espone ad una sostanza a cui crede di essere allergico questi possono presentare iperventilazione con disfagia,parestesie orali e periferiche: Anche in questi casi mancano i sintomi cutanei. La disfunzione delle corde vocali è dovuta ad una adduzione involontaria delle corde vocali con conseguente edema laringeo che determina dispnea inspiratoria ed espiratoria. Distress respiratorio Asma Corpo estraneo Disfunzione corde vocali Embolia polmonare Angioedema ereditario Attacchi di panico

Anafilassi la diagnosi differenziale Anafilassi in pediatria : diagnosi differenziale (da Ellis ,Montanaro , Tang .) Presentazione Diagnosi differenziale Flush syndrome Carcinoide Mastocitosi Red man s. (Vancomicina) Leucemia (iperproduzione di istamina) Diapositiva 53:I tumori carcinoidi possono secernere istamina, callicreina, serotonina, neuropeptidi,e quindi essere responsabili di quadri clinici caratterizzati da flushing,diarrea, manifestazioni cardiovascolari e broncostruzione. Nella mastocitosi sistemica si può invece trattare di veri quadri di anafilassi nel caso di ipersecrezione di istamina in corso di mastocitosi sistemica, ovvero, ancor più raramente,di leucemia promielocitica o basofila. La “red man syndrome” indotta dalla vancomicina può essere mediata dal rilascio di istamina. Il farmaco stimola il rilascio di istamina direttamente dai mastociti in assenza di sensibilizzazione. La rapida infusione endovenosa può causare reazioni eritematose o orticarioidi, tachicardia e ipotensione; nei casi più estremi si parlaappunto di “red neck” o “red man syndrome”. La sindrome sgombroide è causata dalla assunzione di pesce parzialmente decomposto e contenente notevoli quantità di istamina prodotta dall’enzima batterico istidina decarbossilasi. La cosiddetta sindrome da ristorante cinese è indotta dalla ingestione di elevate quantità di monosodio glutammato o solfiti, sostanze contenute in gelatine, salse, vino, succhi di frutta che si consumano in genere in ristoranti orientali. I sintomi possono verificarsi da 1 a 14 ore dopo l’ingestione e sono caratterizzati da improvviso arrossamento, dolori toracici, parestesie,sudorazione, cefalea, palpitazioni,nausea e vomito. Miscellanea Sindrome sgombroide S. del ristorante cinese (metabisolfito) S. Munchausen

PROTOCOLLO DEL DR.HOUSE Diapositiva 77: vediamo come ci dobbiamo comportare di fronte ad un areazione anafilattica

Paziente con possibile/probabile anafilassi valutazione iniziale indica una reazione anafilattica ? NO Considera possibili diagnosi differenziali SI Segni e sintomi di anafilassi Intervento immediato Valuta: A-pervietà vie aeree(Airways)( stridore laringeo,fame d’aria) B-Respirazione adeguata(Breathing) (dispnea, asma,apnea) C-Circolo(Circulation)(ipotensione) D-Alterazione dello stato di coscienza ecc..(Disability)   Diapositiva 78: Va controllata la pervietà delle vie aeree riposizionando capo e collo. Il paziente va posto in posizione supina con gli arti inferiori sollevati per agevolare il riempimento di sangue nella vena cava e verso il cuore. Nel grado lieve bisogna prendere in considerazione l’adrenalina se i sintomi sono comparsi rapidamente dopo l’ingestione di piccole quantità di alimento che in precedenza avevano determinato una anafilassi grave o se il bambino presenta asma in trattamento. Grado Lieve? Grado Moderato/Grave? Sintomi respiratori o shock Anitistaminici Corticosteroidi Osservazione temporanea

Prendi in considerazione: Ottieni una buona risposta Coricare il paziente e somministrare O2 Laccio emostatico a monte del sito di iniezione(veleno imenotteri). Accesso venoso Inietta Adrenalina i.m; in caso di sintomi protratti può essere ripetuta dopo 5’-15 min. Antistaminici H1 Cortisonici Prendi in considerazione: Salbutamolo aerosol Bolo di cristalloidi Ringer lattatato o soluzione fisiologica (20 ml/kg in 20 minuti) e Ottieni una buona risposta NO Attivazione Terapia Intensiva Secondo bolo Ringer lattato o SF(20 ml/Kg in 20 min.) Adrenalina in infusione mg(0,6xkg) in 100cc>1ml/ora Antistaminici anti H2 Ranitidina1mg/kg Vasopressori Dopamina 2-20 μg/kg/min •Glucagone nell’anafilassi protratta o se assume betabloccanti Glucagone da usare nell’anafilassi protratta o se il paziente assume beta bloccanti perché i suoi effetti inotropi positivi sono indipendenti dai recettori betaadrenergici SI Osservazione Temporanea

Effetti dell’adrenalina nello shock L’adrenalina è un agonista alfa e beta-adrenergico ed è in grado di contrastare tutti i segni e i sintomi della anafilassi: riduce la vasocostrizione periferica e l’edema(effetto alfa), induce broncodilatazione(effetto beta 2), ha un effetto inotropo e cronotropo positivo sul miocardio (aumento della forza e frequenza cardiaca)(effetto beta 1), e infine sopprime l’ulteriore rilascio di mediatori. Diapositiva 80: l’adrenalina stimola i recettori beta 1 adrenergici determinando un effetto inotropo e cronotropo positivo sul cuore(aumento della forza di contrazione del cuore e quindi della gitttata cardiaca e aumento della frequenza cardiaca. La stimolazione stimolazione dei recettori alfa determina un aumento delle resistenze periferiche. L’aumento della gittata cardiaca e la vasocostrizione arteriosa periferica determina un aumento della pressione arteriosa sistolica. La pressione diastolica per contro diminuisce in quanto alle dosi terapeutiche predomina l’effetto vasodilatante(beta-2) sulla muscolatura scheletrica, con riduzione delle resistenze totali. La stimolazione dei recettori alfa determina riduzione dell’orticaria e angioedema La stimolazione dei beta 2 determina broncodilatazione e minore liberazione vda parte dei mastociti

ADRENALINA E’ il farmaco di scelta nelle reazioni anafilattiche. • E’ il primo farmaco da somministrare in ordine di tempo (seguito dall’antistaminico e dal cortisonico). • Non è un farmaco salvavita. • Il mancato o il ritardato impiego dell’adrenalina viene considerato il più importante fattore di rischio di morte per anafilassi nel bambino e nell’adolescente Diapositiva 81:Non è un farmaco salvavita ma è sicuramente utile nell’anafilassi. Porca miseria I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilattiche severe.

Timing Adrenalina In una serie di 13 casi di reazioni anafilattiche fatali e quasi fatali in un periodo di 14 mesi,solo due dei sei pazienti che sono morti hanno ricevuto adrenalina nella 1° ora contro 6 dei sette sopravvissuti. Sampson HA,Mendelson L,Rosen SP:Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N.Engl J.Med 1992;327:380-4. In uno studio retrospettivo di 27 pz con anafilassi extraospedaliera,tutti quelli trattati in 30 minuti sono stati dimessi contro due deceduti trattati dopo 45 minuti. Soreide E,Buxrud T,Harboe S : Severe anaphylactic reactions outside hospital: aetiology,symptoms,and teatment.Acta Anaesthesiol. Scand.1988; 32:339-42 Questo è dimostrato da numerosi lavori di cui ne elenchiamo qualcuno

Timing Adrenalina Uno studio dimostra che l’adrenalina è usata nel trattamento del 62% delle reazioni fatali,ma solo nel 14% dei casi prima dell’arresto cardiaco. Pumphrey RSH:Lessons for the management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin.Exp.Allergy 2000; 30:1144-50 Ne risulta che le linee guida attuali suggeriscono di somministrare l’adrenalina il prima possibile. Macdougall CF,Cant AJ,Colver AF.How dangerous is allergy in childhood?The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland.Arch Dis Child 2000:236-9

L’ assorbimento dell’adrenalina per via intramuscolare nella coscia è paragonabile, se non addirittura superiore, alla somministrazione per via sottocutanea negli arti superiori. Non è necessaria la conservazione in frigorifero. Attenzione alla scadenza:scade dopo 6 mesi. ADRENALINA si ossida e imbrunisce alla luce E’ preferibile la via intramuscolare rispetto a quella sottocutanea in quanto l’assorbimento è più rapido 8 min contro i 34 minuti .Va conservata a temperatura ambiente (all’incirca 25°C) e quindi può essere portata nella valigetta del medico,NAS permettendo,perchè la Farmacopea Ufficiale Italiana ne prevede la conservazione a temperatura tra i 2 e i 10°C. Non sappiamo il perché di questa indicazione, ma certamente senza alcun significato sulla stabilità del composto come dimostrato da un lavoro pubblicato da medico e bambino già nel 2002.

Medico e Bambino 1-2002 Medico e Bambino 1-2002 La stabilità dell’adrenalina è garantita sia a 15 ° che a temperatura ambiente Medico e Bambino 1-2002

ADRENALINA I.M. SEDE: coscia (superficie antero-laterale) DOSE: bambini: 0,01 ml/Kg IM (dose massima 0,5 ml nel bambino ) In pratica: 0,1 ml ogni 10 Kg (PURA). La somministrazione risulta difficoltosa per le piccole quantità di liquido necessaria (0,1 ml per un bambino di 10 Kg, 0,2 ml per 20 Kg di peso) quindi …… ……si utilizza una siringa da tubercolina con ago lungo . Per il relatore:come si fa ad iniettare queste piccole dosi? si utilizza una siringa di insulina con ago lungo

ADRENALINA I.M. Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml,1:1000 : 0,01 ml per Kg Dosaggio calcolato in base all’età Schema suggerito da Yocum e al 1999,mod (1:1000) Peso Diluizione ML 5 PURA 0,05 10 0,1 15 0,15 20 0,2 25 0,25 30 0,3 < 1 a 1:1000 0,05 ml 1 a 0,1 ml 2-3 a 0,2 ml 3-4 a 0,3 ml 4-5 a 0,4 ml Se non si conosce il peso del soggetto il dosaggio approssimativo viene calcolato in base all’età 6-12a 1:1000 0,5 ml >12 a 0,5-1ml 50 PURA 0,5

ADRENALINA EV Endovena: diluire la fiala in 9 ml di soluzione fisiologica (1:10000) : 0,1 ml/kg ,praticamente 1 ml ogni 10 Kg di peso. Va somministrata lentamente (5’) La via e.v. va riservata in caso di : arresto cardiaco e ipotensione Se dopo una 2° o 3° dose i.m. (a distanza di 15-20 minuti) e dopo l’ infusione di liquidi non si ha nessuna risposta. Una infusione controllata è più sicura di quella in bolo. 0,1 ml/kg i.m./e.v. 1:10000 1 mg in 500 cc SF a 0,25 – 2,5 ml/min (0,5-5 µg/min)) Deve essere somministrata in rianimazione con monitorizzazione ECG e dei parametri e con personale medico e infermieristico esperti nell’impiego.

ADRENALINA ENDOTRACHEALE Nel soggetto con intubazione naso tracheale e ventilazione meccanica la somministrazione di adrenalina può avvenire anche per via endotracheale con un dosaggio di adrenalina dieci volte superiore a quello utilizzato per l’infusione e.v.

ADRENALINA EFFETTI COLLATERALI

Effetti collaterali ADRENALINA Boh! Diapositiva 90:la somministrazione di adrenalina può dare effetti collaterali a qualsiasi età,anche a dosi terapeutiche e per qualsiasi via anche aerosolica.Gli effetti collaterali sono ansia(,paura,irriquitezza,vertigini,cefalea)pallore,tremori,palpitazioni.Seppure più raramente può provocare aritmie ventricolari,angina,infarto del miocardio,edema polmonare,emorragia cerebrale.Questi sono più frequenti in soggetti con malattie cardiache,neurologiche e tiroidee e in soggetti che fanno uso di inibitori della monoaminossidasi che bloccano il metabolismo dell’adrenalina o che fanno uso di antidepressivi triciclici e cocaina che allungano la durata di azione.Gli effetti collaterali sono più evidenti utilizzando la via endovenosa.Tutto questo ha portato per molto tempo e tuttora dei dubbi sull’utilizzazione dell’adrtenalina ma ricordiamoci che… Ma ricordiamoci che siamo davanti ad una situazione che provoca pericolo di vita.

Paura della adrenalina? Lethal or life-threatening allergic reactions to food No. No No The main risk factor for fatal anaphylaxis was the fact that the victims did not carry their emergency kit with adrenaline, antihistamines and steroids with them” Oltretutto i sintomi cardiovascolari sono più frequenti nell’adulto che nel bambino. Se somministrata con la giusta modalità, alle giusta dose, con le giuste indicazioni

Indicazioni alla prescrizione di Adrenalina (Fastjekt) Indicazioni Assolute L’adrenalina deve essere prescritta ad ogni bambino con pregresso episodio di anafilassi grave (grado 4-5). Indicazioni Relative In bambini con precedente episodio di anafilassi lieve-moderata sono Indicazione relativa La presenza dei seguenti fattori che in alcuni casi aumentano di rischio di avere reazioni più gravi: Età>5aa Affetti da asma grave. Con pregresso episodio da arachidi, noci, pesci e crostacei Con pregresso episodio verificatosi con minime quantità Con pregresso episodio con sintomi respiratori Affetti da allergia al grano e/o anafilassi da sforzo Residenti lontano da un PS Affetti da Dermatite atopica In terapia con Beta bloccanti o inibitori dell’angiotensin converting enzime Con valori di Ige > 10 000 UI/ml Diapositiva 71:ad ogni bambino che ha presentato un episodio di anafilassi può essere opportuno la prescrizione del Fastjekt.Per quanto riguarda la prescrizione vi sono delle indicazioni assolute e indicazioni relative.Indichiamo come indicazioni assolute quelle per cui vi è un consenso unanime alla prescrizione,indicazioni relative quelle in cui il consenso non è unanime.Indicazione assoluta è un pregresso episodio di anafilassi grave ;indicazione relativa è un pregresso episodio di anafilassi lieve moderata.In questi bambini bisogna ricordare la presenza di fattori che in alcuni casi possono aumentare il rischio di avere di reazioni più gravi.(beta bloccanti e ace-inibitori:diminuita efficienza del meccanismo di compenso)

FAST-JEKT l’adrenalina auto-iniettabile Esistono 2 confezioni: una da 0,165 mg (dai 15 ai 30 Kg di peso) e una da 0,33 mg (oltre i 30 Kg di peso). 0,33 mg in 0,30ml 0,165 mg in 0,30ml

FAST-JEKT Dosaggio dell'Adrenalina fiale 1 mg=1 ml,PURA : 0,01 ml per Kg 0,165 mg Peso Diluizione ML 15 PURA 0,15 20 0,2 25 0,25 30 0,3 Il FAST-JEKT junior da 0,165 mg è sottodosato per i bambini dai 20 ai 30 Kg, per cui………..

FAST-JEKT Può essere prescritto il dosaggio di 0,33 mg Può essere prescritto il dosaggio di 0,33 mg nei soggetti di peso inferiore a 30 Kg nei soggetti ad alto rischio di decorso severo. Per cui il pediatra deve valutare quale opzione scegliere,valutando se è meglio sottodosare o sopradosare il farmaco.

The use of epinephrine inthe treatment of anaphylaxis “Everyone at risk of anaphylaxis should be educated in the use of the available prescription epinephrine selfinjection kits.“ Position statement - JACI 1994

Estremità in plastica nera FASTJEKT Bisogna seguire però scrupolosamente alcune regole: Rimuovere il tappo grigio Prendere in mano il FastJekt tenendo l’estremità in plastica nera a contatto con la coscia e fare una pressione decisa nella regione antero laterale della gamba per determinare lo scatto della siringa automatica (anche attraverso i vestiti) Mantenere la pressione per un 10-20 secondi per favorire l'iniezione del farmaco. Allontanare il FastJekt dalla coscia e massaggiare il punto per 10 secondi. Tappo grigio Estremità in plastica nera Pressione decisa

FASTJEKT Recarsi al più presto al 1° PS o medico portando il Fast Jekt utilizzato.

Tenere fermo per almeno 10 sec. Premere il cappuccio nero sulla coscia FASTJEKT Nota Bene Per il corretto funzionamento l’iniettore viene riempito con una quantità di liquido (2,05 ml) nettamente superiore a quella da iniettare; quindi è del tutto normale che dopo l’uso la maggior parte della soluzione rimanga nell’iniettore. La presenza di una piccola bolla di azoto non è pericolosa perchè che, tenendo Fast Jekt perpendicolare alla coscia,questa rimane nel collo dell’autoiniettore. Nel caso in cui l’azoto viene iniettato nel tessuto muscolare,questo è in grado di assorbire la piccola quantità di gas senza difficoltà. Fig.1 Fig.2 Togliere il tappo nero Tenere fermo per almeno 10 sec. Siringa Premere il cappuccio nero sulla coscia

FASTJEKT Validità del Fast jekt : 20 mesi Accertarsi ogni 15 giorni che la soluzione di adrenalina sia incolore e non vi siano precipitati. In tal caso non deve essere utilizzato.

OSSIGENO Farmaco di “prima linea” nel trattamento e gestione dell’anafilassi sistemica. La sua somministrazione si basa sulla determinazione transcutanea della saturazione di O2 o sui valori di emogasanalisi. 5-10 l/min

ANTISTAMINICI- RANITIDINA Farmaci di seconda linea nel trattamento dell’anafilassi. Contrastano la cascata di eventi innescata dalla liberazione di istamina ed in particolare sui recettori H1 e H2. Più efficace l’associazione dei due farmaci rispetto all’uso singolo. CLORFENAMINA Trimeton ® fiale da 10mg = 1 ml Effetto: contrasta l’aumento della permeabilità vascolare e la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce bronchiali 0,20 mg/kg i.m o e.v. (lenta) in 10 cc di S.F da 6 anni 1 fiala intera ripetibile ogni 4-6 h a seconda delle necessità delle necessità RANITIDINA(Ranidil®) fiale 5 ml 50 mg Effetto:contrasta le aritmie,i ritardi di conduzione ventricolare e la vasocostrizione coronarica 1 mg/kg e.v. (lenta) ripetibile ogni 8 h a seconda delle necessità

CORTISONICI Desametazone Decadron® 4 mg/1 ml 0,3 – 0,6 mg/kg per os o e.v. Idrocortisone Flebocortid Fiale e.v. 500-1000-2000 5 mg/Kg ripetibili ogni 6 ore (fino a 10 mg/kg. max: 500 mg/6 h) Metilprednisolone Urbason® 1 – 2 mg/kg ripetibili ogni 6 ore (max: 10 mg/kg) Gli steroidi, più che per la fase acuta, sono indicati per limitare la durata delle forme protratte e la prevenzione di anafilassi bifasica in inibendo la sintesi di istamina e aumentando la risposta dei tessuti all’adrenalina

LIQUIDI E.V. Modalità d’azione: contrasta l’ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi nell’interstizio. I lquidi vanno integrati rapidamente, perché nei primi 10 minuti può stravasare fino al 35% dei liquidi plasmatici. Bolo di soluzione fisiologica 20 ml/kg in 20’, ripetibili in relazione alla risposta clinica

VASOPRESSORI Quando tutti i tentativi non hanno condotto a miglioramento Dopamina(Revivan® fiale da 5 ml 200 mg): 2-10 μg /Kg/min. e.v fino a avere una pressione sistolica adeguata all’età.

CONCLUSIONI L’anafilassi è fortunatamente poco frequente, ma vista l’importanza dei suoi effetti pone sempre dei problemi gravi E’ necessario avere chiaro il problema per riconoscere precocemente i sintomi e per intervenire rapidamente. Non ci sono controindicazioni all’impiego di adrenalina in un bambino con una reazione allergica pericolosa per la vita. Il ritardo di somministrazione è uno dei fattori che ricorre più frequentemente nei casi mortali di anafilassi.

GRAZIE