Perché controllare i TSA dopo le gambe? Elisabetta Favaretto U.O. Angiologia e Malattie della coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna

TSA = tronchi sopraortici Distretti esplorati: Carotide Comune (CC) Carotide Interna (CI) ed Esterna (CE) Arterie Vertebrali Arterie Succlavie

LINEE GUIDA PER L’INDAGINE DIAGNOSTICA DEI TSA Societa’ Italiana di Diagnostica Vascolare-Giuv Eventi cerebrovascolari Soffio laterocervicale Arteriopatia periferica, aneurisma aortico, coronaropatia Età >65 anni con fattori di rischio multipli Previsione di intervento di chirurgia vascolare maggiore

Arteriopatia degli arti inferiori (PAD) Claudicatio intermittens Primo sintomo per cui il paziente si rivolge al medico EcocolorDoppler degli arti inferiori Primo esame diagnostico Campanello d’allarme di aterosclerosi generalizzata

Arteriopatia degli arti inferiori (PAD) Riscontro all’ecoDoppler di placche aterosclerotiche e/o una riduzione dell’ABI (ankle brachial index) al di sotto di 0,9 rischio aumentato di eventi coronarici cerebrovascolari

I pazienti arteriopatici Presentano: - rischio di sviluppare eventi cardiovascolari non fatali del 5% a 5 anni rischio di morte cardiovascolare del 30% a 5 anni - fattori di rischio che agiscano anche a livello carotideo: fumo, diabete, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa.

EcocolorDoppler TSA: funzioni principali - Evidenziare la presenza di placche carotidee determinanti stenosi emodinamiche o dall’aspetto instabile, per eventualmente indirizzare il paziente al Chirurgo Vascolare. - Follow-up delle lesioni - Misurare l’ ispessimento intima-media, segno di danno d’organo e correlato con i comuni fattori di rischio e gli eventi cardiovascolari.

STROKE ISCHEMIC STROKE (85%) ICH, SAH (15%) 20% 25% 20% 30% 5% 20% 25% 20% 30% 5% Atherotrombotic Lacunar Cardioembolic Criptogenetic Other and rare causes Hypoperfusion Arteriogenic Emboli

Recidiva di ictus ischemico a un mese secondo eziologia OR CI (95%) Aterotrombotico 3,3 1,7-4,9 Cardioembolico 1 0,6-1,7 Lacunare 0,2 0,1-0,6 Lovett J.K., Neurolgy 2004

DIAGNOSI DI LESIONE ATEROMASICA CAROTIDEA Eco Color Doppler TSA Eco Color Doppler Transcranico (compensi,microemboli) Angio-RM Angio-TC Angiografia (?)

Modalità di esecuzione dell’esame ecocolor Doppler Paziente supino Scansioni trasversale e longitudinale prima in B-mode successivamente con mappa colore di tutto l’asse Studio del segnale Doppler Proiezioni anteriore, laterale e posteriore

Aterosclerosi e ispessimento intima-media (IMT) L’IMT delle arterie carotidi, misurato con metodo ultrasonografico B-mode, è: marker di aterosclerosi generalizzata associato con: - eventi cardiovascolari - fattori di rischio per l’aterosclerosi

Intima-media thickness (IMT) measurement of common carotid artery (CC) 2: ILD

MORFOLOGIA e SUPERFICIE della placca Studio B-mode fornisce una prima valutazione della presenza e distribuzione dell’ateromasia e dell’entità della stenosi Diagnosi differenziale con patologia non aterosclerotica Correlazione tra regolarità della superficie e stabilità della placca L’accuratezza del B-mode diminuisce al progredire della patologia aterosclerotica.

ECOGENICITA’ rispetto al tessuto circostante DEFINIZIONE DI PLACCA: Anecogena Disomogenea prev ipoecogena (ecolucente) Disomogenea prev iperecogena Iperecogena Cono d’ombra (calcifica) Correlazione con caratteristiche istologiche (non parlare di placca fibrosa, lipidica, emorragica, etc)

Esame eco color Doppler: MAPPA COLORE Migliore definizione della superficie della placca Evidenziazione di zone di turbolenza di flusso Ai fini di minimizzare l’angolo di incidenza degli us rispetto alla direzione del flusso Adeguata obliquazione del fascio ultrasonoro

PLACCA IPOECOGENA CI SN

Per valutare la velocità del flusso ematico è necessario conoscere l’angolo tra il fascio ultrasonoro ed il flusso

Diagnosi di lesione ateromasica carotidea CRITERI DIAGNOSTICI : Ecogenicità Superficie Grado di stenosi: morfologia (rapporti di diametro e area) emodinamica (parametri di analisi spettrale)

Criteri di Strandness per la classificazione di stenosi carotidea TABELLA

GRADO DI STENOSI NASCET (sintomatici): rischio a due anni di stroke disabilitante o fatale per stenosi > 70% del 13.1% ACAS (asintomatici):analogo rischio a due anni per stenosi > 60% del 2.4%

Placca ATS a rischio: Grado di stenosi (>80-90%) Composizione disomogenea a prevalente componente anecogena Superficie irregolare e disomogeneità Turbolenza contigua alla lesione

Utilizzo dell’ecocolorDoppler nel FOLLOW-UP STENT TROMBO-ENDOARTERECTOMIA Per evidenziare: Stenosi residue Ristenosi Migrazione dello stent

DISTRETTO VERTEBRO-BASILARE SEGMENTI VERTEBRALI V0: OSTIALE V1: PRETRASVERSARIO V2: INTERTRASVERSARIO V3: “ATLAS LOOP” V4: INTRACRANICO

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Furto della Succlavia Stenosi a monte dell’emergenza della arteria vertebrale Caduta della pressione succlavia distale Aumento del flusso vertebrale contr.-78%- e di quello carotideo -22%- Bifasismo od inversione del flusso vertebrale omolat. e riduzione flusso cerebrale globale, fino al 41%. Furto LATENTE, INTERMITTENTE, CONTINUO.

CONCLUSIONI Il paziente arteriopatico, a prescindere dallo stadio, presenta un’aumentato rischio cardiovascolare. L’ecocolorDoppler TSA deve essere considerato un’indagine fondamentale per l’inquadramento globale del rischio cardiovascolare del paziente arteriopatico. L’ecocolorDoppler TSA è fondamentale per diagnosticare e decidere il trattamento di placche carotidee nella prevenzione dell’ictus cerebri