PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici

Classificazione anatomica delle infezioni delle ghiandole accessorie Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali di Cowper Prostatite Infezione delle vescichette seminali Epididimite Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, 2000

Fattori di rischio Rapporti sessuali non protetti Fimosi o sclerosi del prepuzio Stenosi dell’uretra Ostruzione cervico-uretrale Calcolosi vescicale Vescica neurologica Manovre strumentali trans-uretrali Diabete mellito Insufficienza renale

Patogenesi: via di contaminazione

Reflusso urinario intraprostatico Studi su calcolosi prostatica I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti solo nelle urine, non nel secreto prostatico Sutor 1974, Rameriz 1980 Studi su pazienti da sottoporre a TURP Iniettando particelle di carbonio in vescica, tali particelle si rinvengono nel 70% del tessuto prostatico asportato Kirby 1982

Agenti patogeni più comuni Escherichia coli (80%) Klebsiella Enterobacter Proteus Enterococci Staphylococci Presenza di due o più germi possibile nelle prostatiti, nelle fistole urinarie, nel diabete, in presenza di calcoli e corpi estranei

Meccanismi di resistenza dell’ospite Washout dei batteri durante la minzione Fattori di anti-aderenza dei batteri Fattori prostatici antibatterici (spermina e Zinco) Lunghezza dell’uretra maschile

Prostatite: aspetti epidemiologici Prevalenza nella popolazione USA: 5-8,8% 2 milioni di visite ambulatoriali all’anno in USA 8% delle visite urologiche ambulatoriali 1% delle visite dai medici di base Un urologo americano vede 173 pazienti con prostatite all’anno Roberts, 1997; Collins, 1998

Survey in 70 centri urologici italiani

Prostatite: aspetti epidemiologici Rizzo M et al BJU Int, 2003

Classificazione delle prostatiti National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease Classifications of Prostatite Syndromes 5-10%

Prostatite batterica acuta: sintomi e segni Vaghi sintomi pelvici e sistemici (possibile prodromi) LUTS: - disuria; urgenza minzionale; pollachiuria diurna e notturna; stranguria - dolore pelvico e perineale Febbre elevata con brivido associata a malessere, artralgie, mialgie

Prostatite batterica acuta: esame obiettivo Non reperti patologici all’esame obiettivo dell’addome e dei genitali esterni Può essere presente globo vescicale Prostata congesta, molle, dolente (minimizzare la manovra per evitare il rischio di batteremia) Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico

Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio esame del sedimento urinario: leucocituria

Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio Piuria e batteriuria: - E. coli (70%), - Klebsiella, Proteus mirabilis (11%), Enterobacter e Staphylococcus aureus Pseudomonas (6%) Leucocitosi

Urinocoltura Mod. da Smith’s Urology, 2004

Terapia della prostatite acuta Ritenzione acuta d’urina È raccomandato il posizionamento di cistostomia economica sovrapubica

Terapia della prostatite acuta Riposo a letto Antipiretici ed analgesici Adeguata idratazione Trattamento antibiotico parenterale ad ampio spettro EAU Guidelines on UTI, 2001

Terapia della prostatite acuta Antibiotici parenterali fino a defervescenza: Aminoglicosidi Cefalosporine di 3° generazione Penicilline ad ampio spettro Successivamente per os fino a 2 settimane complessive EAU Guidelines on UTI, 2001

Terapia della prostatite acuta Paziente non febbrile/paucisintomatico: trattamento domiciliare Trimethoprim-sulfamethoxazole Fluoroquinolone per 3-4 settimane EAU Guidelines on UTI, 2001

Complicanze della prostatite acuta Prima e dopo terapia antibiotica Naturalmente non è assolutamente utile fare una TRUS per monitorare l’andamento della terapia …

Complicanze della prostatite acuta Ascesso prostatico Formazione fluttuante all’esplorazione rettale Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia Ma nel caso in cui sia presente una formazione fluttuante all’ER o la febbre persista 7 giorni dopo antibiotici parenterali, può essere indicato eseguire ulteriori accertamenti (TRUS o altro imaging). Fig 1 è un classico reperto TRUS di ascesso prostatico, fig 2 invece è l’immagine doppler che documenta area ipoecogena non vascolarizzata, chè è l’ascesso in questione

Complicanze della prostatite acuta Ascesso prostatico Conferma TAC o RM Il drenaggio o la semplice aspirazione percutanea transperineale o transrettale portano a rapida risoluzione dei sintomi. TAC ed RM non sono metodiche di scelta (costose), anceh se possono fornire informazioni su eventuali altre localizzazioni batteriche non urologiche. È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale)

Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Durata dei sintomi da più di 3 mesi Non iperpiressia Fastidio a livello pelvico e perineale Pollachiuria diurna e notturna, urgenza, disuria, sensazione di incompleto svuotamento minzionale Infezioni urinarie ricorrenti Dolore durante o dopo l’eiaculazione Disfunzione erettile

Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Sede del dolore Prostata/perineo: 46% Scroto/testicoli: 38% Pene: 6% Vescica: 6% Lombosacrale: 2% Zermann 1999

Prostatite batterica cronica: esame obiettivo Non reperti patologici all’esame obiettivo dell’addome e dei genitali esterni All’esplorazione rettale la prostata è fibrosa o fibroparenchimatosa, modicamente dolente

Sindromi Prostatitiche croniche: quadri clinici Prostatite cronica (batterica e abatterica) Prostatodinia Sintomi dolore pelvico, perineale, sovrapubico disturbi della minzione (pollachiuria, stranguria, disuria, indebolimento del mitto) disturbi sessuali dolore perineale, sovrapubico (modesti) (attesa minzionale, mitto indebolito, pollachiuria, stranguria) Obiettività prostatica interessata tutta o parte della prostata volume normale, forma spesso asimmetrica consistenza fibrosa, con aree più dure superficie irregolare dolore alla palpazione prostata normale o con moderata congestione dolore più o meno intenso alla palpazione della prostata o dei muscoli del pavimento pelvico

Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Survey italiano su 70 centri: 1074 pazienti con prostatite Rizzo, 2001

Sindromi Prostatitiche croniche: iter diagnostico Esame clinico anamnesi esame obiettivo Esami di laboratorio esame dell'urina esame del secreto prostatico esame del liquido seminale Altri esami uroflussometria ecografia

Test di Meares E Stamey Meares, 1968

Test di Stamey o Spermiocoltura 32 pazienti Test di Stamey prostatite cronica batterica (tipo II) es. liquido seminale batteriospermia (>103/ml) solo nel 47% Weidner 1991

Prostatite batterica cronica: agenti eziologici Patogeni accertati Significato incerto E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus fecalis Pseudomonas (N. Gonorrhaeae) Staphylococci Chlamydia Tracomatis Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis EAU Guidelines on UTI, 2001

Terapia della Prostatite batterica cronica Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane Farmaci Vantaggi Svantaggi Fluorchinolonici Ottima penetrazione nella prostata Favorevole farmacocinetica orale Buona attività anche contro P. Aeruginosa Interaz. altri farm. Fototox Effetti coll SNC Trimetoprim Buona penetrazione nella prostata Economico Non tox Buona attività contro molti patogeni Nessuna attività contro Pseudomonas, alcuni enterococchi e Enterobatteri Tetracicline Economiche Ok contro Clamidie e Micoplasmi Non attive contro molti patogeni No in insuff renale e epatica Macrolidi Ok contro Gram+ e Clamidia Buona penetrazione prostatica Non contro Gram- Pochi dati!!! EAU Guidelines on UTI, 2001

E se il test di Stamey risulta negativo? Prostatite cronica E se il test di Stamey risulta negativo? Prostatite cronica tipo III III a III b Il rimbambito di Lobel a Praga ha detto che la distinzione tra IIIa e IIIb a Parigi a giugno è stata abolita… gli atti non sono ancora disponibili –ero andato a chiederli al prof, ma era occupato!!!- se glielo vuoi dire come “personal communication” bene, se no amen… - EPS con leucociti - EPS senza leucociti NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995

Management dei pazienti con prostatite cronica Anamnesi Esame obiettivo Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio) Escludere patologie veneree Diario minzionale, uroflussometria e residuo minzionale Test di Meares e Stamey (microscopico e colturale) Terapia antibiotica nei pazienti con esami colturali positivi In assenza di miglioramento (2 settimane) ulteriori accertamenti EAU Guidelines on UTI, 2001

Interazione tra disturbi clinici e personalità

Prostatite Cronica abatterica: possibili terapie

Prostatite cronica abatterica: terapie raccomandate Antibiotici ad ampio spettro Alfa-litici FANS Terapie da valutare Inibitori della 5-alfa reduttasi Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina, ecc) Antibiotici con iniezioni intraprostatiche (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP) EAU Guidelines on UTI, 2001

Epididimiti: patogenesi Diffusione retrograda dei germi dall’uretra attraverso i dotti eiaculatori e i vasi deferenti all’epididimo - pazienti sessualmente attivi < 35 anni (Chlamidya e Neisseria) - trasmissione non sessuale > 35 (cateterismo; disturbi della fase di svuotamento) Diffusione anterograda - in presenza di infezione vescicale - manovre strumentali trans-uretral Non esistono dati più recenti, e i pochi che ci sono non sono sulla popolazione generale. Questi provengono da studi del National Ambulatory Medical Care e dall’esercito USA. La patogenesi è già stata discussa all’inizio…

Epididimiti: patogenesi Diffusione ematogena - germi provenienti da altri siti (Haemophilus influenza, Cryptococcus, Brucella, Micobatteri) Non esistono dati più recenti, e i pochi che ci sono non sono sulla popolazione generale. Questi provengono da studi del National Ambulatory Medical Care e dall’esercito USA. La patogenesi è già stata discussa all’inizio…

Epididimite: agenti patogeni Comuni uropatogeni (E. Coli 32%) + frequenti in pazienti > 60 anni Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi) + frequenti in pazienti < 35 anni Parotite: 20% dei pazienti postpuberali Luzzi, 2001

Epididimite: segni e sintomi Insorgenza +/- rapida Emiscroto tumefatto, arrossato Epididimo notevolmente aumentato di volume, dolente, distinguibile dal testicolo Idrocele reattivo Febbre EAU Guidelines on UTI, 2001

Epididimite: iter diagnostico Anamnesi, Clinica Sedimento urinario, es. urine, urinocoltura Es. liquido seminale, Spermiocoltura Tampone uretrale in pazienti sessualmente attivi DD: torsione del funicolo (pazienti giovani) (segno di Prehn)

Epididimite: iter diagnostico EcoColorDoppler solo per escludere torsione Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o ascessi

Epididimite: terapia Riposo a letto, scroto sollevato Impacchi con ghiaccio o soluzione fisiologica Anti-infiammatori non steroidei Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): - fluoroquinolonici - trimethoprim-sulfamethoxazole Non esistono dati più recenti, e i pochi che ci sono non sono sulla popolazione generale. Questi provengono da studi del National Ambulatory Medical Care e dall’esercito USA. La patogenesi è già stata discussa all’inizio…

Dal punto di vista dell’andrologo Male Accessory Gland Infection (Prostatite, Vesciculite, Epididimite) “...MAGI is generally accepted to cause couple infertility.” Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, 2000

MAGI ed Alterazioni del liquido seminale Ruolo diretto dei patogeni Funzione ghiandolare Ruolo di leucociti, citochine e produzione di ROS (Reactive Oxygen Species) Comhaire, 1999

MAGI: ruolo diretto dei patogeni Prostato-vesciculite: tempo di contatto breve, ruolo diretto poco probabile Epididimite: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale; non evidenze in vivo Kohn, 1998; Everaert 2003

MAGI e alterazione della funzione ghiandolare PROSTATITE Muramidasi γ Glutamil transferasi Acido citrico Reducing capacity Viscosità Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002

MAGI e alterazione della funzione ghiandolare VESCICOLITE Volume eiaculato Fruttosio EPIDIDIMITE α Glicosidasi Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002

LEUCOCITI E CITOCHINE Comhaire, 1999

REACTIVE OXYGEN SPECIES PMN ROS ROS Antiossidanti (H2 O2, O2-, OH, etc.) (Zinco, etc.) I polimorfonucleati presenti nello sperma contengono dei fagolisosomi con enzima perossidasi. La perossidasi produce radicali liberi, che normalmente restano all’interno del PMN. Se questo si lisa (es. danno batterico), prevalgono i ros sugli antiossidanti, creando un danno agli acidi grassi poliinsaturi presenti sulla membrana degli spermatozoi, danneggiando: 1) la possibilità di raggiungere la reazione acrosomiale; 2) il movimento della coda; 3) il contenuto in DNA. Reazione acrosomiale Contenuto in DNA Movimento della coda Comhaire, 1999

OBIETTIVI DELLA TERAPIA Eradicazione del germe Ridurre l’infiammazione, il danno tessutale e l’effetto ossidante

TAKE HOME MESSAGES (1) Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite possono essere causa di infertilità di coppia La prostatite è una patologia urologica frequentissima, anche se nel 90% dei casi non identifica una causa Pur non essendo basato su forti evidenze, il test di Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi di prostatite cronica batterica

TAKE HOME MESSAGES (2) Prostatite batterica (acuta o cronica): terapia antibiotica a largo spettro di lunga durata Prostatite cronica abatterica: non esistono terapie realmente efficaci la patogenesi è largamente sconosciuta sicuramente presente una componente infiam- matoria anche in assenza di leucociti all’EPS Epididimite: l’eziopatogenesi (come STD o UTI) influenza l’approccio terapeutico

TAKE HOME MESSAGES (3) Alterazioni seminologiche dei pazienti con MAGI correlate a: funzione ghiandolare produzione di citochine e ROS da parte dei leucociti Molto meno importante il danno batterico diretto