DIAGNOSTICA CON APPARECCHI V Corso Nazionale Congiunto di Ultrasonologia Vascolare S.I.D.V.-G.I.U.V. / S.I.N.S.E.C Bertinoro 28-31 marzo 2007 DIAGNOSTICA CON APPARECCHI AD ULTRASUONI Doppler transcranico MAURO SILVESTRINI Dipartimento di Neuroscienze-Università Politecnica delle Marche

INFORMAZIONI LIMITATE AD ALCUNI SEGMENTI ARTERIOSI SVANTAGGIO INFORMAZIONI LIMITATE AD ALCUNI SEGMENTI ARTERIOSI

Esami a letto del paziente Possibilità di monitoraggio VANTAGGI AGILITA’ NON INVASIVITA’ BASSO COSTO Esami a letto del paziente Possibilità di monitoraggio

ASSESSMENT: TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASONOGRAPHY Report of the Therapeutics and Technology Assessment of the American Academy of Neurology Neurology 2004: Special Article Objective: To review the use of TCD for diagnosis Methods: Evidence in literature for: Quality of information in specific clinical settings Possibility to use information for clinical decisions Comparison with other diagnostic tests

Informazioni di utilità dimostrata Rischio di ictus in bambini (2-6 anni) con anemia a cellule falciformi INDICAZIONI TERAPEUTICHE Diagnosi e monitoraggio vasospasmo (post ESA spontanea)

Informazioni minori rispetto ad altri tests diagnostici Stenosi carotidee extracraniche Shunt cardiaco destro-sinistro SURROGATE MARKER IN CLINICAL TRIAL QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO?

Informazioni di utilità clinica da dimostrare in comparazione con altri esami strumentali Diagnosi di steno-occlusione intracranica Arresto del circolo cerebrale

INDICAZIONI PROMETTENTI Monitoraggio trombolisi Riconoscimento microemboli Monitoraggio durante endarterectomia carotidea Monitoraggio durante by-pass coronarico Studio reattività cerebrovascolare Monitoraggio vasospasmo (post ESA da trauma

Conclusions: Ultrasound-enhanced systemic trombolysis for acute ischemic stroke Alexandrov AV et al. N Engl J Med 2004 Conclusions: In patients with acute ischemic stroke, continuous transcranial Doppler augments t-PA-induced arterial recanalization with a nonsignificant trend toward an increased rate of recovery from stroke, as compared with placebo

Monitoraggio modificazioni fluissimetriche durante stimolazione

L’autoregolazione cerebrale: l’effetto della CO2

ALTERAZIONI REATTIVITA’ VASOMOTORIA E STROKE

ALTERAZIONI REATTIVITA’ VASOMOTORIA E STROKE …the degree of carotid stenosis correlates poorly with the hemodynamic status of the cerebral circulation… W Powers, 1991

VMR cerebrale alterata Test di reattività alla CO2 VMR cerebrale normale VMR cerebrale alterata

CE: is the most frequently performed operation to prevent stroke 15-20% ictus ischemici Report of the AAN 2005: CE: is the most frequently performed operation to prevent stroke

Problemi: Surgical Treatment of Asymptomatic Carotid Stenosis C. Warlow Cerebrovascular Diseases 1996 COST-EFFECTIVENESS OF ENDARTERECTOMY IN ASYMPTOMATIC PATIENTS …..even if we consider the 2% of risk of ipsilateral stroke per annum: 85 patients would have to be operated on to prevent one stroke per year This number have to be increased to 170 when considering only disabling stroke These facts are even stronger when considering the risk of surgery The patients are likely to suffer and die from cardiac disease Problemi: selezione pazienti riproducibilità dei risultati nella pratica clinica

Impaired cerebral VMR in asymptomatic carotid stenosis Annual ipsilateral Ischemic events risk: 14% Silvestrini M et al., JAMA 2000

IMPAIRED CLEARANCE OF EMBOLI (WASHOUT) IS AN IMPORTANT LINK BETWEEN HYPOPERFUSION, EMBOLISM AND ISCHEMIC STROKE LR.Caplan and M.Hennerici. Archives of Neurology 1998 …..HYPOPERFUSION AND EMBOLISM OFTEN COEXIST AND THEIR PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES ARE INTERACTIVE…

? ? EFFICACIA DELL’ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA NEL “PROGRESSING STROKE” VARIABILI IN GRADO DI INFLUENZARE IL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO ETA’ SESSO TEMPO E TIPO SINTOMI FATTORI RADIOLOGICI PREDITTIVI GRADO STENOSI STENOSI CONTROLATERALE TERAPIA MEDICA ? “TIMING INTERVENTO” 2 SETTIMANE??? TIA - MINOR STROKE

The EC/IC Bypass Study Group extracranial-intracranial Results of an international randomized trial N. Engl J. Med. 1985; 313:1191-1200. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke

Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors Klijn CJ, Kappelle LJ, Tulleken CA, van Gijn J Stroke. 1997 Oct;28(10):2084-93 Indications for cerebral revascularization for patients with atherosclerotic carotid occlusion Derdeyn CP, Grubb RL Jr, Powers WJ Skull Base. 2005 Feb;15(1):7-14

D E M E N T I A Alzheimer’s Dementia Vascular Dementia β-amyloid Insufficiency Neurodegeneration Ischemic Injury Neuronal Dysfunction and Death Critical Brain Region D E M E N T I A

CEREBROVASCULAR REACTIVITY AND THE EVOLUTION OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH ALZHEIMER DISEASE a b M. Silvestrini et al. Stroke 2006 Selezione di pazienti per trattamenti specifici?

Lo studio con Doppler transcranico è integrativo nei pazienti con TIA o ictus recente per la documentazione di stenosi dei vasi intracranici, di processi di ricanalizzazione, di circoli collaterali intracranici, della riserva cerebrovascolare e di placche embolizzanti (Raccomandazione 5.15 Grado D) Lo studio con Doppler transcranico è integrativo nei pazienti candidati alla endoarteriectomia carotidea per la valutazione preoperatoria ed il monitoraggio intraoperatorio (Raccomandazione 5.16 Grado D) Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti con sospetto shunt cardiaco dx-sn come sostitutivo dell’ecocardiografia transesofagea (Raccomandazione 5.17 Grado D) Emorragia subaracnoidea per la valutazione di eventuali fenomeni di vasospasmo (Raccomandazione 5.18 Grado D) 4° Edizione, 2005