Dipartimento di Neuroscienze Francesco Patti patti@unict.it Dipartimento di Neuroscienze Via Santa Sofia 78 Università di Catania La prognosi funzionale dopo danno vascolare o traumatico del SNC

Argomenti trattati Stroke Fattori prognostici del recupero dello stroke Trauma cranico Fattori prognostici del recupero del trauma cranio-encefalico Trauma midollare Insorgenza acuta dei deficit, stabilizzazione degli esiti, complicazioni degli esiti

STROKE costituisce la principale causa di disabilità d’origine neurologica e la più frequente patologia neurologica in medicina riabilitativa. fatti basilari

110 nuovi casi ogni 100.000 persone doppia dopo 55 aa metà tra 70 e 75 aa Maschi circa il 30% muore nei primi giorni o entro 6 mesi dall’evento acuto Il restante 70% va incontro a sequele più o meno disabilitanti che possono coinvolgere molteplici sistemi funzionali Recupero accettabile

Punti chiave Danno vascolare Lo stroke determina un improvviso e specifico deficit neurologico che può richiedere anche alcune ore/giorni prima di essere completo Trombotico, embolico, emorragico L’emiplegia costituisce la sindrome di più frequente riscontro Disturbi della sensibilità, afasia, disartria, neglect, deficit del campo visivo, deficit delle funzioni mnestiche, paraplegia, vescica ed alvo neurologici…

Tassonomia Diagnosi di sede Sindromi Lacunari (LACI) Sindromi del Circolo Posteriore (POCI) Sindromi del Circolo Anteriore Totale (TACI) Sindromi del Circolo Anteriore Parziale (PACI)

Sindromi Lacunari (LACI) DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT Sindromi Lacunari (LACI) Categorie: Ictus motorio puro Ictus sensitivo puro Ictus sensitivo-motorio Emiparesi atassica

Posterior Circulation Syndromes (POCS) Uno dei seguenti: Paralisi di almeno un n.c. omolaterale + deficit motorio e/o sensitivo controlaterale Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale Disturbo coniugato di sguardo Disfunzione cerebellare Disturbi corticali + uno dei sintomi sopra considerati

Total Anterior Circulation Sindromes (TACS) Tutti i seguenti: Emiplegia controlaterale Emianopsia controlaterale Disturbo di una funzione corticale (afasia, disturbo visuospaziale)

Partial anterior circulation syndromes (PACS) Uno dei seguenti: Deficit sensitivo/motorio + emianopsia Deficit sensitivo/motorio + disfunzione corticale Disfunzione corticale + emianopsia Deficit isolato di una funzione corticale

Morte e stato funzionale: 1 anno “prognosi a lungo termine dopo infarto lacunare” 52% morte Stroke ricorrente=altri sottotipi 10% 15% declino cognitivo o demenza

Demenza vascolare Le demenze da alterazione dei piccoli vasi cerebrali si presentano con un quadro clinico di tipo sottocorticale. Solo in un terzo dei casi l’esordio è acuto, mentre nei rimanenti casi è subacuto, e nella metà dei pazienti l’andamento non ha il caratteristico andamento a gradini, ma é progressivo. Sindrome pseudobulbare, segni extrapiramidali, disturbi della deambulazione e incontinenza urinaria sono caratteristiche frequenti all’esame neurologico in tali pazienti. Tra le più comuni alterazioni cognitive e comportamentali predominano la diminuzione delle attività e degli interessi, l’apatia e l’inerzia. Comune è anche il riscontro di un quadro depressivo. Depressione, ansietà, labilità ed incontinenza emotiva ed altri sintomi psichiatrici sono frequenti nella demenza vascolare. (Erkinjuntti et al, 2000; Roman et al, 2002)..

“Il tempo è cervello” Ischemia: morte cellulare ATP Ruolo del Ca++, Na+, Glu, LDH, Radicali liberi, edema cellulare, Iperattività di lipasi e proteasi

Raccomandazione 10.2 Grado A Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi eleggibili…

Recupero spontaneo La storia naturale della malattia prevede che la maggior parte del recupero sensitivo-motorio e cognitivo avvenga nei primi 3 mesi Le capacità funzionali migliorano ulteriormente, sia pure con minore intensità e rapidità nei successivi tre mesi, per poi stabilizzarsi entro l’arco dell’anno

FATTORI PROGNOSTICI SU CUI ESISTE CONVERGENZA DI OPINIONI Scolarità Pregressi episodi cerebrovascolari Territorio vascolare Disturbi della vigilanza Vescica e alvo neurologici Depressione Deficit posturale del tronco Deficit di sensibilità Deficit oftalmomotorio Negligenza spaziale unilaterale (NSU)

FATTORI SULLA CUI VALENZA PROGNOSTICA NON ESISTE UNIVOCITA’ DI OPINIONI Età Malattie cardiache Tipo di lesione Lato della lesione Deficit motorio Disfagia Emianopsia Afasia Aprassia Tempo dell’intervento riabilitativo

ICF (International Classification of Functioning, Activities and Participation) La dimensione del corpo articolata in 2 aspetti. Le funzioni del corpo: fisiologiche e psicologiche. Le strutture del corpo: le parti anatomiche. La dimensione delle attività cioè la capacità di svolgere un compito La dimensione della partecipazione cioè il coinvolgimento nella vita quotidiana

Valutazione Nutrizione Idratazione Deglutizione Continenza degli sfinteri Ritmo sonno - veglia

Valutazione Stato di coscienza Deficit motori: forza muscolare, anormalità del tono muscolare e sinergie patologiche Deficit di sensibilità e sensoriali

Valutazione Deficit della coordinazione e dell’equilibrio (compreso il cammino) Disartria Deficit della visione (acuità visiva, campo visivo e visione binoculare) Disturbi del comportamento e del tono dell’umore

La valutazione multicomprensiva la limitazione funzionale; la restrizione della partecipazione e la limitazione delle attività; I fattori ambientali facilitanti e limitanti che influenzano le attività e la partecipazione; I fattori personali che intervengono.

TRUNK CONTROL TEST TCT tot (range 0 -100) T1 - Girarsi sul lato patologico T2 - Girarsi sul lato sano T3 - Passaggio da supino a seduto T4 - Equilibrio da seduto Punteggio 0 – 100 0- necessita di assistenza 12 – compie il movimento da solo, ma in maniera sbagliata 25 – completamente autonomo, compie bene il movimento

Esame complesso Patterns motori basici: deglutizione, movimento di inseguimento degli occhi, fissazione dell’oggetto, riflesso di stiramento Sinergie di base: tono, tempo di movimento, coordinazione, ampiezza di movimento (posture intermedie, sederzi, alzarsi, ecc.) Reazioni anticipatorie: dipendono dall’apprendimento Uso corretto del feedback: per modificare ed adattare le risposte in diverse condizioni ambientali Variabilità delle prestazioni: la mancanza di variabilità è un fattore predittivo negativo

Valutazione Funzioni cognitive Attenzione Memoria Aprassia Neglect Afasia Agnosia Funzioni esecutive

Barriere per il movimento funzionale Sindrome della spalla dolorosa Lesioni da decubito Polmoniti da allettamento; ab ingestis Trombosi venosa profonda Complicazioni degli esiti e danni iatrogeni

Disabilità & QoL Misura di indipendenza funzionale (FIM) Indice di Barthel EuroQol SF-36 27

Definizione trauma cranico Trauma cranico: insulto al cervello, di natura non degenerativa né congenita ma causata da forze fisiche esterne che possono produrre morte o: alterazione e/o diminuzione dello stato di coscienza, disabilità cognitive, fisiche, comportamentali ed emozionali, temporalmente variabili…

Perché è importante intervenire? Alta incidenza del trauma cranico 250 casi l’anno per 100.000 abitanti Soggetti giovani (più del 70% dei casi tra i 15 e i 30 anni) Maschi Ampie possibilità di recupero

Fisiopatologia DANNO ASSONALE DIFFUSO LESIONI VASCOLARI (ematoma subdurale) CONTUSIONE ERNIAZIONE DEGENERAZIONE NEURONALE ipossia, ipertensione intracranica, shock, ischemia, emorragie, infezioni, idrocefalo, epilessia Ruolo del Glu, radicali liberi, citokine infiammatorie, K extracellulare Progressiva atrofia corticale, ippocampale e talamica

Cambi fisiologici, cognitivi e comportamentali Trauma cranico Alterazioni del sistema nervoso autonomo Alterazioni motorie, funzionali, sensitive e percettive Alterazioni cognitive, di personalità e di comportamento Alto rischio di epilessia Alterazioni dello stato di coscienza e coma Danni iatrogeni

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori premorbosi: Fattori cognitivi: intelligenza, memoria, livello di istruzione Fattori comportamentali: personalità, stato psicologico Fattori sociali: specifiche abilità di lavoro e non; capacità di relazione; sistemi di supporto (famiglia, amici) Fattori fisici: età, stato di salute, abilità motorie e capacità di apprendimento motorio

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori post-traumatici 1 Fattori statici: relativi al trauma (localizzazione ed estensione del danno, causa e tipo di danno, tempo); cognitivi (durata amnesia retrograda, durata amnesia post-traumatica); fisici (traumi extracranici)

Fattori che influenzano il recupero dopo trauma cranico Fattori post-traumatici 2 Fattori dinamici: relativi al trauma (profondità e durata del coma, danno cerebrale secondario, riflessi del tronco); cognitivi (grado e qualità di recupero delle funzioni mnestiche ed intellettive, disturbi della comunicazione); comportamentali (variazioni di personalità, stato psicologico); sociali (opportunità di rientro lavorativo o a scuola, reintegrazione delle abilità pregresse, reazioni ai familiari, intervento sulla famiglia); fisici (qualità del recupero sensori-motorio, grado di escursione articolare, deficit dei nervi cranici, disabilità concomitanti); ambientali (disponibilità di staff, equipaggiamento, expertise dei tecnici, adeguato setting riabilitativo)

trauma cranico Età: risultati controversi anche per il trauma cranico (40 aa) Area di lesione più che la sua estensione Tempo di intervento Durata Amnesia post-traumatica

Esiti del trauma cranico in funzione della APT

Fattori prognostici PIC >20mm/Hg per più di 6 ore Episodi ipotensivi < 70 mm/hg Pressione di perfusione<60 mm/Hg Reattività pupillare

trauma cranico Non uso sostanze d’abuso Non precedenti traumi cranici Alto livello di istruzione Stabile inserimento nel mondo lavorativo

trauma cranico Buon recupero dei disturbi motori Comportamento Cognitivo Sociale

Glasgow coma scale Apertura degli occhi (1-4) E Migliore risposta motoria (1-6) M Attività verbale (1-5) V Coma score (E + M + V) = 3-15 13-15 Lieve 9-12 Medio ≤ 8 Grave

DISTURBI Funzioni cognitive attenzione memoria capacità linguistiche capacità di elaborazione delle informazioni pianificazione e programmazione

DISTURBI Sfera comportamentale Disinibizione, Disforia Inadeguatezza, capacità relazionali, Scarsa consapevolezza Irritabilità Aggressività Mancanza di autocritica Apatia Inerzia

DISTURBI Affettività Ansia Depressione, Psicosi deliranti Manifestazioni ossessive-compulsive

Disabilità, QoL, Sociale Misura di indipendenza funzionale (FIM) FIM + FAM (deglutizione, comunicazione, sfera cognitiva) EuroQol SF-36 ESS + competenze lavorative 46

Trauma midollare Paralisi flaccida o spastica degli arti Perdita di sensibilità Perdita del controllo vescicale e dell’alvo (Markers mielopatici) Dipendenza Ortesi e Ausili

Trauma midollare Sindrome completa 35% Flaccidità Sindromi incomplete 65% Spasticità Dislocazione cervico-bulbare Cervicali basse Toraciche Lombari Shock spinale Disautonomia

Sindromi midollari incomplete Midollo centrale: arti superiori; solo il 50% recupera il controllo di vescica e alvo Sindrome dell’arteria spinale anteriore: Paraplegia o Tetraplegia flaccida, riduzione sensibilità termica e nocicettiva (livello); prognosi infausta Brown-Sequard: perdita omolaterale della funzione motoria e del senso di posizione e contro-laterale della sensibilità nocicettiva alcuni livelli sotto il sito di lesione; prognosi favorevole Midollo posteriore: propiocezione, stereognosia, discriminazione del doppio stimolo e pallestesica sono perse al di sotto della lesione Cauda equina: L1 o sotto; II neurone di moto solitamente incompleta; prognosi favorevole Cono midollare: vescica ed alvo areflessici, riduzione di forza e di sensibilità alle estremità distali degli arti inferiori; prognosi quoad valetudinem infausta

Dimissione Tetraplegia incompleta 31% Pararaplegia completa 26% Paraplegia incompleta 21% Tetraplegia completa 21% Nessun deficit 1%

Trauma midollare Livello di lesione Dipendenza ASIA FIM Aspetti psicosociali Attività sessuale Modifiche architettoniche (Domotica) Reintegrazione scolastica o lavorativa

La riabilitazione, definizione “La riabilitazione mira a massimizzare l’indipendenza funzionale attraverso la stabilizzazione della funzione, la riduzione della disabilità e la prevenzione di complicanze secondarie, attraverso un processo educativo che incoraggia l’indipendenza dell’individuo. In altre parole è un processo di cambiamento attivo attraverso il quale una persona disabile acquisisce e usa le conoscenze e le abilità necessarie per rendere ottimali le proprie funzioni fisiche, psicologiche e sociali.”

Neuroriabilitazione Identificare le necessità dei paziente Approccio centrato sul paziente Favorire il dialogo tra terapista, il team coinvolto e i caregivers Protocolli individualizzati Sviluppare ed espandere le abilità del paziente nel proprio ambiente fisico e sociale attraverso diversi interventi terapeutici, educazione continua, sostegno e modifiche dell’ambiente