NUOVI SPUNTI IN TEMA DI SCLEROSI MULTIPLA Spazio applicativo dei nuovi farmaci orali e non orali Patrizia Perrone Legnano Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso

Conflitti di interesse Biogen, Novartis, TEVA, Genzyme, Serono, Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso

Nuovi paradigmi terapeutici Gestione dei sintomi Rallentamento della progressione di disabilità Miglioramento funzionale Libertà dall’attività di malattia misurata3 EDSS1 MSFC2 Miglioramento sostenuto della disabilità4 1983 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 IFNβ-1a SC IFNβ-1a Pegilato IFNβ-1b GA Fingolimod Dimetil Fumarato IFNβ-1a IM Natalizumab Mitoxantrone Teriflunomide Alemtuzumab Le date si riferiscono all’approvazione dei singoli farmaci nell’Unione Europea. 1Kurtzke J et al. Neurology 1983; 2Whitaker J et al. Mult Scler 1995; 3Havrdova E et al. Lancet Neurol 2009; 4Phillips J et al. Mult Scler 2011.

I nuovi farmaci orali e non orali AUBAGIO: teriflunomide agosto 2014/ottobre 2014 TECFIDERA: dimetilfumarato- BG12 gennaio 2015 LEMTRADA: alentuzumab aprile/ maggio 2015 PLEGRIDY: interferone pegilato giugno 2015 (?)

Teriflunomide Teriflunomide è un nuovo farmaco: con un meccanismo d’azione originale per il trattamento delle forme recidivanti di SM* a singola somministrazione orale giornaliera di cui esistono due dosaggi: 7 e 14 mg* Teriflunomide è studiata ampiamente nelle forme recidivanti di SM 18 studi di fase I/farmacologia clinica completati su volontari sani o su pazienti, e 6 studi di fase II-III sono il fondamento dei vari dossier registrativi presentati lo sviluppo del programma clinico è in corso e coinvolge più di 5.000 pazienti in 36 Paesi *In Europa l’indicazione è SM recidivante remittente per un solo dosaggio: 14 mg Teriflunomide Il 7 mg approvato negli USA

Teriflunomide: meccanismo d’azione ipotizzato Linfociti a riposo Linfociti attivati SENZA TERIFLUNOMIDE Linfociti attivati CON TERIFLUNOMIDE Teriflunomide inibisce selettivamente e in modo reversibile il DHODH un enzima mitocondriale chiave nella sintesi “de novo” delle pirimidine, la cui attività è richiesta dalle cellule B e T in rapida proliferazione1,2 Tramite questo effetto citostatico, teriflunomide ha la capacità di limitare l’attivazione eccessiva delle risposte immunitarie che possono contribuire all’attività di malattia della SM1,2 L’immunità innata non è compromessa dalla teriflunomide3 Proliferazione omeostatica La richiesta di pirimidine è soddisfatta dalla via di recupero Proliferazione Sintesi de novo delle pirimidine tramite DHODH Inibizione DHODH Arresto citostatico Proliferazione ridotta DHODH L’esatto meccanismo tramite il quale teriflunomide esercita i suoi effetti terapeutici non è completamente compresa. DHODH, didrorotato deidrogenasi. 1. Gold R, Wolinsky JS. Acta Neurol Scand. 2011;124:75-84; 2. Warnke C, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:333-40; 3. Claussen M, Korn T. Clin Immunol. 2011;142:49-56.

Teriflunomide: overview del programma di sviluppo clinico Monoterapia Estensionea POC: RMS – vs placeboa TEMSO: RMS – vs placeboa Estensione TOWER: RMS – vs placebo Estensione Estensione TENERE: RMS – vs IFNβ-1aa Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Est TOPIC: CIS/early MS – vs placebo TERIVA: recall antigen vaccinationa Rabies neoantigen: vaccination Studi di Life Cycle Management TERIPRO: RMS – patient-reported outcomes 2003 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 aPublished. IFN, interferone; MOA, meccanismo d’azione; POC, proof of concept.

Teriflunomide 14 mg ha dimostrato efficacia in pazienti con vari tipi e gradi di severità di malattia Effetti positivi significativi sulla progressione della disabilità e ARR nei due studi di riferimento di fase III (TEMSO and TOWER) Efficacia nel ritardare il tempo alla recidiva in pazienti con un primo attacco clinico caratteristico di SM (TOPIC) Una riduzione significativa nei parametri radiologici: lesioni contrastanti Gd e volume delle lesioni totali (TEMSO and TOPIC ) Un significativo effetto sugli outcome di gravità di recidiva (TEMSO and TOWER). Nello studio head-to-head di teriflunomide vs SC IFN-1a, 44 µg, tre volte alla settimana, il rischio di insuccesso terapeutico non è risultato differente in modo statisticamente significativo tra i gruppi di trattamento.

Analisi di sicurezza per dati raggruppati: eventi epatici Incidenza di EA epatici gravi e aumento delle ALT Patients, % EA gravi Incidenza di ALT >3x ULN e disturbi epatici gravi sono risultati sovrapponibili nei vari gruppi di trattamento Aumento degli enzimi epatici sono stati più frequentemente osservati nei primi sei mesi di trattamento; la maggior parte dei casi si è normalizzata senza interventi in corso di terapia Definizione della legge di Hy Presenza contemporanea di un aumento in ALT/AST e una bilirubina totale > 2 x ULN Nessun indizio di colestasi Nessun altra causa evidente Si crede che la «associazione» predica un rischio del 10% di insufficienza epatica associata a mortalità o che conduca al trapianto ALT, alanina aminotransferasi; ULN, limite superiore di normalità. Leist TP, et al. Presented at ECTRIMS 2013:P633.

TEMSO: conta dei neutrofili e dei linfociti Normal range: 2.5–7.5 x 109/La Le riduzioni medie nella conta dei neutrofili e dei linfociti sono state modeste in entità (15%) e entro i range di normalità nello studio TEMSO Incidenza della linfopenia: placebo, 0.6%; teriflunomide 7 mg, 1.1%; teriflunomide 14 mg, 0.8%1 Incidenza di neutropenia: placebo, 0.6%; teriflunomide 7 mg, 2.2%; teriflunomide 14 mg, 4.5%1 Le modifiche generalmente si sono verificate nei primi 3 mesi di trattamento, e si sono stabilizzate nel tempo aSource: Lymphomation.org; central lab ranges in TEMSO were 1.96–7.23 x 109/L for neutrophils and 0.91–4.28 x 109/L for lymphocytes. 1. Data on file - CONFIDENTIAL

Analisi di sicurezza per dati raggruppati: diradamento dei capelli Gli EA correlati al diradamento dei capelli sono risultati più frequenti nei gruppi teriflunomide vs il gruppo placebo, con una relazione dose-effetto. Quasi tutti i casi erano lievi e moderati in intensità e non hanno condotto all’interruzione frequentemente La maggior parte erano reversibili in corso di terapia con teriflunomide e si sono risolti senza terapia Tempo alla comunicazione del diradamento dei capelli Placebo Teriflunomide 7 mg Teriflunomide 14 mg Teriflunomide 14 mg Teriflunomide 7 mg Placebo Percentuale dei Pazientia Tempo (Mesi) Diradamento dei capelli Teriflunomide 14 mg (n=786) Teriflunomide 7 mg (n=838) Placebo (n=806) Incidenza, n (%) 115 (14.6) 92 (11.0) 36 (4.5) Interruzione del trattamento 12 (1.5) 2 (0.2) 1 (0.1) Durata mediana, giorni 136.0 152.0 138.5 aPazienti con la comparsa di diradamento dei capelli in quel dato intervallo di tempo. Leist TP, et al. Presented at ECTRIMS 2013:P633; Genzyme/sanofi data on file.

Analisi di sicurezza per dati raggruppati: nausea e diarrea TEAE, n (%) Teriflunomide 14 mg (n=786) Teriflunomide 7 mg (n=838) Placebo (n=806) Nausea Tutti gli EA 97 (12.3) 74 (8.8) 63 (7.8) EA Gravi 1 (0.1 ) EA che hanno condotto a morte EA che hanno determinato l’interruzione del trattamento 3 (0.4) 1 (0.1) Diarrea 113 (14.4) 110 (13.1) 64 (7.9) 2 (0.3) 4 (0.5) 5 (0.6) La maggior parte degli eventi è stata lieve – moderata, transitoria, e ha condotto a interruzione dello studio poco frequentemente La maggior parte degli eventi gastrointestinali è occorsa durante I primi 3 mesi (nausea) o 6 mesi (diarrea) di trattamento La durata mediana di nausea e diarrea nei gruppi teriflunomide è stata di 10–16 giorni Leist TP, et al. Presented at ECTRIMS 2013:P633; Genzyme/sanofi data on file.

Overview su ipertensione / aumento della pressione arteriosa Teriflunomide 14 mg (n=786) Teriflunomide 7 mg (n=838) Placebo (n=806) EA ipertensione, n (%) 42 (5.3) 44 (5.3) 22 (2.7) PA Sistolica, mm Hg Media basale (SD) 117.7 (12.8) 117.5 (14.1) 117.8 (13.8) Media della variazione alla settimana 108 (SD) 2.7 (13.0) 3.0 (13.8) -0.7 (14.0) PA Diastolica, mm Hg 75.3 (9.5) 74.9 (9.2) 75.1 (9.7) 1.6 (9.9) 1.4 (11.0) -0.7 (9.6) 3 EA gravi correlati ad aumento della PA nel gruppo teriflunomide 14 mg1,2 2 pazienti avevano una storia di ipertensione; gli aumenti della PA non sono stati considerati correlati al trattamento con teriflunomide 1 paziente con nessuna storia di ipertensione ha interrotto il trattamento in modo permanente; la PA elevata è persistita dopo la procedura di eliminazione accelerata Nessuna complicazione cardiovascolare è stata riportata nei pazienti con EA di ipertensione1,2 Variazioni di PA sono state più frequentemente osservate nei pazienti con preesistente ipertensione al basale in tutti i bracci di trattamento1,2 La maggior parte degli aumenti di PA non sono risultate clinicamente significative (PA diastolica <10 mm Hg o PA sistolica <20 mm Hg)1-3 Ischemic heart disease and stroke mortality progressively and linearly increase from a diastolic BP (DBP) of 75 mm Hg and systolic BP (SBP) of 115 mm Hg1 According to the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, a clinically significant increase in BP is2: An increase in systolic BP of >20 mm Hg An increase in diastolic BP of >10 mm Hg Need for antihypertensive therapy This level of increase is significant as it shifts a patient into a higher BP category, according to guideline definitions2 EA, evento avverso; PA, pressione arteriosa 1. Leist TP, et al. Presented at ECTRIMS 2013:P633; 2. Genzyme/sanofi data on file; 3. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230, 2004.

Valutazione rischio/beneficio di Teriflunomide nei pazienti con SM ha mostrato efficacia nei pazienti nelle differenti fasi di malattia SM precoce (TOPIC) Pazienti con forme recidivanti di SM (TEMSO, TOWER, and TENERE) ha mostrato un’efficacia nei pazienti con differenti livelli di gravità di malattia ha rallentato la progressione della disabilità in due studi clinici consecutivi di fase 3 ha un profilo di sicurezza ben caratterizzato, stabilito da un follow up fino a 12 anni nel programma di sviluppo clinico gli estensivi risultati riportati dal programma di sviluppo clinico supportano il favorevole rischio / beneficio di teriflunomide, e il suo uso nei pazienti con RMS

(dimethyl fumarate [DMF]) BG-12 e fumarati DMF Monomethyl fumarate (MMF) Fumarate ↔ BG-12 (dimethyl fumarate [DMF]) Rapid metabolism BG-12 è un fumarato di seconda generazione. Contiene DMF in capsule Forma farmaceutica che migliora la tollerabilità gastro intestinale micro-compresse gastro-resistenti, contenute in capsule di gel DMF dopo l’assorbimento è rapidamente convertito in MMF Un solo principio attivo: DMF Un solo metabolita attivo MMF (4 principi attivi e 2 metaboliti attivi nel fumaderm ) Moharregh-Khiabani D et al. Curr Neuropharmacol. 2009;7:60-64.

Potenziale meccanismo d’azione di BG-12 Nrf2 Anti-Inflammatory Citoprotezione Regolazione dell’omeostasi autoimmune Riduzione della produzione di citochine proinfiammatorie Riduzione dell’attivazione di macrofagi, microglia e astrociti. Riduzione dell’infiltrazione di cellule immunitarie nel SNC Shift dell’equilibrio Th1/Th2/Th17 verso un fenotipo anti-infiammatorio Aumentata integrità BBB Aumenta la capacità antiossidante Protegge dallo stress ossidativo Aumenta la funzione mitocondriale Fornisce una potenziale protezione contro diversi meccanismi neurodegenerativi Stress ossidativo Demielinizzazione Eccitotossicità Per quanto riguarda la farmacocinetica DMF si distribuisce prevalentemente a livello del tessuto cerebrale ( e non renale) Per quanto riguarda la farmacodinamica DMF ha effetto sull’attivazione della via del NRF2, sulla keap 1 e sui livelli di glutatione Nrf2=nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 factor 2; NFκB=nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells; CNS=central nervous system; Th=T-helper cell; BBB=blood-brain barrier; Ca++=calcium.

DEFINE e CONFIRM disegni degli studi Year 1 Year 2 BG-12 PO 240 mg tid (720 mg/day) Randomization 1:1:1:1 GA SC (20 mg/day) Study CONFIRM CONFIRM DEFINE Randomization 1:1:1 BG-12 PO 240 mg bid (480 mg/day) Placebo EDSS/MSFC/VFT  SF-36/EQ-5D Studi di fase 3: differenti criteri di accesso alla rescue theraphy nel Defin solo 1 ricaduta e nel Confirm 2; nel define l’end point primario era: % di pazienti liberi da relapse e nel Confirm la ARR. 48 96 84 24 72 12 36 60 Study week Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197. 17 17

Tasso annualizzato di ricadute a 2 anni DEFINE CONFIRM 29% reduction P<0.0128 53% reduction 48% reduction 44% reduction 51% reduction ARR (95% CI) 0.364 P<0.0001 TID non miglioramento su efficacia ma peggio la aderenza e la qualità di vita. Copolimero non head to head ma reference comparator (gli studi precedenti erano stati fatti con pazienti più gravi e attivi) 0.189 0.172 Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di lesioni iperintense in T2 nuove o in accrescimento a 2 anni DEFINE CONFIRM 54% reduction vs placebo P<0.001 New or Newly Enlarging T2 Lesions* (mean) New or Newly Enlarging T2 Lesions* (mean) 71% reduction vs placebo P<0.001 74% reduction vs placebo P<0.001 73% reduction vs placebo P<0.001 85% reduction vs placebo P<0.001 *Negative binomial regression analysis, adjusted for region and baseline T2 lesion volume. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di lesioni Gd+ a 2 anni DEFINE CONFIRM Gd+ Lesions (mean) Gd+ Lesions (mean) 61% reduction vs placebo P=0.001 73% reduction vs placebo P=0.001 74% reduction vs placebo P<0.001 65% reduction vs placebo P=0.001 90% reduction vs placebo P<0.001 *Ordinal logistic regression analysis, adjusted for region and baseline number of Gd+ lesions. MRI=magnetic resonance imaging; Gd+=gadolinium-enhancing; BID=twice daily; TID=3 times daily; GA=glatiramer acetate. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Risultati MRI: numero medio di nuove lesioni T1-ipointense a 2 anni DEFINE CONFIRM 41% reduction vs placebo P<0.001 New T1-Hypointense Lesions* (mean) New T1-Hypointense Lesions* (mean) 57% reduction vs placebo P<0.001 65% reduction vs placebo P<0.001 63% reduction vs placebo P<0.001 72% reduction vs placebo P<0.001 Le differenze tra i due studi non sono rilevanti; normale variabilità *Negative binomial regression analysis, adjusted for region and baseline T1 lesion volume. Arnold DL et al. Presented at ECTRIMS, October 19–22, 2011. Amsterdam, The Netherlands. P831; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

Riassunto dati di efficacia Entrambi i dosaggi di BG-12 (BID e TID) determinano un miglioramento significativo dal punto di vista clinico e radiologico L’effetto del trattamento insorge precocemente e si mantiene nel tempo Consistenza dei dati nei due studi di fase Entrambi i dosaggi (BID e TID) hanno efficacia e profilo di sicurezza simili

Flushing ed eventi gastrointestinali (GI) Nella maggior parte dei casi intensità lieve o moderata Incidenza di pazienti con flushing or sintomi GI severi era bassa (≤1%); Incidenza di interruzione del trattamento bassa (sintomi GI 3-6%; Flushing 1- 4%) In GI placebo pari al 15% effetto nocebo. I dati da DEFINE e CONFIRM sono stati confermati nello studio ENDORSE (estensione a 4 anni) . Il flushing può presentarsi in modi intermittente in tutto il periodo di trattamento. Riduzione temporanea della dose è possibile per max 1 mese. In volontari nessun vantaggio con prolungamento della dose iniziale da 1 sett a 1 mese. ASA 300 mg somministrata ½ ora prima di BG12 ha ridotto insorgenza di rossore. I disturbi GI tendono a scomparire dopo il I mese, la durata media di diarrea 8 gg e di dolori addominali 9.5 gg Montelukast 10 mg/di antiasmatico usato nella gastroenterite eosinofila e subsalicilato di bismuto 524 mg Negli studi non c’era titolazione e non c’era rigore sull’assunzione a stomaco pieno . Note: DEFINE data shown; CONFIRM was similar Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.

DEFINE: conte linfocitarie 3.0 Hematology Parameters: Mean Values over Time 2.5 2.0 Mean Lymphocyte Count (×109/L) 1.5 1.0 LLN 0.5 Placebo BG-12 240 mg BID BG-12 240 mg TID BL 4 8 12 24 36 48 60 72 84 96 Visit (weeks) Placebo BG-12 240 mg BID BG-12 240 mg TID n=407 (baseline) to 245 (week 96) n=410 (baseline) to 271 (week 96) n=416 (baseline) to 268 (week 96) Note: LLN is lower limit in standard unit; if multiple values were given for LLN of any parameter, the highest LLN is shown. DEFINE=Determination of the Efficacy and Safety of Oral Fumarate in Relapsing-Remitting MS; BID=twice daily; TID=3 times daily; LLN=lower limit of normal; BL=baseline; MS=multiple sclerosis.

Chi è il paziente ideale Indicazione AIFA ampia Paziente adulto R-R senza restrizioni Nuova diagnosi Non responder Alta attività

Problemi: switch a nuovi farmaci Da Tysabri: 12-16 settimane non sono disponibili dati di safety Da Gilenya: 6 settimane non dati neppure negli studi - controllare leuco e linfopenia Da Ifn e GA: wash out di 3 mesi negli studi ma attualmente non restrizione Da Tecfidera e Aubagio: attenzione a linfopenia

Problemi: gravidanza Aubagio e Tecfidera: Non riduzione della fertilità Tec. studi su animali: tossicità fetale con dosi tossiche sulla madre (esiste un registro gravidanze 38 casi) Aub. Studi su animali: teratogeno a dosi terapeutiche (esiste un registro gravidanze 26 casi) non è noto se DMF sia escreto nel latte umano Tec. non dati in vivo ma solo in vitro su efficacia di contraccettivi Aub. Efficacia di contraccettivi: conservata

Teriflunomide: Procedura di eliminazione accelerata Se necessario, l’eliminazione accelerata di teriflunomide può essere raggiunta con la somministrazione orale di colestiramina o carbone attivo Colestiramina 8 g or 4 g tid o carbone attivo 50 g bid per 11 giorni possono accelerare l’eliminazione di teriflunomide Le concentrazioni plasmatiche di teriflunomide sono state ridotte del >98%, 11 giorni dopo l’inizio della procedura di eliminazione 10 1 Concentrazione plasmatica di teriflunomide µg/mL 0.1 Cholestyramine 4 g tid (N≤16) Cholestyramine 8 g tid (N≤14) Activated charcoal 50 g bid (N≤30) Questo processo riduce l’emivita di teriflunomide a 2 – 3 giorni. La colestiramina è una resina scambiatrice di anioni con alta affinità per gli acidi biliari (intrappola la teriflunomide escreta o secreta nel tratto gastrointestinale) Menguy-Vacheron F, Msihid J, Poitiers F, et al. Lack of effect on cardiac repolarisation with teriflunomide compared with placebo: a thorough ECG study. Mult Scler 2011;17 (Suppl10):S192.Poster 458. Amsterdam, The Netherlands, 19– 22 October 2011. ECTRIMS 2011. 0.01 13 14 16 20 24 Day Prima somministrazione della procedura Menguy-Vacheron. et al. Mult Scler 2011;17 (Suppl 10):S192.Poster 458 28

Problemi: leucopenia, funzionalità epatica e renale Tecfidera controllo leucopenia prima del trattamento e a 6/12 mesi (diminuzione del 30% nel primo anno di terapia) AST e ALT < 3 v. ULN (nei primi 6 mesi) Proteinuria (9% dei pazienti vs 7% placebo) Aubagio Controllo emocromo prima e durante trattamento Controllo periodico PA Controllo AST e ALT ogni 2 settimane per i primi 6 mesi

Problemi: interazioni e vaccinazioni Tecfidera: Non coinvolge il citocromo P450 Non dati in vivo su contraccettivi orali Non vaccini vivi attenuati (rischio di infezione) Non dati su riduzione efficacia di altri vaccini Aubagio: Non inefficacia dei contraccettivi orali Studi su efficacia di vaccino antinfluenzale e antirabbia

Alemtuzumab T Q S T N Q G S S P S Alemtuzumab è un anticorpo umanizzato, dotato di una regione FC che lo rende capace di attivare specifiche componenti del sistema immunitario Alemtuzumab si lega selettivamente a CD 52, una proteina abbondante sulla superficie dei linfociti B e T, e meno presente sulle cellule dell’immunità innata (es. NK) Fox/2010/p1790/ col2/paras2&3 Clark 2000/p2/Fig2 Minagar/2010/p423/col 1/para 1 Hu/2009//p260/col1/para1; Fox/2010/p1790/col1/para4; Alemtuzumab epitope T Q S T N Q G S Fc region S P S E’ molto importante questo aspetto. Vi è una caduta immediata dei linfociti B e C (con premedicazione con aciclovir). Non agisce sulle cellule dell’immunità innata per cui ci consente l’assenza di gravi infezioni nell’anno successivo all’infusione GPI anchor a Fc region=part of the antibody known as the fragment crystallizable region. 1. Fox EJ. Expert Rev Neurother 2010;10:1789-97; 2. Minagar A et al. Expert Opin Biol Ther. 2010;10:421-9. 3. Hu Y et al. Immunology 2009;128:260-70; Image adapted from Clark M. Immunol Today 2000;[Special Issue]:1-11.

Il monitoraggio clinico in corso di terapia con Alemtuzumab premedicazione premedicazione checklist Prelievo ematico per emocrono E dosaggio della creatinina serica Analisi delle urine

Deplezione e ripopolazione linfocitaria : dati derivanti dallo studio CAMMS223 CAMMS223 MS Patients Coles/2010/AAN/col1/results 0.40 CD19+ B cells 0.35 Coles/2010/AAN/col1/results La deplezione è rapida e massiva su entrambe le popolazioni B e T I valori medi dei B tornano a quelli basali circa 6 mesi dopo la somministrazione di ciascun ciclo CD4+ e CD8+ T ripopolano lentamente dopo ogni ciclo, ma non raggiungono i livelli pre-ciclo 0.30 0.25 CD19 (10E9/L) Results 0.20 Coles/2010/AAN/col1/results&fig1b&1c 0.15 0.10 0.05 Coles/2010/AAN/col1/results&fig2b 0.00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months on Study 0.98 CD4+ T cells 0.84 0.70 CD4 (10E9/L) Results 0.56 0.42 0.28 I B ripopolano in 3-6 mesi e I T più lentamente in un anno,sempre sotto il livello preciclo. Dal 24 al 36 mese la ripopolazione dei B torna a livelli fisiologici, I T un po’ più bassi (attività nei 5 anni successivi) 0.14 0.00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months on Study Alemtuzumab 12 mg/day Alemtuzumab 24 mg/day Alemtuzumab 12 mg/day, 2 cycles only Alemtuzumab 24 mg/day, 2 cycles only Coles A, on behalf of the CAMMS223 Study Group. AAN 2010; poster P06.172. 33

Somministrazione Alemtuzumab Le prime evidenze di efficacia parametro ricaduta in entrambe le popolazioni studiate -42 -36 -30 -24 -18 -12 -6 6 12 18 24 30 36 42 48 1 2 Somministrazione Alemtuzumab Prima e dopo Alemtuzumab /mesi Valutazione delle ricadute ogni 3 mesi Evidenza dell’efficacia sulle ricadute Riduzione della frequenza delle ricadute SMRR: 94% SMSP: 97% Coles AJ et al. J Neurol 2006;253:98-108. 34

Sviluppo clinico di Alemtuzumab: tutti gli studi vs INF ad alto dosaggio CAMMS2231 (completed) CARE-MS I1 CARE-MS II1 Extension2,a (ongoing) Phase 2 3 Patient population Active RRMS, treatment-naïve relapsing on prior therapy RRMS patients enrolled into phase 2 and 3 studies ‘Active’ definition ≥2 relapses in prior 2 yrs & ≥1 Gd-enhancing lesion at baseline ≥2 relapses in prior 2 yrs & ≥1 relapse in prior yr NA Patients, n 334 581 840 1322 Study duration, yrs 4 Inclusion criteria EDSS ≤3 Onset ≤3 yrs Enhancing lesion Onset ≤5 yrs EDSS ≤5 Onset ≤10 yrs CAMMS223, CARE-MS I & II patients Treatment arms Alemtuzumab 12 mg Alemtuzumab 24 mg SC IFNB-1a 44 µg — Alemtuzumab 24 mgb (Re-treatment as needed after 2 fixed courses) Co-primary outcomes Relapse rate Sustained accumulation of disability Long-term safety and efficacy outcomes Nel CAMMS 223 il paziente era naïve con alta attività di malattia e con EDSS 3.5. Nei trials successivi (CARE MS2) i pazienti erano pretrattati avevano EDSS fino a 5 a Enrolling patients from all 3 studies; b Exploratory arm, discontinued enrolment early. EDSS=Expanded Disability Status Scale; NA=not applicable. Brinar V et al. ENS 2011; 2. Fox E et al. ECTRIMS 2012. 35 35

Cumulative Number of Relapses CAMMS223: efficacia di Alemtuzumab su ricadute e disabilità vs INFβ 1a sc ARR SAD Coles/2008/p1794/Figure2b Rate Reduction 100 30 Risk Reduction Coles/2008/p1794/Figure2a SC IFNB-1a Alemtuzumab 12 mg/day Alemtuzumab 24 mg.day Alemtuzumab Pooled SC IFNB-1a Alemtuzumab 12 mg/day Alemtuzumab 24 mg.day Alemtuzumab Pooled 80 25 20 60 74% 71% Cumulative Number of Relapses Patients with SAD, % 15 40 Coles/2008/p1791/col1/para2 10 Coles/2008/p1789/col2/para7 20 p<0.001 p<0.001 5 Coles/2008/p1789/col1/para3 6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 Months Months Total Pts. at Risk, n Total Pts. at Risk, n 333 314 303 288 277 267 255 333 303 286 273 261 252 233 Dato non contro placebo ma contro Rebif 44 Relapse rate 74%: deriva dai 2 dati osservati: 79% nel gruppo 24 mg e 69% nel gruppo 12 mg SAD: 71% deriva da : 75% nel gruppo trattato con 12mg e 67% ottenuto nei pazienti trattati con dosaggio maggiore La RRR e la SAD sono stati scelti come endpoint coprimari Reference Coles AJ, et al; the CAMMS223 Trial Investigators. Alemtuzumab vs interferon beta-1a in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2008;359:1786-1801. SAD: definita incremento di almeno 1.5 punti per i pazienti il cui punteggio iniziale era pari a 0 e di 1 punto per quei pazienti il cui punteggio iniziale era ≥ 1; tutte le valutazioni sono state confermate per 2 volte nel periodo dei sei mesi Alemtuzumab riduce il numero cumulativo di ricadute del 74% rispetto all’INFβ 1a sc (p<0.001) Alemtuzumab riduce il rischio di accumulo di disabilità sostenuta (SAD) del 71% rispetto all’INFβ 1a sc (p<0.001) Coles/2008/p1792/Table2 Coles/2008/p1791/col1/para2 + col2/para1 1 of 334 patients was later excluded from the efficacy, but not the safety, analysis because of an incorrect diagnosis of MS. Adapted from Coles AJ et al. N Engl J Med 208;359:1786-801.

CAMMS223: efficacia di Alemtuzumab sulla disabilità vs INFβ 1a sc EDSS Change from Baseline at 36 Monthsa Coles/2008/ p1794/Fig2c Coles/2008/ p1792/Table2 Coles/2008/ p1790/col1/ para2 + col2/para1 Variazione EDSS Mean EDSS Score 100 107 108 91 103 105 83 99 73 101 71 92 97 68 88 89 111 112 110 Months 3 6 12 18 24 30 36 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6 –0.39 p<0.001 p=0.003 +0.38 No. of patients Coles/2008/p1792/Table 2 SC IFNB-1a Alemtuzumab pooled Il miglioramento ottenuto nei pazienti trattati con Alemtuzumab è stato pari a -0.39 rispetto a quanto osservato nei pazienti trattai con Rebif, dove è stato osservato un incremento pari a 0.38. Il risultato è un vantaggio netto di 0.77 point ; nella maggior parte dei pazienti il miglioramento è stato osservato all’inizio del trattamento e siè mantenuto epr il resto dell’osservazione. a 36 mesi, > 57% dei pazienti registrava un miglioramento all’EDSS rispetto al basale; solo il 21% presentava un peggioramento . Reference Coles AJ, Compston DA, Selmaj KW, et al; CAMMS223 Trial Investigators. Alemtuzumab vs interferon beta-1a in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2008;359:1786-1801. a Baseline EDSS ≤3 Coles/2008/ p1794/Fig2c Coles/2008/ p1792/Table2 Coles/2008/ p1790/col1/ para2 + col2/para1 SC IFNB-1a Alemtuzumab 12 mg/day Alemtuzumab 24 mg/day Alemtuzumab Pooled Gli score di disabilità nei pazienti trattati con Alentuzumab migliorano nei primi tre mesi di trattamento e si confermano nel tempo EDSS=Expanded Disability Status Scale; SC IFNB-1a=interferon beta-1a Coles AJ et al. N Engl J Med 2008;359:1786-801. 37

CAMMS223: risultati a 5 anni Annualized Relapse Rate Percent of Patients with 6-month SAD Mean EDSS Score Coles Neurology 2012/pg 1073/Table 1 SC IFNB-1a Alemtuzumab pooled Change from Month 0–60 38% 0.35 p=0.0002 p<0.0001 p<0.0001 13% 0.11 Coles Neurology 2012/pg 1072/Fig 1 Coles AJ, Fox E, Vladic A, et al. Alemtuzumab more effective than interferonβ-1a at 5-year follow-up of CAMMS223 Clinical Trial. Neurology 2012;78:1069–1078. Months 0–60 Months 0–60 Coles Neurology 2012/ Supplemental table e-1/footnote D A 5 anni, i dati sono stati ottenuti in circa il 60% dei pazienti che hanno scelto di partecipare allo studio di estensione L’efficacia del trattamento su ricadute e disabilità si è mantenuto nei cinque anni successivi *Coles AJ et al. Neurology 2012;78:1069–1078. Coles Neurology 2012/ supplemental table e-5 38 38

CARE-MS I : lesioni Gd+ (Tertiary Endpoint) Percentuale di pazienti con lesioni Gd+ p<0.0001 p=0.78 I pazienti trattati con Alemtuzumab hanno dimostrato una riduzione del rischio di sviluppare lesioni Gd+ del 63% vs. SC IFNB-1a Arnold DL et al. AAN 2012, Presentation S11.006.

CARE-MS I : Atrofia Cerebrale (Tertiary Endpoint) Brain Parenchymal Fraction (BPF) Year 1 Year 2 Cumulative p=0.0052 Median Percent Change from Baseline p<0.0001 End point terziario ma questi dati sono molto significativi p<0.0001 L’atrofia cerebrale è stata ridotta del 42% nei pazienti trattati con alemtuzumab vs. SC IFNB-1a Arnold DL et al. AAN 2012, Presentation S11.006.

Profilo di safety Eventi avversi di particolare interesse Reazioni avverse all’infusione (IARs) Infezioni Patologie autoimmuni Tiroiditi Porpora trombocitopenica immune (ITP) Nefropatie (Inclusa la malattia da Anti-GBM) IARS da rilascio citochine, controllato da steroide in premedicazione.

Profilo di safety: infezioni Il numero di pazienti che hanno presentato infezioni è stato maggiore nei pazienti trattati con Alemtuzumab rispetto a quelli trattati con IFNB-1a sc: La maggior parte ha interessato le alte vie respiratorie, il tratto urinario e le infezioni herpetiche L’intensità è stata per lo più lieve-moderata e spesso si ha avuto risoluzione dell’evento con terapia convenzionale Le infezioni herpetiche mucocutanee sono state le più frequenti e sono state ridotte con terapia profilattica con acyclovir La percentuale di infezioni gravi è rimasta bassa; Non vi è alcuna relazione fra la conta leucocitaria e il tasso di infezioni L’incidenza delle infezioni diminuisce nel tempo e il rischio non sembra aumentare nelle successive somministrazioni

2-Year Active Controlled Experience Patologia tiroidea: eventi avversi seri (SAEs) rilevati nel corso degli studi di fase III Adverse Events 2-Year Active Controlled Experience Rebif N=496 Alemtuzumab 12 mg N=919 Any event, n (%) 7 (0.8) Basedow’s (Graves’) disease 2 (0.2) Hyperthyroidism Hypothyroidism Goiter 1 (0.1) Autoimmune thyroiditis Thyrotoxic crisis Thyroxine free increased Tri-iodothyronine free increased Thyroiditis subacute CARE MS I e CARE MS II The Lancet, 2012: 389

Nefropatie e Alemtuzumab L’incidenza di nefropatie nei pazienti trattati negli studi di Alemtuzumab è pari al 0.3%: 1 anti-GBM 1 1 glomerulonefrite con anticorpi anti-GBM 2 2 glomerulonefriti membranose 2 1 nefrite tubulointerstiziale di grado 2 associata all’uso di amoxicillina 2 pazienti (trattati off-label) hanno sviluppato anti-GBM Una paziente. Monitoraggio mensile funzionalità renale.

Pegilazione: Effetti sull’Attività biologica e sull’Emivita della proteina Maggior peso molecolare e ramificazione del PEG  maggiori dimensioni della molecola e maggiore emivita dovuta a una più lenta eliminazione. Dimensione e ramificazione del PEG Maggiore emivita Minore emivita Bassa attività biologica Alta attività biologica Nonostante con un aumento delle dimensioni della molecola (per la Pegilazione), ci sia una minore attività biologica in vitro a causa dell’interferenza con il stio di legame per il recettore (come se schermasse tale sito di legame deputato all’interazione con il recettore); tuttavia… Adapted from Youngster S et al. Curr Pharm Des. 2002;8:2139-2215. 45 45

Peg-IFN Beta-1a vs IFN Beta-1a Peg- IFNbeta-1a è caratterizzato da:  Peso molecolare apparente (320,000 Daltons)  Tempo di assorbimento  Emivita plasmatica (≈13 volte)  Clearance renale (≈30 volte)  Degradazione proteolitica  Attività in vitro (50%)  Attività in vivo  Frequenza delle somministrazioni Vantaggi interferone, noto sicuro ecc. Miglirare la qualità di vita dei paz Baker DP et al. Bioconjugate Chem. 2006;17:179-188.

ADVANCE Studio di fase III : Disegno ADVANCE Extension Screening Year 1 Year 2 Titolazione Analisi di Efficacia Sicurezza e Immunogenicità Valutazione dell’autoiniettore SC peginterferon beta-1a 125 μg Q2W SC peginterferon beta-1a 125 μg Q4W Placebo SC peginterferon beta-1a 125 μg Q2W SC peginterferon beta-1a 125 μg Q4W Randomizzazione 1516 soggetti (≈500 per gruppo) Titolae 63 μg94 μg125 μg ogni 4 weeks Popolazione in studio Pazienti SMRR, età 18–65 anni, EDSS basale 0.0–5.0; ≥2 ricadute negli ultimi 3 anni, almeno 1 negli ultimi 12 mesi: Precedente trattamento con IFNbeta per non più di 4 settimane; nessun trattamento assunto per più di 4 settimane; nessun trattamento con qualsiasi IFNbeta negli ultimi 6 mesi. SC=sottocute; Q2W=ogni 2 settimane; Q4W= ogni 4 settimane Calabresi et al., Lancet Neurology, 2014

Additional Endpoint: dati di Immunogenicità a 1 anno I livelli di immunogenicità sia per l’IFN sia per il PEG si sono mantenuti bassi sia quando il Peginterferon beta-1a è stato somministrato ogni 2 settimane sia quando la sua sommministrazione è avvenuta ogni 4. Dal post-baseline alla settimana 48. Number of antibody positive/number at risk (%) Placebo (n=500) Peginterferon beta-1a Q 4W (n=500) Q 2W (n=512) IFN-binding antibody 12/482 (2) 20/485 (4) 38/480 (8) IFN-neutralizing antibodya 2/490 (<1) 2/491 (<1) 4/488 (<1) Anti-peg antibodyb 24/454 (5) 43/465 (9) 31/471 (7) Domanda: sia sta parlando di livelli di immunogenicità Number at risk=number of patients whose baseline antibody was not positive and who had at least one post-baseline antibody value for any time post baseline or who had one antibody value at the specific visit. aanalyzed using a cell-based assay; banalyzed using an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); IFN=interferon; peg=poly(ethyleneglycol); Q 2W=every 2 weeks; Q 4W=every 4 weeks Calabresi et al., Lancet Neurology, 2014

American Academy of Neurology 66th Annual Meeting Philadelphia, PA Analysis of 2-year Clinical Efficacy and Safety of Peginterferon Beta-1a in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: Data from the Pivotal Phase 3 ADVANCE Study Calabresi PA1, Deykin A2, Arnold DL3,4, Balcer L5, Boyko A6, Pelletier J7, Hung S2, Sheikh S2, Seddighzadeh A2, Zhu Y 2, Liu S2, Kieseier BC8 1Department of Neurology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA; 2Biogen Idec Inc., Cambridge, MA, USA; 3Montreal Neurological Institute, McGill University, Montreal, Quebec, Canada; 4NeuroRx Research, Montreal, Quebec, Canada; 5Department of Neurology, New York University, School of Medicine, New York, NY, USA; 6Moscow MS Center at 11 City Hospital and Department of Neurology & Neurosurgery of the RSMRU named by Pirogov, Moscow, Russia; 7Departments of Neurology and Research (CRMBM), CHU Timone, Marseille, France;8Department of Neurology, Heinrich-Heine University, Düsseldorf, Germany.

PEG-IFN-β-1a riduce significativamente l’ARR (Annualized Relapse Rate) vs placebo nei pazienti in trattamento durante il 1° anno di studio 27% reduction (p=0.0114) 36% reduction (p=0.0007) Due volte al mese garantisce l’efficacia sia come ricadute Placebo PEG-IFNβ-1a Q4W (n=500) PEG-IFNβ-1a Q2W (n=512) (n=500) ‡Adjusted for baseline EDSS (<4, ≥4), baseline relapse rate, age (<40, ≥40). Based on negative binomial regression. Calabresi et al., Lancet Neurology, 2014

PEG-IFN-β-1a riduce significativamente il numero totale di nuove lesioni Gd+ nei pazienti in studio vs placebo durante il 1° anno di trattamento Phase III ADVANCE Efficacy Week 24 Week 48 Week 24 Week 48 Week 24 Week 48 Placebo (n=477) PEG-IFNβ-1a Q4W (n=463) PEG-IFNβ-1a Q2W (n=457) Anche due volte al mese è competitivo e solido (a distanza di 20 anni qualcosa in più). Forse c’è qualcosa che ancora non sappiamo: meccanismo di azione che non vedevamo con le vecchie formulazioni Settimana 48 Media Mediana % Riduzione p-value Placebo 1.4 0.0 - − PEG-IFNβ-1a Q4W 0.9 36 0.0988 PEG-IFNβ-1a Q2W 0.2 86 <0.0001 *Adjusted for region and baseline T2 lesion volume; **calculated as the (placebo mean – active mean)/placebo mean*100; ***p-value for comparison between the active and placebo groups, based on multiple logit regression, adjusted for baseline number of Gd+ lesions. Calabresi et al., Lancet Neurology, 2014

Proportion of patients with disability progression** PEG-IFN-β-1a riduce significativamente la proporzione di pazienti con Progressione della Disabilità vs placebo a 1 anno (Tempo alla Progressione) Phase III ADVANCE Efficacy Placebo (n=500) Peginterferon beta-1a 125 µg Q4W (n=500) Peginterferon beta-1a 125 µg Q2W (n=512) Proportion of patients with disability progression** 0.1 0.15 0.05 0.0 Baseline 12 24 36 48 Time on study (weeks) p-value* Q4W vs placebo = 0.0380 Q2W vs placebo = 0.0383 Hazard ratio (95% CI)* Q4W vs placebo = 0.62 (0.40, 0.97) Q2W vs placebo = 0.62 (0.40, 0.97) Percentage reduction Q4W vs placebo = 38% Q2W vs placebo = 38% Number of patients at risk Placebo 500 483 458 439 352 Q 4W 500 474 456 427 348 Q 2W 512 482 453 430 355 *p-value and hazard ratio are based on Cox proportional hazards model, adjusted for baseline EDSS (<4 vs ≥4), age (<4 vs ≥4), baseline relapse rate and baseline Gd+ lesions (presence vs absence); **progression of disability is defined as at least a 1.0 point increase on the EDSS from a baseline EDSS ≥1.0 sustained for 12 weeks or at least a 1.5 point increase on the EDSS from a baseline EDSS of 0 sustained for 12 weeks. Calabresi et al., Lancet Neurology, 2014