Modulo: Economia delle Aziende Sanitarie Master in Diritto del Lavoro e Organizzazione dei Servizi Sanitari A.A. 2006/2007 Corrado Cuccurullo ©

Overview Le dinamiche del settore sanitario Le strategie di cost containment che adottano i SSR Il ruolo delle aziende sanitarie private nel nuovo contesto Corrado Cuccurullo ©

Il contesto ’60: crescita della spesa sanitaria nei Paesi OECD Età media - tecnologia ‘80: La crescita della spesa diviene insostenibile Si introducono le prime riforme ’90: riforma del SSN regionalizzazione - aziendalizzazione Corrado Cuccurullo ©

Prima riforma (L. 833/78) PRE-RIFORMA Sistema mutualistico Enti Ospedalieri Sistema di finanziamento contributivo POST RIFORMA SSN USL o USSL Raccolta di risorse attraverso la tassazione generale (FSN) Finanziamento delle USL in base alla spesa storica + il ripiano a piè di lista Corrado Cuccurullo ©

Insostenibilità del modello Insostenibilità finanziaria Il sistema di finanziamento incentiva comportamenti opportunistici e deresponsabilizzanti Trattato di Maastricht (1991): necessità di convergenza rispetto a parametri macroeconomici e finanziari Delegittimazione politico-sociale La vicenda “Mani Pulite” rafforza la già montante deligittimazione politico-sociale di aziende gestite direttamente dalla “politica” Corrado Cuccurullo ©

Riforma bis (D.L.vi 502/92 e 517/93) Regionalizzazione Assetti istituzionali Azzonamento ASL Scorporo AO Introduzione e tipologia Agenzia Regionale Nomine DG Sistemi di finanziamento Aumento con mezzi propri del FSR Riponderazione della q.c. Definizione delle tariffe Determinazione di tetti Aziendalizzazione Introduzione di logiche e strumenti manageriali Corrado Cuccurullo ©

Le convenienze strategiche ed economico-finanziarie Ciascuna Regione stabilisce in autonomia il proprio assetto istituzionale e sistema di finanziamento (eterogeneità regionale) In via generale i soggetti: Finanziati a tariffa hanno la convenienza ad adottare comportamenti opportunistici (inflazione dei volumi; riduzione delle degenze; favorire interventi non appropriati) Finanziati a q.c. hanno la convenienza a ridurre i volumi di prestazione, riducendo la mobilità extraziendale inappropriata, investendo sull’assistenza non ospedaliera Ciò genera una grande difficoltà di governo dei sistemi Corrado Cuccurullo ©

I contratti Grado di complementarietà tra strutture private e strutture pubbliche Tipologia contratti: Contratti con ciascun produttore privato seguendo uno schema tipo. Contratto specifico sulla base delle caratteristiche del produttore Negoziazione simultanea con tutti i produttori e stesura di un unico documento contrattuale Contenuti contratto: Tipologia delle funzioni negoziate Volumi di prestazione Utilizzo dei posti letto Modalità di applicazione del sistema tariffario e trasferimenti di cassa Controlli riguardanti l’attività di degenza (indicatori di appropriatezza, di qualità clinica, definizione di meccanismi di selezione dell’utenza e percorsi dei pazienti) Durata di riferimento Corrado Cuccurullo ©

I maggiori disavanzi si riscontrano quando Vi è un elevato numero di soggetti finanziati a tariffa Tali soggetti hanno missioni strategiche differenti (aziende pubbliche, onp religiose e laiche, privato no profit) La struttura dei costi delle aziende è molto rigida Vi è ridondanza organizzativa Vi è un’elevata mobilità in uscita extraregionale Corrado Cuccurullo ©

Aziendalizzazione Si affidano risorse a fronte di risultati. Si concede autonomia e si assegnano responsabilità. Quale autonomia? Organizzativa Economico-finanziaria Patrimoniale Contabile Gestionale Nella realtà l’autonomia aziendale varia fortemente a seconda dei contesti regionali Organismo personale Assetto organizzativo Processi Assetto tecnico Patrimonio Corrado Cuccurullo ©

Riforma ter (D.L.vo 229/99) Non modifica gli assi della riforma bis, ma prova ad accelerare il processo di aziendalizzazione Alcune perplessità Autonomia Imprenditoriale? Azienda pubblica che si dota di un atto di diritto privato (atto aziendale)? Sul sistema dei principi Maggior coinvolgimento degli EE.LL. nelle funzioni di indirizzo e verifica Si ribadisce la natura pubblica del Sistema Sanitario e la copertura universale per le prestazione rientranti nei LEA Si concede la possibilità di ricorrere a fondi integrativi Ruolo unico della dirigenza Dirigenti di struttura ed incarichi professionali (di conseguenza, graduazione delle strutture e delle posizioni) Esclusività di rapporto (di conseguenza A.L.P.I.) Autonomia dei distretti sanitari Retribuzione di posizione e di risultato Organismo personale Assetto organizzativo Processi Assetto tecnico Patrimonio Dipartimentalizzazione Autonomia dei distretti sanitari Acquisti sotto soglia comunitaria Corrado Cuccurullo ©

Strategie di cost containment (macro) Ridurre i fattori produttivi (PL; medici) Quasi-mercati (separazione acquirente-fornitore) Aumentare la competizione tra fornitori Sistemi di finanziamento Ospedale: global budget; fee for service (gg deg.; x caso; x servizi individuali) Budgetary caps Valutazione del cambiamento tecnologico Corrado Cuccurullo ©

Strategie di cost containment (micro) Aumentare l’autonomia manageriale e la responsabilizzazione delle aziende Introduzione del budget e del controllo di gestione Dipartimentalizzazione Reingegnerizzazione dei processi clinici Valutazione ed incentivazione della dirigenza Corrado Cuccurullo ©