La gestione del rischio clinico: una proposta organizzativa Dr. Francesco Venneri Risk manager - Azienda Sanitaria di Firenze francesco.venneri@asf.toscana.it

La gestione del rischio clinico >> una proposta organizzativa Il piano di gestione del rischio clinico nell’ Azienda Sanitaria Firenze Personale dedicato per costituire i gruppi locali di gestione del rischio clinico a livello di ogni struttura ospedaliera e territoriale Percorso di formazione specifico incentrato sulle competenze comunicative ed organizzative necessarie per promuovere la segnalazione di incidenti e gestire l’audit clinico A livello aziendale un gruppo di riferimento rimane in carica per il coordinamento delle attività e la raccolta degli alert report da archiviare nel database

Correzione carenze del sistema La gestione del rischio clinico >> tecniche impiegate Applicare FMEA Incidente Risk management staff Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi Analisi delle criticità Errori attivi Slips Rule e Knowledge Mistake Violazioni Errori latenti Design e manutenzione attrezzature Informazione/comunicazione Organizzazione del lavoro Gestione del personale Correzione carenze del sistema (Feldman and Roblin, 1997)

La gestione del rischio clinico >> specifiche software La scheda di segnalazione eventi è composta da quattro campi: Il primo campo della scheda è denominato “Descrizione dell’evento”. Nel secondo campo va indicata la data dell’evento scorrendo le tre tendine giorno-mese-anno Nel terzo campo va identificato il tipo di evento segnalato Nel quarto campo infine è possibile indicare fino a sei persone che sono coinvolte nell’evento insieme all’autore della segnalazione

La gestione del rischio clinico >> specifiche software Documento 1 La descrizione dell’evento consiste nel racconto dei fatti che hanno determinato il problema da porre all’attenzione del gruppo di gestione del rischio clinico. La descrizione deve essere chiara e sintetica. Il problema oggetto d’analisi deve altresì rispondere ad alcune caratteristiche: specifico  fare riferimento ad un caso o ad una situazione precisa rilevante  prendere in considerazione le attività principali di ogni servizio misurabile  valutare la criticità dell’evento con metodi qualitativi o quantitativi risolvibile  identificare problemi di competenza delle nostre strutture

La gestione del rischio clinico >> specifiche software Documento 2 Gli incidenti in ospedale Evento sentinella  altissima priorità E’ un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche. Per definizione il livello di allarme dell’evento sentinella è 1, cioè basta che si verifichi una volta per rendere necessario l’audit. Evento avverso  alta priorità Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia, oppure un incidente di percorso (mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto avere per il paziente. Problema organizzativo  media priorità Situazione di ricorrente difficoltà, correlata a procedure o a processi, che influisce negativamente sulle performance del sistema e mette in pericolo il regolare svolgimento delle attività di produzione ed erogazione del servizio.

Azienda Sanitaria di Firenze Programma di gestione del rischio clinico e organizzazione audit Homepage Introduzione Presentazione Eventi avversi Segnalazione evento Monitoraggio segnalazione Organizzazione audit Esame segnalazione Pianificazione audit Gestione gruppi Risultati audit Documentazione VRQ -Accreditamento