DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELL’IPERTENSIONE Dott DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELL’IPERTENSIONE Dott. Giuseppe Ercolini MMG

IPERTENSIONE ARTERIOSA

IPERTENSIONE ARTERIOSA NOVITA’ SUL CONCETTO DI CLASSIFICAZIONE; non più VALORI da tenersi in mente, ma STRATIFICAZIONE del rischio e RISCHIO PROGNOSTICO RELATIVO; questo in base a: FATTORI DI RISCHIO DANNO D’ORGANO PATOLOGIE CONCLAMATE PRESENTI

IPERTENSIONE ARTERIOSA Si esprime la QUANTIFICAZIONE del rischio cardiovascolare in rapporto ai valori di PA e dunque così si arriva alla probabilità futura di danno d’organo, o, se questo è già in atto, alla malattia conclamata od ad una sua ricaduta. Questa quantificazione diventa il primo passo per una adeguata scelta terapeutica ed un adeguato follow up

IPERTENSIONE ARTERIOSA FATTORI DI RISCHIO 1)- età > 55 (maschi) - > 65 (donne) 2)- fumo 3)- dislipidemia con col tot > 250 – HDL < 45 – LDL > 155 4)- familiarità per eventi cardiovascolari in età precoce 5)- obesità addominale (circonferenza > 102cm nei maschi e > 88cm nelle donne) 6)- valore della Proteina C Reattiva (>1mg/dl) 7)- diabete mellito (?) 8)- iperomocisteinemia

IPERTENSIONE ARTERIOSA DANNO D’ORGANO Ipertrofia Ventricolare Sx (all’ecg o all’ecocardio) Ispessimento ecografico della parete arteriosa carotidea Lieve aumento della creatininemia (1.3-1.5mg/dl negli uomini e 1.2-1.4mg/dl nelle donne) Presenza e valore della microalbuminuria (30-300mg/24h)

IPERTENSIONE ARTERIOSA INDAGINI DIAGNOSTICHE: Test di routine Glicemia Colesterolemia totale e HDL Trigliceridi Uricemia Creatininemia Potassiemia Emoglobina ed ematocrito Esame urine completo ECG

IPERTENSIONE ARTERIOSA INDAGINI DIAGNOSTICHE: Test raccomandati Ecocardiogramma Ecolordoppler TSA e femorali PCR Microalbuminuria (essenziale nel diabetico) Proteinuria quantitativa (se stick positivo) Fundus Oculi (nell’ipertensione severa)

IPERTENSIONE ARTERIOSA INDAGINI DIAGNOSTICHE: Valutazione più completa (specialista) Ipertensione complicata: test di valutazione della funzionalità cardiaca, cerebrale e renale Cercare la presenza di forme secondarie di ipertensione: misurazione di renina, aldosterone, corticosteroidi, catecolamine; arteriografia; ecografia renale e surrenalica; TAC; RMN.

IPERTENSIONE ARTERIOSA PATOLOGIE CONCLAMATE Malattie CEREBRO-VASCOLARI (ictus ischemico, TIA-RIND, emorragia cerebrale) Malattie CARDIACHE (IMA q e non-q, angina pectoris, interventi di rivascolarizzazione, insufficienza cardiaca) Malattie RENALI (nefropatia diabetica, alterazione della funzionalità renale, proteinuria > 300mg/24h) Malattie VASCOLARI PERIFERICHE (arteriopatia periferica, aneurismi aortici) Malattie RETINICHE AVANZATE (emorragie, essudati, papilledema)

IPERTENSIONE ARTERIOSA I termini rischio aggiuntivo basso, medio ed alto si riferiscono ad un rischio che si sovrappone ad un rischio della sola ipertensione e

IPERTENSIONE ARTERIOSA I termini rischio “aggiuntivo” si riferisce a quel rischio che si sovrappone al rischio “normale” riferito alla sola ipertensione, senza tener conto dei danni d’organo e delle patologie conclamate; rischio basso, medio, elevato e molto elevato si riferisce alla probabilità a 10 anni di sviluppare complicanze cardio-vascolari basso: < 15% medio: fra il 15 ed il 20% elevato: fra il 20 ed il 30% molto elevato: > 30%

IPERTENSIONE ARTERIOSA Essendo, il DIABETE, una malattia metabolica ad impronta PRETTAMENTE VASCOLARE, VALE SEMPRE LA PIU’ BASSA PRESSIONE TOLLERATA  IMPORTANTE E’ TENDERE A …

IPERTENSIONE ARTERIOSA Si sottolinea dunque l’importanza da parte del MMG di CLASSIFICARE MENTALMENTE il soggetto iperteso in modo da “aggredirlo” nella maniera migliore per poter prevenire gli eventi cardiovascolari (angina pectoris, IMA, TIA, ictus cerebri, aneurisma aortico, arteriopatia periferica).

IPERTENSIONE ARTERIOSA NON A TUTTI LA CURA MIGLIORE, MA LA MIGLIOR CURA A TUTTI

IPERTENSIONE ARTERIOSA Inoltre, il JNC 7 ha emanato diversi esiti da tener presente: 1)- che in soggetti di età > 50 anni, la PRESSIONE SISTOLICA > 140mmHg è un fattore di rischio più importante della DIASTOLICA. 2)- che il rischio di eventi CV, che inizia a valori pressori di 115/75mmHg raddoppia per ogni incremento di 20/10mmHg; 3)- che individui con PAS= 120-139mmHg o con PAD= 80-89 mmHg dovrebbero essere considerati PRE-IPERTESI, definendo così il concetto di “PRE-IPERTENSIONE”, richiedendo modifiche dello stile di vita. 4)- che i DIURETICI TIAZIDICI dovrebbero essere usati nell’ipertensione NON COMPLICATA o comunque variamente combinati con altre classi farmacologiche; certe condizioni a rischio maggiore sono INDICAZIONI SPECIFICHE per l’uso iniziale di altre classi farmacologiche.

IPERTENSIONE ARTERIOSA 5)- che la MAGGIOR parte di ipertesi necessita di 2 o più farmaci anti-ipertensivi per ottenere un buon controllo (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg in pazienti affetti da diabete mellito od insufficienza renale) 6)- che se la PA risulta maggiore di 20/10mmHg sopra l’obiettivo terapeutico, bisogna subito iniziare con 2 classi farmacologiche, una delle quali dovrebbe essere un diuretico tiazidico. 7)- che la miglior terapia prescritta dal medico più attento dovrebbe controllare la PA SOLAMENTE SE il paziente è adeguatamente motivato; si sottolinea l’importanza del rapporto di fiducia medico-paziente 8)- che, per ultimo, ma non ultimo come importanza, il giudizio del medico responsabile della terapia rimane AL DI SOPRA DI TUTTO.

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 Donna di 76 anni, SCOMPENSO CARDIACO noto da anni; non è diabetica e non fuma; è alta cm 158 e pesa kg 50. Non svolge alcuna attività fisica ed è ASINTOMATICA A RIPOSO, ma riferisce ASTENIA e LIEVE DISPNEA per sforzi fisici medio-lievi; non vi sono edemi declivi e/o turgore dei vasi venosi del collo, dorme da anni con 2 cuscini (bassi), anche se ricorda saltuari episodi di lieve dispnea notturna con risoluzione spontanea in mattinata. Un ecocardio eseguito un anno fa mostrava NORMALE CONTRATTILITA’ VSX (FE=50%) e spessori parietali ai limiti superiori della norma. Un recente ECG mostra anomalie aspecifiche della ripolarizzazione. Ultimi esami: creat=1mg/dl k= 4,2mEq/l, glic=88mg/dl, esame urine= ok; la PA risulta mediamente 142/76; la tp è ACEinib in associazione con diuretico tiazidico a basso dosaggio (12.5mg HCT) al mattino.

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 Cosa fate: a)- nulla, va bene così b)- sostituire il tiazidico con un diuretico dell’ansa c)- incrementare il dosaggio di tiazidico d)- aumentare il dosaggio dell’ACE inib o sostituirlo con altro ACE inib o inibitore dell’angiotensina II

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 Siamo in presenza di uno SCOMPENSO DIASTOLICO per alterazione della compliance diastolica, cioè una riduzione della capacità di riempimento diastolico che provoca una ipertensione venosa polmonare e relativa dispnea; in effetti la FE risulta normale e spesso il medico non si spiega come mai vi è dispnea senza segni di congestione venosa (stasi basale, turgore giugulare, edemi declivi) Non essendoci segni di congestione venosa, l’uso del diuretico dell’ansa non appare giustificato Importanza del PESO del paziente nel calcolare la funzionalità renale (una creatininemia di 1mg/dl ha un importanza diversa se viene riferita ad una persona che pesa 50kg rispetto ad una che pesa 100kg  calcolo della clearance della creatinina con la formula di Cockcroft che non tiene conto della diuresi, spesso difficilmente quantificabile a domicilio.

Clearance della creatinina secondo Cockcroft e Gault CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] PCr [mg/dl] x 72 CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85 Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31 Gault. Nephron 1992, 62: 249

Esempio Donna di 65 anni 50 Kg Creatininemia = 1.5 mg/dl CCr = ( 140 – 65 ) x 50 x 0.85 = 29.5 72 x 1.5

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 In caso di ridotta funzionalità renale, non serve aumentare il dosaggio dei diuretici tiazidici Importanza della riduzione pressoria nello scompenso, fino alla dose massima tollerata, ben al di sotto dei valori “classici”.

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 Si sostituisce la terapia in atto con un farmaco che agisce sul sistema renina-angiotensina che abbia maggior durata d’azione e che, anche in base al dosaggio scelto, possa avere un maggior effetto antipertensivo. Ricontrollando gli esami emerge una creat= 1.2mg/dl, K =4.4mEq/l e la PA media (più misurazioni)= 134/70

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 COSA FATE: a)- riducete il dosaggio o tornate alla precedente terapia perché la PAD è eccessivamente bassa e per il peggioramento della funzionalità renale b)- mantenete l’attuale terapia e ricontrollate gli esami c)- tornate alla precedente terapia, ma aggiungete un 3° farmaco che vi dia maggiori garanzie di rispettare la funzionalità renale d)- sostituite il diuretico tiazidico con un diuretico dell’ansa

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 1 L’aumento della posologia dell’ace-inibitore lo si paga, a volte, con un lieve peggioramento della funzionalità renale Anche la PAD ha una sua importanza, ed è bene ridurla ben al di sotto del valore di 80mmHg in certi casi Importanza dei controlli a distanza

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 2 Uomo di 49 anni, affetto da circa 10 anni da malattia di Berger (nefropatia con depositi intraglomerulari di IgA) che comporta elevazione dei valori pressori con tendenza all’insufficienza renale. Si presenta all’esordio con questi dati: Creatinina= 1.6mg/dl con clearance della creatinina di 65ml/mn Uricemia= 8mg/dl Dosaggio IgA ai limiti superiori della norma (=401mg/dl) Proteinuria= 2gr/24h con microematuria Gli accertamenti eseguiti indicano un danno d’organo della malattia ipertensiva con FO suggestivo per retinopatia ipertensiva di 2° pa= 140/80 in tp con ca-cantagonisti e beta-bloccanti

IPERTENSIONE ARTERIOSA CASO CLINICO 2 1)- Quale terapia per limitare la progressione del danno renale? 2)- Quali sono i limiti dell’utilizzo dell’ace-inibitore nell’insufficienza renale? 3)- Quali sono gli esami da richiedere e perchè

Ipertensione arteriosa CASO CLINICO 2 Veniva dimesso con terapia a base di: fosinopril 10 mg valsartan 80mg allopurinolo 150mg a gg alterni Controlli ravvicinati di funzionalità renale, elettroliti ed uricemia