Epidemiologia della sepsi Dr. S. La Spada Direttore UOC Medicina Interna e Pronto Soccorso Ospedale Ingrassia ASP Palermo Palermo 16 Ottobre 2010

La sepsi è un problema antico... Già nel 2735 aC, l'imperatore cinese, Sheng Nung, ha scritto su l'uso di erbe medicinali per curare la febbre causata da sepsi.

Il problema clinico fondamentale della sepsi è stata evidente anche per un osservatore casuale oltre 500 anni fa “...La Febbre Settica al suo inizio è difficile da riconoscere, ma facile da trattare. Se non trattata, diventa facile da riconoscere ma difficile da trattare... “ Il Principe, Libro III, 1498 N. Machiavelli

INFEZIONE Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale.

Batteriemia Indica la presenza di batteri vitali nel torrente circolatorio

Setticemia E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di microorganismi o delle loro tossine nel sangue

Nel corso degli anni internisti, infettivologi,intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili A complicare il quadro esistono patologie non infettive che simulano la sepsi Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati malgrado l’elevato impatto clinico e sociale Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella definizione

Risposta infiammatoria sistemica a una varietà di gravi insulti clinici. La risposta si manifesta con due o più dei seguenti segni: temperatura > 38 °C o < 36 °C frequenza cardiaca > 90 bpm frequenza respiratoria > 20 apm o PaCO2 < 32 mmHg numero di globuli bianchi > /mm3, 10% di forme immature (band) Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Risposta sistemica all’infezione, manifestata dalla SIRS, più la presenza di sospetta o documentata infezione (coltura o colorazione di Gram di sangue, escreato, urina o liquido corporeo normalmente sterile positivi per microrganismi patogeni; oppure focus di infezione identificato dall’ispezione visiva, per esempio perforazione intestinale con aria libera o contenuto intestinale in addome all’intervento chirurgico, ferita con essudato purulento) Sepsi

Sepsi e almeno uno dei seguenti segni di disfunzione o ipoperfusione d’organo: aree di cute marezzata tempo di riempimento capillare ≥ 3 secondi produzione di urina < 0,5 mL/kg/ora per almeno 1 ora o terapia sostitutiva renale lattato > 2 mmol/L; brusca alterazione dello stato mentale o anomalie elettroencefalografiche conta piastrinica < /mL o coagulazione intravascolare disseminata lesione polmonare acuta/ARDS disfunzione cardiaca (ecocardiogramma) Sepsi grave

Shock settico Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

MOF/MODS Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi. SHOCK SETTICO REFRATTARIO Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori

Bone et al. Chest 1992;101:1644 Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi, Sepsi severa e Shock settico SIRS INFEZIONE PANCREATITE USTIONI TRAUMA ALTRO SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di  2 dei seguenti criteri: Temperatura  38 o C or  36 o C Freq. Card.  90 batt/min Freq. resp.  20/min paCO2 < 32mmhg Leucociti  12,000/mm 3 o  4,000/mm 3 o >10% neutrofili immaturi SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto Sepsis SIRS Infection Trauma/pancreatiti ecc Severe Sepsis Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644 Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207 Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis Sepsi con  1 segni di danno organo Cardiovascolare (Ipotensione refrattaria) Renale Respiratorio Epatico Ematologico Sist Nervoso Centrale Acidosi Metabolica Shock

INCIDENZA

Studio USA su 10 milioni di casi di sepsi in 22 anni Incidenza passata da 82.7/105 (1979) a 240.4/105 (2001) Aumento numero di ospedalizzazioni Aumento età media Aumento soggetti con deficit immunologici N Engl J Med 2003; 348:

The proportion of admissions on ICU with severe sepsis during the first 24 hours increased from 23.5% in 1996 to 28.7% in 2004 Crit Care. 2006; 10(2): R42. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database

†National Center for Health Statistics, §American Cancer Society, *American Heart Association ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:

Aumento incidenza della sepsi Increased use of invasive procedures and immunosuppressive drugs, chemotherapy, and transplantation The emergence of the epidemic of human immunodeficiency virus (HIV) infection Increasing microbial resistance N Engl J Med 1999;340:

Aumento incidenza della sepsi 2 ospedalizzazione e durata della degenza tipo di ospedalizzazione ( ↑ in ICUs) procedure invasive, in particolare interventi chirurgici “sporchi” uso di cateteri vescicali uso di cateteri vascolari presenza di preesistenti patologie mediche o chirurgiche croniche

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 18(3), 2005

Critical Care August 2004 Vol 8 No 4

La sepsi è molto frequente Europa Norvegia* Olanda** 1,3-1,5/1000 abitanti *Flatteen 2004 ** Van Gestel 2004 Italia Emilia Romagna 1-1.5/1000 abitanti casi x anno

Epidemiologia Salvo, W.de Cian, M.Musucco, M.Langer, R.Piadena, A.Wolfler, C.Montani, E.Magni. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive care medicine (1995) 21: S244-S249 Mortalità nei pazienti con sepsi grave in Italia: 52% Lo studio ha coinvolto 2950 pazienti in 99 centri italiani di terapia intensiva Prima causa di morte nelle Unità di Cura Intensiva non coronariche

Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29: ‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278: §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997; organo =21% > 4 organi = 76%

Clinics vol.63 no

The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004

Sepsis in European Intensive Care Units: the SOAP Study Patients with no organ dysfunction on admission had ICU mortality rates of 6% whereas those with four or more organ failures had mortality rates of 65%.

MORTALITA’ PER SEPSI Sorgenti infezione multiple Apache 11 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15 %– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93 Ipotermia Bassi valori di ph con elevati valori di lattati (ACIDOSI LATTICA) Batteriemia da gram neg Trombocitopenia severa Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99 Malattia rapidamente evolutiva sottostante Patologia epatica/cardiovascolare PRECOCE < 3ggSECONDARIA Rangel – Frausato Jama 95 (2) :

Fattori prognosticamente sfavorevoli Età avanzata Comorbidità Batteriemia Alto grado di isogravità Shock settico Sepsi severa Neutropenia severa Trattamento intempestivo e inadeguato

Crit Care. 2009; 13(5): R167.

Gram + divenuti predominanti nel tempo Sepsi fungine aumentate del 200% N Engl J Med 2003; 348:

Emocolture positive Cocci gram positivi 45,3% Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus methicillin-sensitive Gram negativi 42,3% Escherichia coli (15.8%), Klebsiella (5.3%), Pseudomonas aeruginosa ticarcillin-sensitive (4.7%) And ticarcillin-resistant (3.7%). Anaerobes bacteria represented 3.7% Candida 2.6% Critical Care Research and Practice Volume 2010

Emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico Assenza di isolamenti microbiologici Impossibilità di identificazione di un sito di infezione definita Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23 Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4 Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):

Pazienti con shock settico in terapia intensiva; distribuzione di frequenza per reparto di provenienza.

Infection characteristics in pts hospitalized longer than 24h: sepsis syndr. and sites (Alberti C et al. Intens Care Med 2002;28:108-21)

Sede di infezione

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock N Engl J Med 2001; 345: November 8, 2001November 8, 2001

Hemodynamic patterns of early severe sepsis and septic shock. Otero R M et al. Chest 2006;130: ©2006 by American College of Chest Physicians

Algorithm of EGDT. Otero R M et al. Chest 2006;130: ©2006 by American College of Chest Physicians

Grazie per l'attenzione