Depressione in corso di malattie neurologiche Frequente Ma dati non univoci per criteri diagnostici differenti Criteri di inclusione differenti pz. afasici, pz. con precedenti psichiatrici criteri temporali differenti altro

Depressione in malattie neurologiche può condizionare la prognosi clinico/funzionale compromettere la qualità della vita aumentare le complicanze interferire con la riabilitazione indagata diagnosticata trattata per cui deve essere correttamente

Nosografia psichiatrica In assenza di ipotesi eziologiche definitive sui disturbi dell’umore Approccio epidemiologico-statistico-descrittivo DSM

DSM: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American Psychiatric Association) classificazione categoriale che suddivide i disturbi mentali sulla base di criteri con caratteristiche descrittive DSM-I: 1952 DSM-IV: 1994 DSM-IV - TR: 2000 Ateorico: non prende posizione su eziologia Descrittivo: analizza nella maniera più oggettiva possibile i sintomi criteri diagnostici intesi come linee guida da integrare con il giudizio clinico

DSM - IV: depressione maggiore 5 (o più) sintomi (tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere) per almeno 2 settimane scarsa energia - astenia autosvalutazione difficoltà di concentrazione pensieri di morte compromissione funzionale Umore depresso perdita di interessi o piacere ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio

per la maggior parte del giorno, DSM - IV: distimia Umore depresso, per la maggior parte del giorno, per almeno 2 anni + > 2 sintomi: non episodi di DM non episodi maniacali compromissione funzionale Ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia scarsa energia/astenia bassa autostima difficoltà di concentrazione sentimenti di disperazione

DSM - IV: disturbo depressivo minore > 2, ma < 5 sintomi: Umore depresso perdita di interessi ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio astenia disistima/sensi di colpa difficoltà di concentrazione pensieri di morte non episodi di DM o maniacali compromissione funzionale

DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso Sviluppo di sintomi emotivi in risposta a fattori stressanti entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, o di aver ricevuto la diagnosi, di una condizione medica generale.

Depressione e fattori di stress negli anziani Stress acuti Lutto Pensionamento Perdita finanziaria Trasloco Istituzionalizzazione Stress cronici Scarsa salute fisica Povertà Cura di un familiare disabile

DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche Alterazione dell’umore rilevante e persistente Caratterizzata da uno (od entrambi) umore depresso e/o perdita di interessi o piacere umore elevato, espanso o irritabile L’alterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…) SM, LES endocrinopatie, m. metaboliche Non solo depressione L’alterazione non è meglio inquadrabile in un altro disturbo mentale (ad es. disturbo dell’adattamento con umore depresso)

Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: 244-51 È corretto classificare la depressione in maggiore e minore? il caso della depressione post-stroke Gainotti Stroke 1997; 28: 2145-9 Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: 244-51 distinzione tra depressione maggiore e minore incongrua ...continuum exists between the so-called major and minor forms of PSD… depressione maggiore e minore distinguibili dep. minore associata ad età giovanile, e a lesioni emisferiche sinistre

La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche sottostima sovrastima pz: scarsa coscienza del proprio umore pz: bassa priorità dello stesso pz: sensazione di ineluttabilità del disturbo psichico inadeguatezza dell’esaminatore attribuzione di sintomi somatici alla depressione anziché alla malattia di base

Depressione nell’anziano: presentazioni cliniche peculiari Sintomo Anziani Adulti giovani Umore depresso + +++ Anedonia +++ +++ Assetto cognitivo depressivo ++ ++ Preoccupazioni somatiche +++ + Pseudodemenza ++ - Insonnia +++ ++ Agitazione +++ + Pensieri suicidari espressi + ++ Suicidio ++ + Katona C., Livingston G,et al 1997

DD dei sintomi somatici: Esclusione di abuso di sostanze: farmaci, tossici quali l’alcool, tossine Esclusione di una condizione medica generale Demarcazione tra normalità e patologia: ‘l’alterazione causa disagio o menomazione clinicamente significativa nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti’

farmaci Deficit cognitivo Depressione FANS Alcuni antipertensivi Antistaminici Sostanze con proprietà anticolinergiche Antiaritmici Antipertensivi Antibiotici Sedativi Analgesici Corticosteroidi Depressione Alcuni antipertensivi Benzodiazepine Antineoplastici Antinfiammatori H2 antagonisti Ormoni Antibiotici Antipsicotici Anticonvulsivanti Alcol Tariot, J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 14): 21-29

DD dei sintomi somatici: il sintomo è ‘vero’? La Simulazione e i disturbi fittizi : finzione consapevole al fine di raggiungere un obiettivo riconoscibile quale un indennizzo o di assumere il ruolo di ‘malato’. Frequente riscontro nei PS e nelle strutture lungo-degenziali. Il Disturbo di Conversione : finzione inconsapevole che dimostra una difficoltà di funzionamento ed una richiesta di aiuto.

Prevalenza di sintomi somatici in pz. con depressione maggiore Legata anche ad aspetti socio-culturali: > nei paesi orientali Simon et al. NEJM 341: 1329-35, 1999

Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche turbe dell’appetito turbe del sonno agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia/astenia difficoltà di concentrazione variazioni della libido frequenti nelle malattie neurologiche sintomo di depressione o della malattia di base? Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales) ideati per patologie psichiatriche e non neurologiche

Rating scales e sintomi somatici HDRS insonnia (3 items) rallentamento agitazione sint. cardiovascolari intestinali astenia sex peso DSM-IV turbe dell’appetito del sonno agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia/astenia difficoltà di concentrazione BDI (vers. 21 items) turbe del sonno stanchezza appetito peso sex MADRS turbe del sonno dell’appetito difficoltà di concentrazione stanchezza 20

Valutazione nei pazienti afasici inclusione o meno di pz. afasici: variabilità casistiche e risultati difficile diagnosi e quantificazione utilizzabili: scale non verbali visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali osservazioni comportamento paziente discreta quota non valutabile (15-20%)

Visual Analog Mood Scales: Sad scale X Scala non verbale Il pz deve indicare il volto con cui si identifica Stern, 1997 validata nello stroke Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: 676-80, 1999 X

Misure di efficacia di un trattamento antidepressivo = (p. finale - p. iniziale) di una scala valutazione “gain” riduzione >50% del punteggio della scala risposta terapeutica riduzione del 25-49% risposta parziale

Nella depressione funzionale nuovo obiettivo remissione pz completamente asintomatico, tornato ai livelli della sua condizione pre-morbosa, con punteggio alla HDRS <7 (17 items) o <10 (21 items) o di 1 alla CGI (Clinical Global Impressions) Scale o con miglioramento di almeno il 75% del punteggio nelle scale utilizzate. “... complete remission should be the goal in the treatment ... ...because it leads to a symptom-free state and a return to premorbid levels of functioning. Bakish. J Clin. Psychiatry 62 (suppl 26): 5-9, 2001 Lecrubier. Acta Psychiatr Scand 106 (suppl 415): 7-11, 2002

E’ applicabile il concetto di remissione alla depressione in corso di malattie neurologiche? concetto arduo sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici che per la cronicità delle malattie di base

correttezza della diagnosi problema centrale strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche problema dei sintomi somatici remissione poco applicabile