Università degli studi di Bologna Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Sindrome nefrosica Prof RAFFAELLA TAZZARI Clinica Pediatrica-U.O Pediatria Cicognani Università di Bologna

SINDROME NEFROSICA : ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI CARATTERIZZATA DA: Edemi variabili fino all’ anasarca Oliguria Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore Ipodisprotidemia (Proteine totali < 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia) Iperlipidemia, ipercolesterolemia

Quadro clinico Edema è il primo segno che richiama l’attenzione talvolta accompagnato da febbricola, cefalea e vomito Edema pallido improntabile e molle Inizialmente periorbitario, prevalentemente al mattino, quindi estensione progressiva a tutto il corpo, in particolare ai tessuti del collo e genitali esterni. Può associarsi versamento pleurico e peritoneale Diuresi ridotta PA e FOO nella maggior parte nella norma

Edema Edema inizialmente pretibiale,improntabile (fovea) Edema generalizzato (arti, genitali, volto, sierose) = anasarca

Proteinuria In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Dalton In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essere SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-100.000 Dalton (SN a lesioni minime) NON SELETTIVA: albuminuria con peso molecolare >100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)

Ipodisprotidemia IPEROSMOLARITA’ ↓ ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA ↓ FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA ↑ SECREZIONE ALDOSTERONE ↑SECREZIONE ADH

Iperlipemia Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato: Aumenta sintesi albumina e delle globuline Attiva la glicogenolisi Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine

Fisiopatologia clinica Permeabilità della membrana glomerulare Proteine filtrate (Albumina) Lipiduria PROTEINURIA Sintesi Lipidica PROTIDEMIA Sintesi Proteica IPERLIPIDEMIA Volemia Ritenzione di H2O e Na tramite ADH e Aldosterone EDEMA

Indagini diagnostiche VES Emocromo + PLT PTE Ig sieriche Assetto lipidico RAST e Prick Test Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti sierici) Elettroforesi proteine urinarie Eco reni + vescica

Esame urine PROTEINURIA LIPIDURIA EMATURIA CILINDRURIA Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed extramembranose Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni proliferative LIPIDURIA Grassi neutri ed esteri del colesterolo EMATURIA Presente in 1/3 dei casi di Sn membrano-proliferativa CILINDRURIA Ialini

Esami ematici IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml) ELETTROFORESI ↓ Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor rispetto a T helper ↑ alfa 2 e beta globuline BIOCHIMICO ↑ Fibrinogeno ↑ VES ↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme molto gravi (siero opalescente) ↓ Na e K in fase di sblocco diuretico ↓ Ca Cu Fe in rapporto alla fuga proteica urinaria ↑ PLT

SN secondaria Rene microcistico Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, periarterite nodosa) Malattie infettive (LUE, malaria) Malattie allergiche Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali d’oro) Trombosi della vena renale Diabete mellito

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA DELLA SINDROME NEFROSICA LESIONI GLOMERULARI MINIME LESIONI GLOMERULARI FOCALI LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE Non proliferativa: Extramembranosa Proliferativa: Endocapillare Endoextracapillare Membrano-proliferativa Lobulare

NEFROSI PRIMITIVE Lesioni minime Glomerulosclerosi segmentaria e focale Proliferativa mesangiale (IgM) Membranosa Membranoproliferativa Proliferativa diffusa NEFROSI SECONDARIE LES Diabete Mellito Amiloidosi Trombosi Vena Renale Farmaci NEFROSI CONGENITA

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI MINIME 60% dei casi di SN nell’infanzia Età di esordio < 5 anni Eziologia: sconosciuta (60% dei casi); segnalazioni di pregresse infezioni, sensibilizzazione ad allergeni o vaccinazioni. Quadro clinico bioumorale intenso Proteinuria selettiva Sensibilità ai cortisonici Prognosi favorevole

Alterazioni strutturali dei podociti nella glomerulopatia a lesioni minime Normale M.O. glomeruli normali, capillari dilatati, parete non ispessita, a volte con aspetto fisso e rigido M.E la membrana basale ha perduto la sua omogeneità, è irregolare, ispessita e dentellata.

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: PROLIFERATIVA 20% dei casi Età di esordio: variabile dalla prima infanzia all’adolescenza Eziologia post-infettiva L’edema non è necessariamente intenso Proteinuria variabile, non massiva Ematuria costante, ipertensione frequente Cortico-resistente in oltre la metà dei casi Prognosi severa Istologia: lesioni glomerulari polimorfe, proliferazione mesangiale e sclerosi, diffuso ispessimento della membrana basale.

Eziologia sconosciuta SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI DIFFUSE: NON PROLIFERATIVA (extramembranosa) 10% dei casi Eziologia sconosciuta Ispessimento diffuso della membrana basale dei capillari glomerulari dovuto al deposito di complessi Ag-Ab

SINDROME NEFROSICA DA LESIONI GLOMERULARI FOCALI 10% dei casi Istologicamente: interessa un certo numero di glomeruli in cui si hanno lesioni circoscritte a sede di solito periferiche (proliferazione focale di cellule endoteliali con accumulo di materiale membranoide, talvolta fenomeni necrotici e cicatrizzazione fibrotica).

TERAPIA CORTISONE: Prednisone o metilprednisone 2 mg/Kg/die in due somministrazioni (h 8- 16) per 28 gg 2 mg/Kg/die a giorni alterni in unica dose mattutina per 28 gg Calare 0.5mg/Kg ogni 15 giorni fino ad esaurimento della terapia steroidea DIURETICI: Spironolattone, Furosemide ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a 4mg/Kg/die in 3 dosi CALCIO ANTIOSSIDANTE (Vit.E) SIMVASTATINA RIPOSO A LETTO DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA In caso di recidiva, individuare il dosaggio minimo di steroide efficace

SINDROME NEFROSICA Corticosensibile Corticodipendente (presenza di ricadute durante l’ esecuzione della terapia corticosteroidea a giorni alterni o alla sospensione della terapia corticosteroidea ) Corticoresistente (mancata risposta dopo 8 settimane di terapia corticosteroidea)

CORTICORESISTENTI: CICLOFOSFAMIDE CICLOSPORINA CORTICODIPENDENTI (prima è necessario raggiungere la remissione con cortisone): (CICLOSPORINA)

FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI N.B. Nella SN esiste un disturbo della funzione delle cellule T CICLOFOSFAMIDE: 2-3 mg/Kg/die per due mesi ↓ attività T suppressor CICLOSPORINA A: 6mg/Kg/die per 9 mesi Blocca le IL2 Inibisce T helper Riduce espressione dell’HLA Azione di risparmio sui T suppressor CORTISONE: diminuisce l’attività dei T suppressor

BIOPSIA RENALE Consigliabile SOLO nei casi di: Corticoresistenza Corticodipendenza prima dell’ eventuale uso di Immunosoppressori (Ciclofosfamide, Ciclosporina).

EVOLUZIONE Episodio isolato: guarigione in poche settimane (lesioni glomerulari minime) Episodio iniziale→apparente remissione→ricaduta→guarigione in alcuni anni (1-6) Decorso protratto→IR Evoluzione rapida senza remissione→IR mortale La prognosi è tanto più grave quanto più numerose sono le ricadute e minore il tempo di remissione.

COMPLICANZE Infezioni: sepsi, erisipela della parete addominale, dello scroto o degli arti inferiori; flogosi respiratoria, peritonite da Pneumococco, IVU, enterocolite, flebite. Insufficienza respiratoria (da ascite o idrotorace) Sindrome emolitico-uremica (sintomi: nausea, vomito, obnubilamento del sensorio, ipertensione, iperazotemia, caduta della Cl glomerulare, anomalie del FOO). Complicanze da squilibri elettrolitici Complicanze da discrasia coagulativa: embolia e trombosi (↑ piastrine, ↓ adesività), emorragia (deficit fattore XIII - Hageman).