Cattedra di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso DiMI EMBOLIA POLMONARE Tommaso Barreca

Emma Christoffersen, 28 anni, il 28 settembre 2000, circa 1 ora dopo essere sbarcata al London Healthbrow Airport da una aereo della compagnia australiana Quantas, dopo un viaggio di 20 ore, proveniente da Sidney, ebbe improvvisa ipotensione arteriosa e perse la coscienza. Morì qualche ora dopo in Ospedale. All'autopsia, a sorpresa, fu rilevata embolia massiva del tronco dell'arteria polmonare nel tratto di uscita dal ventricolo destro del cuore, proveniente da una trombosi della vena femorale profonda dell'arto inferiore sinistro.

La ventottenne L.M., co-dirigente di azienda, nubile, uso di pillola anticoncezionale da alcuni anni, una settimana dopo un lungo viaggio (oltre 10 ore, gran parte in classe economica) da Città del Capo a Roma, ebbe dolore respiratorio all'emitorace destro ed emottisi Nei giorni precedenti aveva rilevato un lieve gonfiore delle gambe e rialzi termici. In Ospedale fu diagnosticato infarto polmonare destro da distacco di trombo venoso degli arti inferiori. La giovane donna lasciò l'Ospedale circa 3 settimane dopo, completamente guarita.

                                                                                                                                                                                                  148000 148.000

DEFINIZIONE DI EMBOLIA POLMONARE Migrazione di una massa solida, liquida o gassosa di dimensioni varie (embolo) da una sede periferica, attraverso una vena sistemica o dal cuore destro, in un vaso del circolo arterioso polmonare con interruzione improvvisa totale o parziale del flusso di sangue

EMBOLIA POLMONARE TROMBOTICA   Tromboembolia polmonare La più frequente. L' embolo polmonare è costituito da un coagulo ematico che in oltre il 95% dei casi si stacca da un trombo rosso a superficie liscia di una trombosi venosa profonda (TVP) delle vene al di sopra del ginocchio (poplitee, femorali, iliache) o da un trombo più distale non trattato che si è esteso prossimalmente. In percentuali molto basse l' embolo proviene dal cuore destro o dai distretti venosi della cava superiore

EMBOLIA POLMONARE NON TROMBOTICA Embolia adiposa Embolia da liquido amniotico Embolia gassosa Embolia settica Embolia tumorale

EMBOLIA POLMONARE TROMBOTICA Cause di TEP da " tromboemboli " delle sezioni destre del cuore o del sistema cavale superiore: Mixoma dell' atrio destro Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale Fibrillazione atriale Cateteri di pace-maker Endocardite batterica acuta della tricuspide Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia

Condizioni cliniche predisponenti Patogenesi Condizioni cliniche predisponenti ETA’ Interventi chirurgici (cancro uropoenitale,ortopedici,neurochirurgici) Fratture o traumi arti inferiori Periodo post-partum Insufficienza circolo venoso di gamba Immobilizzazione prolungata Assunzione di contraccettivi orali (pillole di III generazione) e terapia ormonale sostitutiva Assunzione di psicofarmaci Neoplasie maligne Obesità,diabete,ictus,malattie infiammatorie GE Scompenso Cardiaco, CVC e defibrillatori BPCO Fattori di rischio per TVP Triade di Virchow: - Stasi - Alterazione parete vascolare - Discrasie coagulazione

La trombofilia congenita si ha quando una mutazione del DNA determina: la produzione di una quantità eccessiva o scarsa di una proteina della coagulazione 2. la proteina della coagulazione prodotta non funziona correttamente Si tratta in genere di malattie autosomiche dominanti Med Urge Med Urge

Fattori di rischio congeniti per la TVP (trombofilia) e la TEP: Deficit di antitrombina III Mutazione gene della protrombina (G A 20210) Deficit di proteina C Deficit di proteina S Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V G A ) Deficit del cofattore eparinico II Iperomocisteinemia Elevata concentrazione di fattore VIII e IX Aumento di lipoproteina A

Antitrombina III Proteina plasmatica che inibisce la formazione di trombina. Esercita questa azione legandosi ed inattivando - la protrombina - il fattore IX - il fattore X L'eparina, un farmaco che viene utilizzato per la terapia e la profilassi della malattia tromboembolica venosa è una miscela di polisaccaridi che si lega alla antitrombina III, inducendo una modificazione allosterica che esalta enormemente l'inibizione della sintesi di trombina. Med Urge

Med Urge

Proteina C/Proteina S L'eccesso di trombina si lega a recettori presenti sulla superficie cellulare detti trombomoduline - il complesso che ne deriva attiva una proteina plasmatica denominata Proteina C nonché il suo cofattore, la Proteina S - Assieme queste due proteine inibisconon ulteriormente la formazione di trombina      - direttamente - inattivando il fattore V      - indirettamente - inattivando il fattore VIII Vi sono alcuni disordini congeniti che predispongono alla formazione spontanea di coaguli, in particolare a livello delle vene delle gambe: deficit congenito di Proteina C o di Proteina S - mutazione congenita del gene che codifica per il fattore V con conseguente produzione di una proteina che non risponde più agli effetti inibitori della proteina C. Med Urge

Med Urge

Quando sospettare che un paziente possa avere un disturbo congenito della coagulazione ? Quando è giovane In presenza di episodi re3cidivanti Ha familiarità per TEP. COSA RICHIEDERE AL LABORATOTIO? TROMBOFILIA

FISIOPATOOGIA

Med Urge

Conseguenze respiratorie Modificazioni del rapporto ventilazione/perfusione Area ventilata ma non perfusa che non partecipa allo scambio gassoso Perdita del tensioattivo alveolare con aree di atelettasia IPOSSIEMIA ARTERIOSA IPERVENTILAZIONE

Modificazioni dell’ emodinamica polmonare Ipertensione precapillare: -Ridotto letto vascolare -Broncocostrizione -Vasocostrizione arteriolare Sviluppo di vasi collaterali: -Shunt polmonari artero-venosi Modificazioni del flusso sanguigno: -Ridistribuzione del flusso Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca -Ipotensione arteriosa -Tachicardia -Sovraccarico del ventricolo Dx -Aumento della pressione venosa centrale Modificazioni del circolo coronarico -Ridotto gradiente pressorio transcoronarico -Ipotensione aortica -Ipertensione striale Dx -Ipoperfusione miocardica

Conseguenze emodinamiche Aumento delle resistenze nel circolo arterioso polmonare Ipertensione polmonare insufficienza acuta del ventricolo destro

L' occlusione embolica di un ramo arterioso polmonare nel soggetto con normale funzione ventricolare sinistra non provoca infarto pomonare perchè l'irrorazione della zona tributaria del vaso colpito può essere assicurata dalla circolazione bronchiale attraverso anastomosi tra le arterie bronchiali e le arterie polmonari.

Nell' occlusione embolica con preesistente scompenso ventricolare sinistro l'infarto polmonare Emorragico è pressocchè la regola perchè la stasi venosa del piccolo circolo ostacola il flusso di sangue proveniente dalle arterie bronchiali aggravando ulteriormente la stasi locale e favorendo lo stravaso ematico intraparenchimale e l' infarto.

DIAGNOSTICA

Presentazione clinica Asintomatica: 40-60% Dispnea (59%) Dolore toracico pleuritico (38%) Emottisi Febbre 37,5-38°C Dolore oppressivo retrosternale Sincope Morte improvvisa: 5% infarto

SEGNI E SINTOMI DELLA TEP Dispnea improvvisa, non giustificata dal reperto obiettivo toracico inadeguato o assente Dolore precordiale violento "a colpo di pugnale", oppressivo, accompagnato a senso di angoscia, o dolore epigastrico) Sincope Tachicardia Tachipnea con iperpnea Tosse Venostasi giugulare Cianosi Shock circolatorio Arresto cardiaco (dissociazione elettromeccanica) Emottisi, dolore toracico puntorio di tipo pleuritico, febbre se si sviluppa infarto polmonare.

SEGNI E SINTOMI ≥ 70 ANNI 40-69 ANNI < 40 ANNI Dispnea 78% 82% Toracodinia 51% 58% 70% Tosse 35% 42% 45% Segni di TVP 33% 14% Emmotisi 8% 4% 32% Tachipnea 74% 69% Tachicardia 29% 26%

Trombosi Venosa Profonda (TVP) Edema di un arto inferiore con possibile positività dei segni di : Bauer (dolore alla palpazione profonda del polpaccio), Homan (dolore al polpaccio durante la flessione dorsale forzata del piede) Laurel (dolore al polpaccio dopo un colpo di tosse od uno sternuto)

Diagnosi diffrenziale Edema polmonare acuto Infarto miocardico acuto Pneumotorace spontaneo Atelettasia polmonare Broncopolmonite L' anamnesi, l' esame obiettivo, l' elettrocardiogramma, la radiografia del torace, il dosaggio degli enzimi di necrosi miocardica ed eventualmente l' ecocardiogramma transtoracico permettono di effettuare sempre una corretta diagnosi differenziale.

PUNTEGGIO DI RISCHIO 1 -2 Paramentro clinico Punteggio Cancro in fase attiva 1 Ingessatura recente o paralisi Allettamento > 3 giorni o intervento chirurgico nella 4 settimane precedenti Dolore localizzato lungo il decorso delle vene profonde Edema dell'intero arto Edema del polpaccio > 3 cm rispetto alla gamba asintomatica Edema con fovea (maggiore nella gamba sintomatica) Circolo venoso collaterale superficiale (non varicoso) Diagnosi alternativa -2 In base alla somma dei punti si distinguono tre categorie di rischio: Rischio elevato: punteggio ≥3 Richio moderato: punteggio = 1 o 2 Rischio basso: punteggio ≤0

ESAMI DI 1°LIVELLO ECG (NORMALE - SEGNI DI IPERTENSIONE POLMONARE ACUTA: spostamento a dx dell’asse QRS, onda P alta ed appuntita, modificazione del tratto ST-T) ESAMI DI LABORATORIO ( prodotti di degradazione del fibrinogeno D-DIMERO, alterazione della coagulazione) EMOGASANALISI (Ipossiemia con alcalosi respiratoria e pCO2 normale o ridotta) RX TORACE

Caratteristiche ECG

D-DIMERO PLASMATICO Prodotto degradazione fibrina Utile solo per escludere EP se è normale (metodo ELISA: sensibilità>90%) Valori > 500 mcg/L Sensibilità 99% Specificità 10 - 40% presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)

Emogasanalisi L' emogasanalisi evidenzia un' ipossiemia (PaO2 < 80 mmHg) con un' ipocapnia (PaCO2 < 40 mmHg) e tendenza all' alcalosi respiratoria L’ipossiemia è un reperto molto frequente in corso di embolia polmonare,ma circa il 20% dei soggetti con EP (specie quelli giovani) presentano una normale pressione parziale di ossigeno. L’ipocapnia è un reperto quasi costante. L’ipossiemia-ipocapnia, di solito il segnale di allerta più evidente, è frequentissima negli stati infettivi o settici, nelle patologie a focolaio broncopolmonari, ma anche nelle disventilazioni postoperatorie.

Un RX del torace normale non permette di escludere una EP RX TORACE Esame essenziale nella valutazione diagnostica nel paziente con sospetto di embolia polmonare non solo per l’identificazione di questa patologia ma anche per escludere altre condizioni quali lo pneumotorace, l’edema polmonare, i focolai broncopneumonici che possono simulare clinicamente l’EP. Un RX del torace normale non permette di escludere una EP

AUMENTO CALIBRO ARTERIA POLMONARE AMPUTAZIONE ARTERIA ILARE SEGNI RADIOGRAFICI AUMENTO CALIBRO ARTERIA POLMONARE AMPUTAZIONE ARTERIA ILARE OLIGOEMIA OPACITA’ in base pleurica (infarto) SOLLEVAMENTO EMIDIAFRAMMA VERSAMENTO PLEURICO ATELETTASIA

SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE SENSIBILITA’ 90%, SPECIFICITA’ 85% L’aggiunta della Scintigrafia Ventilatoria è poco utile e serve solo se è preesistente malattia polmonare In realtà: non diagnostica 50% casi diagnostica 50% casi conferma 25% esclude 25%

TAC SPIRALE Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico) Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria SE 55-90%; SPE 80-100% MONITORIZZARE LA TERAPIA TROMBOLITICA

ANGIOGRAFIA Test invasivo, potenzialmente rischioso Gold standard Test di I livello nei pazienti emodinamicamente instabili Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in caso di forte sospetto clinico SE 98% SPE 98% DI ELEZIONE SE VI E’ INDICAZIONE ALLA TERAPIA TROMBOLITICA LOCOREGIONALE

Angiografia polmonare vene arterie

Anatomia Polmone destro Tronco principale Arterie segmentali medio Superiore inferiore

Scintigrafia ventiloperfusionale   Scintigrafia ventiloperfusionale TC spirale Angiopneumografia Sensibilità 98% 95% (fino AA di IV ordine) 98% (fino IV) Specificità 20-40% 95% 94% Complicanze - ca. 2% Mortalità 0,1% Facilità accesso + +++ Diagnosi alternative Costo 1,5% 1% (convenzionalmente) 8% Esami non diagnostici 60% (90% in BPCO) 3-5% 3% Valutazione lesioni pleuropolmolmonari Ricerca tvp

ECOCARDIOGRAMMA Nel 47-74% casi disponibili rilevati dai dati in letteratura Poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi gravi Sovraccarico emodinamico VD: dilatato, ipocinetico (ipocinesia che risparmia l’apice: specificità 94% forme acute massive), bulging setto a sin IT con velocità >3.7m/sec PAP aumentata ( 50-60 mmHg->specificità 98%) AP dilatata, Vena Cava inferiore dilatata (non collassa in inspirazione -> 83% subacuta massiva) Esclude altre cause (infarto, versamento, ecc) Visualizzazione trombo ??? (rami polm; in transito)

BIOMARCATORI PROGNOSTICI

Troponine Ormoni natriuretici Troponina I Troponina T ANP BNP Mioglobina

TRATTAMENTO

CLASSIFICAZIONE DELLE EMBOLIE POLMONARI 1.EP massiva Shock o ipotensione (PAS < 90 mmHg o riduzione di >= 40 mmHg per più di 15 min in assenza di aritmie di nuova insorgenza, sepsi o ipovolemia) Shock cardiogeno (ipotensione + segni di ipoperfusione d’organo) Arresto cardiocircolatorio imminente Segni ecocardiografici di sovraccarico ventricolare dx (appiattimento e spostamento a sin. del setto interventricolare e/o movimento paradosso, dilatazione ventricolare sinistra, rigurgito tricuspidale, perdita del collasso inspiratorio della vena cava inferiore) o ipertensione polmonare (catetere di SG) 2. EP submassiva PA normale Segni ecocardiografici di sovraccarico ventricolare dx 3. EP non massiva Ecocardiografia normale

Obiettivi del trattamento supporto emodinamico e respiratorio anticoagulazione (UFH, LMWHs, anticoagulanti orali) trombolisi embolectomia filtri cavali

Supporto respiratorio O2 sempre perché migliora HPV. Intubazione e VAM raramente necessarie, attenzione agli effetti deleteri della ventilazione (?ritorno venoso, ? pressione sistemica)

Supporto Emodinamico Espansione volemica: se CI ridotto ma PA ancora normale può essere utile (500 ml di colloidi). Se pz emodinamicamente compromesso considerare supporto inotropo precoce.

Amine pressorie La noradrenalina si è dimostrata in grado di aumentare il CO e la pressione sistemica e quindi di mantenere la pressione di perfusione coronarica. L’isoproterenolo produce vasodilatazione polmonare ma causa vasodilatazione anche sistemica e tachicardia L’adrenalina è stata studiata solo in modelli sperimentali ed in 1 solo caso nell’uomo (infusione continua di 1 mg/kg/min) in pz con EP massiva e shock refrattario

AMINE PRESSORIE Sia dopamina che dobutamina aumentano il CO e diminuiscono le resistenze polmonari, ma l’effetto della dopamina si esplica solo ad alte dosi (>20 ?/kg/min), alle quali produce tachicardia importante (1-5). Inibitori delle fosfodiesterasi: amrinone e milrinone aumentano la pressione sistemica e il CO e riducono le resistenze polmonari (in modelli animali); causano minore vasodiltazione sistemica rispetto a dopamina e dobutamina.

Vasodilatatori Nitroglicerina e sodio nitroprussiato sono stati utilizzati in pz normotesi, producendo riduzione delle resistenze sistemiche e polmonari e del postcarico destro e aumento della FE del ventricolo dx, del CO e della DO2 .L’importante riduzione della pressione sistemica limita il loro uso. L’ossido nitrico per via inalatoria (iNO) ha effetti sistemici quasi insignificanti. PGI2 e PGE1: stessi benefici dell’ossido nitrico.

TERAPIA TROMBOLITICA INDICATA ASSOLUTAMENTE NELLE FORME MASSIVE DIAGNOSI CERTA SE SUBMASSIVA CON IPOCINESIA VD-> DA VALIDARE NON INDICATA IN ASSENZA DI SOVRACCARICO DI VOLUME DEL VENTRICOLO DESTRO

indicazioni: EP massiva, EP non massiva in pz con ridotta TROMBOLISI indicazioni: EP massiva, EP non massiva in pz con ridotta riserva cardiovascolare, EP sub-massiva. La trombolisi può essere effettuata con beneficio fino a 14 gg Dopo l’evento. rt-PA> ad urokinasi e streptokinasi rt-PA = 100 mg in 2 h urokinasi = 4.400 U/kg in 10 min. seguite da 4.400 U/kg/h per 12 o 24 h streptokinasi = 250.000 U in 30 min. seguite da 100.000 U/h per 24 h N.B. - sospendere l’eparina durante l’infusione del trombolitico e riprendere quando aPTT< 80 sec - somministrazione endovenosa equivale alla somministrazione tramite catetere nell’arteria polmonare.

TROMBOLISI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE EMORRAGIA INTERNA IN ATTO EMORRAGIA INTRACRANICA RECENTE RELATIVE INTERVENTI IMPORTANTI (INCL. PARTO) <10gg TRAUMA IMPORTANTE <15gg IPERTENSIONE GRAVE NON CONTROLLATA (>180/110) TAP < 50% PIASTRINE < 100.000/mmc GRAVIDANZA RETINOPATIA DIABETICA ENDOCARDITE BATTERICA

EPARINA E ANTICOAGULANTI ORALI EPARINA E ANTICOAGULANTI ORALI. Eparina non frazionata: bolo di 5000 U o 80/150 U/kg, poi infusione continua di 18 U/kg/h o 1280 U/h o 40.000 U/die, aggiustata per mantenere aPTT di 1,5-2,5 volte il valore basale Eparine a basso peso molecolare Enoxaparina (Clexane) 100 UaXa/kg due volte al giorno Tinzaparina (Innohep) 175 UaXa/kg una volta al giorno Reviparina (Clivarina) : 6300 UaXa due volte al giorno per pazienti dal peso superiore a 60 kg, 4200 U due volte al giorno per pazienti tra i 45 ed i 60 kg di peso, 3500 U due volte al giorno per pazienti tra 35 e 45 kg.

dopo 24 ore dall’inizio della terapia eparinica, e l’eparina si EPARINA E ANTICOAGULANTI ORALI. L’anticoagulante orale va iniziato contemporaneamente o dopo 24 ore dall’inizio della terapia eparinica, e l’eparina si sospende quando INR in range ( 2 - 3) in almeno 2 misurazioni consecutive a distanza di 24 ore l’una dall’altra. Comunque la terapia con eparina va continuata per un minimo di 5 giorni Dosaggio iniziale di warfarina 5-10 mg/die fino al raggiungimento del range, poi aggiustato sui valori di INR. La terapia anticoagulante orale va protratta per almeno 6 mesi dopo il primo episodio di EP in pz con fattori di rischio temporanei (chir., gravidanza, trauma), finoa 1-2 anni per i successivi episodi, indefinitamenteper pz con fattori di rischio permanenti (deficit coagulativi, neoplasie). Dopo i primi 6 mesi la TAO può essere aggiustata su valori di INR più bassi che riducono il rischio di complicanze emorragiche senza ridurre la protezione dalle ricorrenze.

EMBOLIA POLMONARE VALUTAZIONE EFFICACIA TERAPIA CON r-TPA vs EPARINA RAPIDO MIGLIORAMENTO FUNZIONE VENTRICOLARE DESTRA riduzione DTD VD p<0.005 migliorata cinesi parietale a 24h (39% TL, 17% E) PERFUSIONE POLMONARE 14% TL 1.5% E RIDUZIONE PAP media (6h dopo r-TPA) RIDOTTE DRASTICAMENTE RECIDIVE ( rTPA :p<0.006)

Morti per tutte le cause Emorragie intracraniche EVENTI AVVERSI TROMBOLISI TRATTAMENTO EPARINICO Morte per EP 4.1% 10.5% Morti per tutte le cause 4.7% 11.1% Recidiva 7.7% 18.7% Emorragie intracraniche 1.2% 0.4% Emorragie maggiori 21.9% 7.8%

FILTRI CAVALI Indicazioni: controindicazioni all’anticoagulazione complicazioni dopo anticoagulante (fallimento dell’anticoagulazione dimostrato da estensione del trombo o recidiva, emorragia, trombocitopenia, necrosi cutanea, reazioni avverse, scarsa compliance) profilassi per pz ad alto rischio che non possono ricevere anticoagulanti profilassi delle recidive in aggiunta all’anticoagulante in associazione ad embolectomia o trombolisi

EMBOLECTOMIA (chirurgica o percutanea) Indicazioni: shock refrattario alle terapie di supporto, controindicazioni alla trombolisi, fallimento della trombolisi, recidive nonostante trombolisi.

Valori normali TC SPIRALE

Med Urge

%PDF-1.4 %⣏Ӎ 747 0 obj<

Med Urge

Med Urge

%PDF-1.4 %⣏Ӎ 747 0 obj<

Med Urge

                                                                                                                                                                                                  148.000

Anatomia Polmone destro Tronco principale Arterie segmentali superiore medio inferiore

Angiografia polmonare vene arterie

Modello clinico per la determinazione della probabilità clinica pre-test di EP Punteggio Segni e sintomi clinici di TVP 3 Alternativa diagnostica meno probabile dell’EP Frequenza cardiaca > 100/min 1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane Precedente TVP/EP Emottisi 1 Cancro in fase di attività Calcolo della probabilità: Alta Bassa > 4 < 4

Modificazioni della dinamica respiratoria Iperventilazione: -Ipertensione polmonare -Ridotta compliance -Atelettasie Aumentata resistenze delle vie aeree: -Ipocapnia locale Modificazioni della ventilazione alveolare -Iperventilazione alveolare (ipocapnia, alcalosi) o -ipoventilazione relativa Modificazioni della meccanica respiratoria Ridotta compliance dinamica: -Diminuzione del surfattante -Broncocostrizione Modificazioni della capacità di diffusione -Ridotto volume del sangue capillare -Ridotta permeabilità della membrana alveolare