Epatite B. La realtà Ligure dalla epidemiologia alla terapia Edoardo G. Giannini, MD, PhD Cattedra di Gastroenterologia Dipartimento di Medicina Interna Università di Genova Genova, Italia XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia. Genova, 24 novembre 2012 1

Epidemiologia dell’infezione da HBV in Liguria Agenda Epidemiologia dell’infezione da HBV in Liguria 1. Infezione cronica da HBV: la dimensione del problema. 2. Quanti e “quali” sono in pazienti con infezione cronica da HBV in Liguria? Come sono gestiti? 3. Esistono criticità migliorabili?

La Dimensione del Problema

Distribuzione geografica dell’infezione da HBV Prevalenza HBsAg + > 8% - Elevata 2-8% - Intermedia < 2% - Bassa Popolazione mondiale 6 miliardi HBc+ 2 miliardi (33%) HBsAg+ 350 milioni (6%) Decessi x anno 600,000 (0.01%) Nelle aree ad elevata prevalenza di infezione da HBV, il rischio di carcinoma epatocellulare è circa 100 volte maggiore nei soggetti infetti rispetto ai soggetti non infetti. MMWR, 2008 4

Prevalenza di HBsAg (%) La prevalenza di HBsAg in Europa è generalmente bassa ma è più alta nelle aree del Sud e dell’Est >8% 2-8% 1-2% <1% 2.2 2.0 2.1 1.8 1.7 1.5 1.6 1.4 1.2 Prevalenza di HBsAg (%) 1.0 0.8 0.4-0.8 0.65 0.6 0.4 0.2 WHO Collaborative Centre, University of Antwerp , WHO/EURO and Publications 0.0 Francia Germania Italia Spagna Grecia Zarski JP et al. J Hepatol. 2006; 45:355-360 D’Amelio R et al. Am J Epidemiol. 1992; 135:1012-1018 Sola R et al. Med Clin (Barc). 2002; 119:90-95 Gogos CA et al. Eur J Epidemiol. 2003; 18:551-557

Tassi annuali di incidenza (/100 Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008) - 3,341 casi notificati 2003 - 2008 - 76% sesso maschile - 70% età 25-55 anni

Tassi annuali di incidenza (/100 Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008) Fattori di rischio rilevanti Ruolo marginale Rapporti occasionali non protetti, Convivenza con persone HBsAg+, Trattamenti con esposizione percutanea, Esposizione nosocomiale Uso di droghe per via e.v. Emotrasfusioni

Epatopatia cronica HBV in Italia Epatiti croniche Cirrosi 44 34 9 10% casi incidenti 90% casi prevalenti HBsAg prevalence (%) 14 4 7 (501 casi) (608 casi) (6,210 casi) (1,179 casi) (1,829 casi) (2,185 casi) Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 829-33. Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 56-60.

Ruolo relativo di infezione cronica da HBV nello sviluppo di HCC in Italia Other causes HBV ITA.LI.CA , HCC: n = 2,042 26.7% 20.1% 15.9% 14.7% P = 0.0005 Giannini EG, et al. Liver Int 2010; 31:192-6.

Portatori cronici di HBV in Italia Nuovi pazienti “Vecchi” pazienti - Immigrati - Casi HBeAg+ - Età < 35 anni - Genotipi non D - HIV/HCV coinfetti frequenti - Molti naïve - Italiani - 95% HBeAg - - Età > 55 anni - Genotipo D - Alcuni coinfetti (HIV/HCV/HDV) - Malattia avanzata - Precedentemente trattati Potenziali pazienti 10 20 30 40 50 60 70 80 Età

I Dati di HBV in Liguria

Studio Clinico-Epidemiologico del portatore cronico del virus dell’Epatite B (HBV) in Liguria Raccolta dati relativi al periodo 1/1/2010 - 31/12/2010. Obiettivo primario: valutare le caratteristiche epidemiologiche e cliniche dei portatori cronici di HBsAg in Liguria afferenti ad ambulatori specialistici dedicati di U.O. di Gastroenterologia, Malattie Infettive, Medicina Interna a orientamento Epatologico. Obiettivo secondario: valutare l’efficacia di eventuali terapie antivirali pregresse o in atto.

Criteri di Inclusione Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti cronicamente HBsAg positivi residenti in Liguria afferenti ai Centri partecipanti allo studio nel periodo 1/1/2010 - 31/12/2010 e di cui si disponeva di dati certi. Con dati certi si intende una condizione di afferenza routinaria al Centro o sufficiente a dare un quadro clinico reale e completo del paziente.

Infezione Cronica da HBV in Liguria Portatori cronici di HBsAg (n = 641) 14 14

Portatori cronici di HBsAg (n) Infezione Cronica da HBV in Liguria (2006-2010) Numerosità Portatori cronici di HBsAg (n) 445 641 + 44% 15 15

Infezione Cronica da HBV in Liguria Provenienza Italia Estero 16.6% Nazione n % Albania 60 9.4 Romania 18 2.8 Senegal 17 2.6 Cina 13 2.0 Egitto 11 1.7 Ecuador 4 0.6 Marocco 25.3%

Infezione Cronica da HBV in Liguria Co-infezioni HIV = 64 (10.0%) HDV = 26 (4.1%) HCV = 68 (10.6%) anti-HIV + 61% 48% Non testati n % HIV 190 29.6 HDV 187 29.2 HCV 34 5.3 17 17

Infezione Cronica da HBV in Liguria HBe antigen status HBe Ag + HBe Ag - N.D. 2006 2010 83.5% 15.3% 1.2% 2.2% 86.1% Dato nazionale 2001 HBe Ag- 83.4% Hbe Ag+ 16.6% 18 18

Stadio clinico di malattia Infezione Cronica da HBV in Liguria Stadio clinico di malattia 322 278 219 - Portatori inattivi + 126% Cirrosi + 53% HCC - 30% 92 97 60 7 10 19 19

Infezione Cronica da HBV in Liguria Terapia HBV, n = 505 Trattati, n = 264 (52.3%) n = 0 (0%) n = 188 (78.3%) n = 71 (97.2%) n = 7 (100%) Portatori inattivi, n = 187 (37.0%) Epatiti croniche, n = 240 (47.5%) Cirrosi, n = 71 (14.1%) HCC, n = 7 (1.4%)

Infezione Cronica da HBV in Liguria Terapia (solo HBV) TDF, n = 57 ADV, n = 97 LdT, n = 9 LAM, n = 165 ETV, n = 87

Infezione Cronica da HBV in Liguria ETV, n = 21 ADV, n = 31 TDV, n = 13 LdT, n = 1 LAM, n = 49 IFN/PEG-IFN, n = 90

Cosa si Può Fare?

Dove eravamo “Another important consideration is that only a limited number of patients with HBsAg are referred for complete evaluation and treatment. According to the current estimate of patients with HBsAg in Northern Italy (1.3% of the total population), this study reports on 2.2% alone of the expected figure (445 out of the expected 20,438 patients). Hence, it is reasonable to consider that few potential infectious or treatable patients are reported to referral centers.” Torre F, et al. J Med Virol 2009; 81:1882-6.

Alcune considerazioni 13.4% (66.9%) 0.9% (7.6%) (anti-HBc) 245 donne immigrate in Liguria: Prevalenza di HBsAg = 1% Pregressa esposizione ad HBV = 23% Afragola, n = 2,690 (1978) e 1,540 (2006) Da Villa G, et al. Vaccine 2007; 25: 3133-6. Cardinale F, et al. Giorn It Mal Inf 2005; 11 (Suppl 1): S80.

Alcune considerazioni Chiaramonte M, et al. Epidemiol Infect 1998; 121: 179-83.

Alcune considerazioni Popolazione straniera residente in Liguria, regolarmente immigrata, al 01/01/2007: ~ 80.000 unità. Nazionalità Prevalenza HBV (nazione di origine) Ecuador 32.3 < 2.0% Albania 12.6 7.9% Marocco 9.0 Perù 5.5 ~ 8.0% Romania 3.5 ~ 5.0% Cina 3.0 ~ 10.0% Senegal 2.4 ~ 12.0% Sri Lanka Ucraina 2.1 ~ 4.0% Tunisia 1.6 6.5% Nazionalità Prevalenza HBV (nazione di origine) HBV osservati/attesi Ecuador 32.3 < 2.0% 0.8% Albania 12.6 7.9% 7% Marocco 9.0 0.5% Perù 5.5 ~ 8.0% 0.3% Romania 3.5 ~ 5.0% 12% Cina 3.0 ~ 10.0% 5.4% Senegal 2.4 ~ 12.0% Sri Lanka N.D. Ucraina 2.1 ~ 4.0% 4.5% Tunisia 1.6 6.5% 1.2%

Stadio clinico di malattia Infezione Cronica da HBV in Liguria Stadio clinico di malattia 322 278 219 - Portatori inattivi + 126% Cirrosi + 53% HCC - 30% 92 97 60 7 10 28 28

Dove eravamo “We observed that roughly half of the untreated HBV patients were potential candidates for treatment (59/116 patients, 51%), and only a minority of them had contraindications to treatment (3/59 patients, 5%), … However, what can be considered the main finding of our study is that the majority of patients who were potential candidates for and had no contraindications to antiviral therapy were not being treated (41/49 patients, 84%), whereas treatment had been planned in 16% of the patients alone (8/49 patients).” Giannini EG, et al. J Clin Gastroenterol 2009; 43:1001-7.

Alcune considerazioni ~25% 10-15% Cohen C, et al. J Viral Hep 2011; 18: 377-83.

Infezione Cronica da HBV in Liguria Terapia HBV, n = 505 Trattati, n = 264 (52.3%) n = 0 (0%) n = 188 (78.3%) n = 71 (97.2%) n = 7 (100%) Portatori inattivi, n = 187 (37.0%) Epatiti croniche, n = 240 (47.5%) Cirrosi, n = 71 (14.1%) HCC, n = 7 (1.4%)

Alcuni numeri Popolazione Ligure = 1,616,788 abitanti Prevalenza stimata di infezione da HBV = 0.8% Prevalenza stimata di soggetti HBV+ = 12,934 Soggetti HBV+ osservati nel 2010 = 641 Percentuale di soggetti HBV+ osservati/stimati = 5.0% In una survey condotta da MMG in Liguria (36,000 pazienti), solo il 50% dei pazienti con transaminasi alterate avevano eseguito il test per infezione da HCV/HBV 32

Razionale per “case-finding” in HBV L’epatopatia cronica da HBV è associata a sequele gravi come la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma. La terapia attuale è in grado di modificare drasticamente la prognosi dei pazienti con HBV. La modificazione della storia naturale della malattia associata a infezione cronica da HBV ha un favorevole rapporto costo-efficacia.

Conclusioni E’ verosimile che il numero di pazienti osservati presso Centri qualificati che si occupano di HBV sia realmente inferiore all’atteso. E’ altrettanto possibile che l’epidemiologia locale sia drammaticamente differente rispetto a quanto stimato. L’incremento di pazienti riferiti ai Centri negli ultimi 4 anni, sebbene significativo, riguarda prevalentemente portatori cronici inattivi.

Conclusioni L’atteggiamento terapeutico è positivamente mutato, forse anche per la maggiore disponibilità di farmaci altamente efficaci. E’ necessaria una attenta valutazione epidemiologica al fine di delineare con maggiore precisione le dimensioni dell’infezione cronica da HBV in Liguria.