Prof. Giovanni Murialdo Il problema clinico e l’anamnesi come metodologia diagnostica. La diagnosi clinica Prof. Giovanni Murialdo Professore di Medicina Interna - Dipartimento di Scienze Endocrinologiche e Metaboliche - DiSEM

ANAMNESI o Storia Clinica Tecnica diagnostica finalizzata alla individuazione, definizione e interpretazione dei problemi clinici per i quali una persona è pervenuta all’osservazione medica, attuata attraverso la descrizione ed evoluzione dei sintomi, l’analisi dei precedenti patologici e delle condizioni predisponenti alla malattia, integrate dalla valutazione di eventuale documentazione clinica preesistente o attuale.

Anamnesi NO ! Intervista, racconto, raccolta dei dati narrati dal paziente SI ! Strumento diagnostico interpretativo

Anamnesi FINALITA’: Individuazione, definizione e interpretazione del “problema primario” e di eventuali “problemi secondari” del paziente > FORMULAZIONE DI IPOTESI DIAGNOSTICHE POLI-PATOLOGIE PAZIENTI ANZIANI

Il SINTOMO E IL SEGNO Sintomo > anamnesi Manifestazione clinica soggettiva di sofferenza di organi e apparati, riferita dal paziente, in rapporto al suo vissuto ed alla sua capacità di esprimere l’alterazione SINTOMI SPECIFICI o LOCALIZZATI tosse, diarrea, dolore toracico, etc. SINTOMI ASPECIFICI o DIFFUSI astenia, anoressia secondaria, prurito, etc.

SEGNO > Esame obiettivo Espressione di malattia sistemica o di singoli organi o apparati oggettiva, quantificabile, riproducibile, la cui valutazione è legata alla capacità semeiologica dell’osservatore

SINTOMO DESCRIZIONE ANAMNESTICA Estensione: generalizzato o localizzato ? Se localizzato: 2. Sede: dove origina e si manifesta? 3. Irradiazione: dove irradia ? 4. Tipo si sintomo: che tipo di dolore è ? Colico, trafittivo, oppressivo, urente ? 5. Intensità: E’ molto forte o leggero ? %

6. Modalità d’insorgenza o fattori scatenanti: quando è iniziato? Come è iniziato ? Da cosa è scatenato ? 7. Durata: cronico, giorni, ore, secondi, episodico, ricorrente, etc. 8. Fattori aggravanti o allevianti: effetto di farmaci, della postura, etc. 9. Manifestazioni associate: nausea, vomito, sudorazione, ipotensione, etc.

Anamnesi tradizionale Anamnesi per problemi

ANAMNESI TRADIZIONALE 1. ANAMNESI FAMILIARE 2. ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA 3. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA 4. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Il “Problema Clinico” Problema Primario: Motivazione più importante per la quale il paziente è pervenuto all’osservazione del medico Criterio soggettivo del medico, non del paziente Problemi Secondari: Altre malattie rilevanti e coesistenti in caso di patologie multiple Sintomi di incerta relazione col problema primario Patologie preesistenti residuate in esiti

TIPI DI ANAMNESI DIRETTA: direttamente raccolta dal pz. INDIRETTA: raccolta da persona/e a conoscenza dei fatti (pz. privi di coscienza, con demenza, bambini, etc.) DIRETTA con integrazione INDIRETTA DOCUMENTARIA: basata solo su documentazione clinica

ANAMNESI Creare un ambiente idoneo al colloquio Tenere un atteggiamento dimostrativo della disponibilità all’ascolto Condurre il colloquio “da seduti” in modo calmo e sereno Evitare di incombere sul paziente allettato Dimostrare l’interesse verso la persona e non solo verso le sue malattie: chiedere -con discrezione- la sua età, come vive, le sue attività lavorative, i suoi interessi, etc. Usare un linguaggio facilmente comprensibile e adatto alla condizione psico-sociale

Il racconto in ogni caso appartiene a un essere umano che è oggetto di studio scientifico e al mondo di esperienze vissute e di convinzioni di quella persona. Esso resta centrale alla conoscenza in medicina proprio perché il paziente è il centro. K.M. Hunter, 1991

Lettura Consigliata Robert C. Smith La storia del paziente. Un approccio integrato all’intervista medica. Ed. italiana : Il Pensiero Scientifico Editore, 1997

L’insieme della scienza altro non è che un processo di affinamento del pensiero quotidiano Albert Einstein, 1950