TERAPIA INVASIVA Pistoia 28/5/2011 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO TERAPIA INVASIVA Pistoia 28/5/2011 Marina Parigi

Terapia “invasiva”: i devices e la chirurgia dello scompenso cardiaco

RESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARE PRESUPPOSTI TEORICI

DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Normale Desincronizzato Longer Relaxed David Kass, MD and Elliot McVeigh, MD developed a technique that uses tagged magnetic resonance imaging (MRI) to track the circumferential shortening of the myocardium. They use MRI to magnetically stain the left ventricle with parallel stripes and then the strain patterns of the ventricle are reconstructed. On the left is a control patient with a normal heart, on the right a patient with severe DCM. The strain maps are shown in the posterior view, the apex is on the bottom and the base on top. The septum is to the right and identified by a small green dot. The red color indicates the myocardium at its end-diastolic length. When an area shortens it becomes blue. If an area is stretched it becomes yellow. In the normal heart, contraction is synchronous with symmetric distribution of the stain pattern. There are no areas stretched from their end-diastolic lengths. In the DCM heart, the distribution of wall strain is non-uniform during systole. The septum shortens first and there is stretching on the opposite lateral wall. As the septum finishes contracting, the lateral wall shortens and stretches the septum. The lateral wall is excessively preloaded by the earlier septal shortening. At the end of the contraction, the lateral wall is over-stretching the septum. The ventricle is pumping ineffectively and there is non-uniform wall strain in the myocardium. It is possible, not proven, that these areas are hot spots with increased wall stress which can potentially damage the myocardium. Somehow the local activation patterns need to be changed. If the lateral wall is pre-excited, perhaps this pattern could be corrected. Shorter Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging.

20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec. 15-27% presentano BBsx (dissincronia interventricolare e intraventricolare) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AV) Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx

Valore prognostico del QRS (Durata e sopravvivenza) VEST study analysis NYHA Class II – IV patiens 3654 ECGs digitally scanned Age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRS duration found to be indipendent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5X greater than narrowest

20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec. 15-27% presentano BBsx (dissincronia interventricolare e intraventricolare) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AV) Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx

DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Che cos’è? E’ un’eterogenea propagazione dell’attività elettrica cardiaca, che determina vari gradi di incoordinazione nel riempimento e nella contrazione delle camere atriali e ventricolari.

Dissincronia interventricolare CHE COS’E’? E’ il ritardo dell’attivazione del ventricolo sinistro rispetto al ventricolo destro.

Dissincronia interventricolare e intraventricolare

Esempio di Dissincronia Inter-Ventricolare nel BBS Ritardo Meccanico Interventricolare Paziente stimolato in DDD con AV ottimale. a. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso aortico equivale a 216 ms. b. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso polmonare equivale a 176 ms. Questi 2 valori sono circa 3 volte superiori ai valori normali. Ci sono 40 ms di ritardo tra il flusso aortico e quello polmonare. (Q - Flusso Aortico) 216ms Flusso Polmonare) 176ms Ritardo Meccanico Interventr. 40ms Ciò può essere corretto dalla Stimolazione biventricolare. Flusso Aortico LPED (216ms) - RPED (176ms) =  (40ms) Mechanical Interventricular Delay. This patient is paced in (classical) DDD mode with an optimal AV delay. 2a. The delay between the beginning of the QRS and the beginning of the aortic flow is equal to 216 ms. 2b. The delay between the beginning of the QRS and the beginning of the pulmonary flow is equal to 176 ms. These 2 values are about 3 times superior to normal values. There is a 40 ms delay between the aortic and the pulmonary flow. (Q - Aortic Flow) 216ms - (Q - Pulmonary Flow) 176ms Mech. Interventricular Delay 40ms This may be corrected by biventricular stimulation. Flusso Polmonare Ritardo Meccanico Interventricolare  = 216-176 = 40 ms

Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica) CHE COS’E’? E’ l’attivazione ritardata della parete laterale rispetto alla parete settale.

Contrazione massima della parete laterale libera del VS

T D I (dissincronia intraventricolare)

Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica) Non soltanto causa di per se’ inefficienza della pompa cardiaca, ma comporta un anormale allungamento della parete e il rimodellamento del ventricolo sx che ulteriormente compromettono la performance sistolica

RESINCRONIZZAZIONE CRT permette un pacing simultaneo dei due ventricoli. Il pacing biventricolare così riduce la durata del QRS, migliora la performance sistolica, permettendo una più coordinata contrazione del ventricolo dx e sx così come del setto e della parete libera del ventricolo sx senza incrementare il consumo di ossigeno

RESINCRONIZZAZIONE

DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Normale Desincronizzato

I favorevoli effetti della CRT Miglioramento degli indici di funzione sistolica. Processo di reverse remodelling Riduzione attivazione neuroormonale Tutto ciò si traduce nel miglioramento dei sintomi, classe funzionale, capacità di esercizio, qualità della vita, riduzione delle ospedalizzazioni, riduzione della mortalità.

Indicazioni attuali alla CRT Al fine di ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti in classe NYHA III / IV che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale, con una ridotta FE (35%), allungamento della durata del QRS (QRS > 120 msec) (Classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

Indicazioni attuali alla CRT Le indicazioni attuali prevedono la CRT ai paz con scompenso cardiaco di grado moderato/severo (classe NYHA III / IV) che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale e che presentano dissincronia ventricolare sx (QRS > 120 msec). Stanno emergendo indicazioni anche nei confronti di paz con CHF meno avanzato (classe NYHA II): miglioramento della frazione di eiezione, attivazione processo reverse remodeling. Obbiettivo di arrestare la progressione dello scompenso.

Questioni aperte

Questioni aperte

CRT in NYHA II: REVERSE & MADIT CRT 2009

CRT in NYHA II: REVERSE

CRT in NYHA II: REVERSE

CRT in NYHA II: REVERSE

CRT in NYHA II: REVERSE

CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE

CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE

CRT in NYHA II: MADIT CRT confirms REVERSE

CRT in NYHA II: REVERSE&MADIT CRT

L’evidenza che la “CRT profilattica” migliori outcome clinico e struttura ventricolare è convincente e solida

Questioni aperte

CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing

CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing 40

CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacing

Questioni aperte

CRT e FA

CRT e FA

CRT e FA

I dati delle casistiche pubblicate mostrano come i pazienti in FA beneficino della CRT almeno quanto i pazienti in ritmo sinusale

Questioni aperte

Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.

Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.

Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.

I dati disponibili non consentono di affermare che i pazienti con sola dissincronia meccanica beneficiano della CRT quanto i pazienti con QRS largo.

EVIDENZE ESTREMAMENTE FORTI EVIDENZE MOLTO FORTI EVIDENZE MOLTO FORTI AL MOMENTO NESSUNA EVIDENZA

ICD (Internal Cardiac Defibrillators) Aumento esponenziale del numero di impianti ICD Riduzione delle dimensioni Impianto più facile e meno invasivo Peso dell’evidenza clinica Grande numero di pazienti HF rientrano nei criteri attuali per l’impianto di ICD Prevenzione secondaria Prevenzione primaria Rischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HF 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto cardiaco First generation devices were large, implanted abdominally with epicardial leads Modern devices implanted subcutaeously, lead transvenously, similar to a pacemaker Secondary prevention – where patient has documented symptomatic VT or survived VF arrest Primary prevention – implantation in patients with a risk factor for SCD

SCD in heart failure SCD–a prominent mode of death NYHA II NYHA III 12% 64% 24% CHF Other Sudden Death Deaths = 103 NYHA III 26% 15% 59% CHF Other Sudden Death Deaths = 232 NYHA IV 56% 11% 33% CHF Other Sudden Death Deaths = 27 Reprinted with permission from Elsevier Science (The Lancet, 1999;353:2001-2007). MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2005.

L’efficacia dell’ICD è dimostrata

Evidenze nella Prevenzione primaria MADIT DCM Isch, EF<35%, VT inducibile OMT vs ICD Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6% MADIT II DCM Isch, EF<30% Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8% SCD-HeFT Isch e Nonisch, uguale beneficio MADIT – 196pts, RR of 54% in ICD arm; criticism low % of patients on BB need to treat 4 to save one life MADIT II – 1232pts, no necessity to have documented VT, good use of BB,70% NYHA I/II RR of 31% in ICD arm. NTT 18 to save 1 life SCD-HeFT NNT 14 to save 1 life.

MADIT-II Survival Results 1.0 0.9 Defibrillator 0.8 Probability of Survival 0.7 P = 0.007 Conventional 0.6 0.0 1 2 3 4 Year No. At Risk Defibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

Compared to OPT alone, CRT-treated patients had a 20% lower risk (HR 0 Compared to OPT alone, CRT-treated patients had a 20% lower risk (HR 0.80, 95% CI: 0.68, 0.94, p=0.008) of developing the primary endpoint. For CRT-D, the risk reduction was also 20% (HR 0.80, 95% CI: 0.67, 0.94, p=0.007). The combined endpoint of mortality or HF hospitalization was reduced by 35% and 40% in the CRT and CRT-D groups respectively (both p<0.001). For the endpoint of mortality, compared to OPT alone, CRT-treated patients had a trend for a lower risk (by 24%, p=0.060), while patients treated with CRT-D had a statistically significant reduction in risk of 36% (p=0.003).

Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primaria Per ridurre la mortalità nei pazienti con disfunzione V sin secondaria a pregresso IM (> 40 giorni), EF  35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno. (classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primaria Per ridurre la mortalità nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, EF  35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno. (classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008

L’efficacia degli ICD è sovrastimata nelle Linee guida correnti

Considerare le complicanze

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E’ necessario identificare meglio i pazienti che possono beneficiare di piu’ della terapia ICD Rapporto rischio beneficio migliore possibile !!!

Criterio del 35% forse troppo elevato Teniamo conto delle complicazioni Soltanto il 20/25% dei pazienti riceve shocks appropriati in prevenzione primaria. Pertanto in questi anni molti sforzi sono stati fatti per ricercare elementi stratificatori di rischio al di là della EF.

Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479 Combined Effect of MTWA and EPS Risk Stratification on 1-Year Actuarial Event Rates Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Beneficio più probabile EF ben al di sotto del 35% Con 1-2 fattori di rischio clinico, massimo 3 QRS largo > 120 msec Fibrillazione atriale Classe NYHA > II Età > 70 a Bun > 26 mg/dl (creatinina > 1,3)

CRT-ICD: indicazioni I paz. con indicazioni convenzionali a CRT presentano quasi costantemente un’associata indicazione a ICD. Nel futuro la stragrande maggioranza dei dispositivi per CRT impiantato sarà rappresentato da defibrillatori con stimolazione biventricolare. La Resincronizzazione Cardiaca –

Hardware AICD La maggioranza dei pazienti riceve dispositivi monocamerali Catetere in Vdx Sente Stimola Defibrilla (“Coil”)

Hardware AICD Dispositivo bicamerale Riconoscimento aritmia Stimolazione Brady

DISCRIMINAZIONE ARITMIE AICD VT VF 400ms 150bpm 320ms 188bpm 120ms 500bpm AICD: le zone di riconoscimento. Se il battito/intervallo cade in una data zona, è classificato Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 16-24, allora viene diagnosticato VT/VF

Discriminazione SVT VT VF 150bpm 188bpm 500bpm La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra SVT and VT Onset:Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è graduale o rapido Discrimina fra tach. sinus. e VT Stabilità, VT di solito stabile Discrimina fra AF e VT Morfologia

Trattamento AICD ---) VT VF 150bpm 188bpm 500bpm VT Terapia più comune ATP Anti-Tachycardia Pacing

ATP in azione Il dispositivo stimola a frequenze leggermente più elevate che VT Generalmente 8-12 battiti Burst Rampa

TRATTAMENTO AICD ---) VF VT VF 150bpm 188bpm 500bpm VF Shock 30 o 36J Con quale velocità? 1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare

Rivascolarizzazione coronarica

Rivascolarizzazione coronarica

Rivascolarizzazione coronarica In passato pazienti con ridotta funzione sistolica e assenza di angina non sono stati considerati buoni candidati per l’intervento di CABG, per una elevata mortalità operatoria (> 15%) e bassa sopravvivenza tardiva.

Rivascolarizzazione coronarica Le tecniche diagnostiche oggi disponibili ci consentono di fare previsioni più accurate sui pazienti che otterranno vantaggi dalla rivascolarizzazione (verifica ibernazione miocardica) Ecocardiografia con dobutamin. Scintigrafia con tallio Tomografia con emissione di positroni

Rivascolarizzazione coronarica Negli ultimi anni il rischio operatorio correlato al CABG in paziente con CHF è diminuito dal 11-16% a meno del 6%. L’intervento Off-pump abbassa il rischio di complicazioni cardiache e cerebrali.

Rivascolarizzazione coronarica Il rischio operatorio è più alto nei pazienti con HF, e la decisione di rivascolarizzare deve bilanciare il rischio di morte perioperatoria contro i potenziali benefici della rivascolarizzazione del miocardio ibernato. Pazienti accuratamente selezionati che presentino ridotta funzione sistolica, segni di HF ed evidenza di miocardio vitale possono ottenere benefici dal CABG riguardo ai sintomi e potenzialmente alla morbilità e alla sopravvivenza.

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA Ferrao de Oliveira, J M et al. Heart 2006;92:275-281 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA CARPENTIER TIPO IIIB Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA La tecnica più frequentemente utilizzata è la riduzione dell’anulus mitralico, con posizionamento di anello (anulus).

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA Mortalità chirurgica: 5-10% Sopravvivenza a 5 anni: 50% Ricorrenza IM a 5 anni: 30%

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA La fisiologia della riparazione della valvola mitrale dipende essenzialmente dalla stabilità della geometria del ventricolo sx. Un ventricolo sx che mantiene attiva la fase di dilatazione predispone alla ricorrenza dell’insufficienza mitralica.

CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA INDICAZIONI: pazienti con insufficienza mitralica severa (grado 3 e 4), specialmente quando la procedura può essere combinata all’intervento di rivascolarizzazione coronarica e di SVR (surgical ventricular restoration).

Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGE

Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGE Nei pazienti con DCM in fase avanzata, la riparazione della MV è fattibile con bassa mortalità ospedaliera ed importante miglioramento dei sintomi. L’associazione della tecnica edge-to-edge all’anuloplastica può migliorare significativamente la durata della riparazione.

SVR - Surgical ventricular restoration Il termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.

Rimodellamento ventricolare Tardivamente, circa il 20% dei pazienti sviluppano dilatazione del ventricolo sx dopo IMA. Le regioni del miocardio non coinvolte dall’infarto vanno incontro a cambiamenti di volume e di forma, il cosiddetto “rimodellamento ventricolare”. Come il ventricolo si allarga, la sua normale forma ellittica si trasforma in sferica e la funzione sistolica peggiora, portando a CHF. La prognosi dei paz. con cardiomiopatia ischemica oltre ad essere legata alla frazione di eiezione è strettamente correlata al volume del ventricolo sx.

SVR SVR“surgical ventricular restoration”: metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica. incisione della cicatrice sutura che escluda il segmento cicatrizzato, completamento della riparazione con un patch endocardico.

SVR Indicazioni: dopo IMA anteriore, se LVDd 6-6,5 cm, EDV >150-200 cc, ESV > 60-70cc x cm². Benefici: SVR riduce il volume, recupera una normale forma ellittica in cuori dilatati dopo IMA anteriore. Esclusione: esteso assottigliamento di parete, Classe NYHA IV. SVR dovrebbe essere evitata se sono infartuate le regioni laterale e inferiore e risultano asinergiche. L’ipocinesia non è una controindicazione, la locale contrattilità può migliorare con la rivascolarizzazione. La vitalità dei segmenti remoti è utile nel determinare l’operabilità.