IPERTENSIONE ARTERIOSA (Dott. Michele Galli USL 3 PT) 19/12/2012 linee guida ESH/ESC 2007 linee guida Regione Toscana 2009 U.O. Medicina dello Sport

Numerosi studi hanno mostrato una relazione diretta e continua tra mortalità/morbidità cardiovascolare e livelli di pressione arteriosa, sia sistolica, che diastolica, a partire da valori di 110/70 mmhg. Tale relazione è più forte per gli eventi cerebrovascolari anziché per quelli cardiaci (ma nei Paesi europei gli eventi cardiovascolari, per la loro alta prevalenza, rimangono la principale causa di morte ipertensione- correlata). I diversi valori di ipertensione arteriosa, stabiliti secondo studi osservazionali come quello di Framingham, sono stati quindi determinati sulla base dell’incremento del rischio cardiovascolare che essi possono determinare.

Classificazione della ipertensione arteriosa (ESH/ESC 2007): Se la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano in categorie diverse, la più alta deve essere scelta per categorizzare la PA.

Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa: Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Forme particolari di ipertensione: IA in giovane età Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (MASCHI) Gravità ipertensione arteriosa in base a età, genere, altezza (FEMMINE)

Modifiche dello stile di vita: consigliate anche ai soggetti con pressione normale-alta e fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di stato ipertensivo conclamato. le modifiche includono: abolizione del fumo calo ponderale (- 5 kg comporta riduzione PA sisto/diastolica di 4.4/3.6 mmHg) riduzione del consumo di alcool esercizio fisico riduzione di consumo di sodio incremento di frutta e verdura e riduzione di grassi saturi alimentari

Ipertensione ed esercizio fisico: L’esercizio dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a riposo rispettivamente di 3/2.4 mmhg e quelli diurni di 3.3/3.5 mmhg. Tale riduzione è maggiore negli ipertesi: - 6.9/- 4.9 mmhg. Deve pertanto essere consigliata attività fisica aerobica (corsa, nuoto) di entità moderata per 30-45 min al giorno. La valutazione del paziente dipenderà dalle caratteristiche del paziente stesso e dal profilo di rischio CV e condizioni cliniche associate. Da evitare l’esercizio fisico isometrico intenso (sollevamento pesi) per possibile effetto ipertensivogeno.

Modalità varie di misurazione della pressione arteriosa: Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Ipertensione Arteriosa e Attività Sportiva Idoneità sportiva agonistica (COCIS 2009) I.A. secondaria ( causa? ) I.A. essenziale ( quale sport? )

Stratificazione del rischio: Grado dell’I.A., pressione differenziale,età, fumo, dislipidemie, glicemia elevata, obesità addominale, diabete, familiarità, “s. metabolica” b) Danno d’ organo: card. Ipertensiva,spessore intima-media carotidea, >cretinina, < clearance, microalbuminuria c) Condizioni cliniche associate: mal. cerebrovasc, cardiopatie, nefropatie, vasculopatie aterosc, retinopatie avanzate

Da linee guida ipertensione ESH/ESC 2007

Tabella stratificazione del rischio cardiovascolare Rischio aggiunto nella media Rischio aggiunto basso ( <15% ) Rischio aggiunto moderato ( 15-20% ) Rischio aggiunto elevato ( 20-30% ) Rischio aggiunto molto elevato ( > 30% )

Idoneo o non idoneo ? Fondamentale è il test ergometrico ( Max o almeno 85% ). PA max > 240 ( viene considerata una anomalia non assoluta ma indicativa ). Monitoraggio (3 strategie) è considerato molto importante nell’ iperteso e nel normoteso con risposta ipertensiva allo sforzo. Stratificazione del rischio.

Idoneo o non idoneo ? Iperteso con rischio elevato o molto elevato idoneo a sport di tipo A (subordinato a un buon controllo pressorio e una corretta assunzione farmacologica), idem per PA normale/alta e rischio elevato o molto elevato (.. Terapia) Iperteso con rischio basso e ..test <240 idoneo a tutti gli sport.

Idoneo o non idoneo? Iperteso con rischio moderato..< 240 valutare caso per caso (anche considerando il tipo di sport) Iperteso a rischio basso e moderato..>240 idoneità subordinata al controllo pressorio tramite terapia (a riposo e da sforzo..), idoneità semestrale con dichiarazione.. In ogni caso l’ atleta può essere rivalutato..

Idoneo o non idoneo? Discorso a parte merita il normoteso con esagerata risposta pressoria allo sforzo. Se < 40aa in assenza di fattori di rischio e un buon monitoraggio idonei con follow up più accurato ( sviluppano frequentemente I.A. e ipertr. Ventr. Sx.). Se < 30aa misurazione pressione aortica centrale. L’ iperteso non idoneo…

Terapia antipertensiva e attività sportiva Il farmaco ideale deve: non diminuire la risposta cardiaca all’esercizio - non essere aritmogeno - assicurare la distribuzione del sangue ai muscoli - non interferire con la utilizzazione dei substrati energetici.

“Bocciati” Diuretici Beta bloccanti Non possono essere considerati una terapia di prima scelta per lo sportivo a causa della loro interferenza sull’ equilibrio elettrolitico e sulla performance, sono anche inseriti nella lista delle sostanze dopanti.

“Promossi” Ace inibitori: ok per es.isotonico e isometrico (tosse-ipotensione->ipoglic.) Ca antag: ok isotonico, dubbi isometrico (dolori musc.-edemi arti inferiori) Doxazosina: non effetti negativi sulla performance- bassa efficacia durante sport Sartani: efficace in isotonico, buono per la performance, non tosse ( problema K )

Sport-terapia nell’ iperteso Il soggetto iperteso con rischio globale tale da non poter fare agonismo, deve essere inviato verso un’ attività fisica regolare e continuativa che entri nel suo “bagaglio terapeutico”.

In assenza di importanti danni d’ organo (++ Ipert. Ventr In assenza di importanti danni d’ organo (++ Ipert. Ventr. Sx) gli effetti del training fisico sono tutti positivi: <10mmHg ( 5-7 U.S.A.) della P.A.max/min >funzionalità cardiopolm. e la forza muscol <rischio cardiovasc.,< il peso e migliora la qualità della vita,< stiffness arteriosa, migliora la funzione endoteliale, migliora l’ assetto metabolico e coagulativo

Screening Iniziale (Italia) Con un adeguato screening i rischi di eventi cardiov. maggiori sono molto bassi. Il TE massimale e l’ Ecocuore sono sempre necessari. Attenzione e prudenza per attività troppo intense in particolare se non progressive.

Screening iniziale (U.S.A.) Valutazione e approccio molto diverso dal nostro…

Prescrizione dell’ Esercizio Attività aerobica integrata da moderata attività “controresistenza”e eventuali esercizi di flessibilità.

Frequenza Attività aerobica preferibilmente tutti i giorni (in ogni caso almeno a giorni alterni) Attività “controresistenza” 2-3 volte alla settimana.

Intensità Attività aerobica: lieve-moderata 40%-60% VO2max, osservando il criterio della gradualità, permettendo(poi) in casi selezionati attività più intense Attività “controresistenza”: 60-80% (rispetto a empirici test di forza); concettualmente intensità non troppo elevata, che permetta un alto numero di ripetizioni.

Durata Almeno 30-60 min.continui o intervallati (10’ minimo) di attività aerobica 8-12 ripetizioni per i maggiori gruppi muscolari di attività “controresistenza”.

IPERTENSIONE ARTERIOSA INTENSITA’ ESERCIZIO VO2max 100% 70% DISLIPIDEMIE DIABETE II 60% IPERTENSIONE ARTERIOSA 50% OBESITA’ 40% 40%

FC MET VO2max 100% PCV 70-90% AT 40-60% AER-AN AER. PESANTE MASSIMALE LEGGERO MODERATO PESANTE MASSIMALE

ATLETA IPERTESO Minimo valore FeO2 METs a valore minimo U.O. Medicina dello Sport ATLETA IPERTESO 15.25% 14.50% 11 MET 4 MET

FiO2 = 21% FeO2 = misurato VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2) U.O. Medicina dello Sport FiO2 = 21% FeO2 = misurato VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)

CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE III LA RISPOSTA PRESSORIA AD UN ESERCIZIO CON PESI DIPENDE DALLA MASSA MUSCOLARE COINVOLTA ED E’ PROPORZIONALE ALLA % CVM Quindi se il carico è sufficientemente basso la risposta pressoria può essere adeguatamente controllata

CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE IV L’AUMENTO DI FORZA DETERMINA UNA MINORE RISPOSTA PRESSORIA A PARITA’ DI CARICO (MINORE % DI CVM) QUINDI VI E’ UNA RIDUZIONE DELLE RISPOSTE PRESSORIE PER ESERCIZI FISICI SVOLTI NELLA VITA QUOTIDIANA MCV PAM MCV 50% 35%

VOLUME ALLENAMENTO: QUALE USARE? L’INTENSITA’ DEL CARICO ed il NUMERO DI RIPETIZIONI E DI SERIE sono strettamente connessi tra loro e la scelta dipende dagli obbiettivi prefissati: MCV 100 % 1 – 10 ripet. (1 – 3 serie) = fibre tipo II, ipertrofia, forza massima , Sani e ben allenati - fitness 80 % 10 – 25 ripet. (2 – 4 serie) = forza e resistenza, tono trofismo muscolare, sani wellness 50 % Oltre 25 ripet. (3 – 5 serie) = fibre I resistenza muscolare, per poco allenati o con problematiche particolari, wellness 30 % Oltre 100 ripet. = sport aerobico (es ciclismo) SERIE

Tipi di esercizi (senza offesa..) Attività aerobica: camminata, corsa , ciclismo, nuoto, golf(?)… Attività “controresistenza”: utilizzando appositi macchinari, elastici, “pesini” ecc..

Considerazioni Speciali Pazienti con particolari patologie cardiovascolari, devono eventualmente iniziare l’ esercizio fisico in appositi centri di riabilitazione Pazienti con severa e/o incontrollata I.A. non devono praticare attività fisica finchè la situazione rimane tale.

Concludendo Il rapporto tra il M.d.S. e l’iperteso è diventato nel tempo sempre più difficile. Siamo passati da una “semplicissima” Non Idoneità, ad una possibile Idoneità (per alcuni) ai più svariati sport. Per tutti, poi, c’è l’ ampio capitolo della Sport-Terapia che ci impone una discussione per stilare precisi protocolli di valutazione e di lavoro. GRAZIE