INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________

CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B Intervistatore: __________________ Data dell’intervista: /___/___/______/ L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno  indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________ DATI DEL BAMBINO Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________ Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________

CARATTERISTICHE DEL BAMBINO SEZIONE I CARATTERISTICHE DEL BAMBINO 1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI , specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del bambino _______ 1.3. Peso alla nascita in grammi _________ 1.4. Attualmente, il bambino frequenta l’asilo nido? NO SI CARATTERISTICHE DEI GENITORI 1.5 Madre Padre Nazione di nascita Italia Altro (specificare) _________________________ __________________ Cittadinanza Italiana Età (in anni compiuti) ________________________ Titolo di studio Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Attualmente lavora? NO SI Se si, quante ore in media alla settimana? ___

VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO   Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente  Non scrivere nella zona grigia   DT Pertosse Polio HBV Hib MPR Prima dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Terza dose Ha effettuato 3 dosi entro i 13 mesi? Si No Ha effettuato 1 dose tra 12 e 15 mesi? NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile NOTA BENE: Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III

MOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE DT, antipolio, antiepatite B  Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi.   3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Pertosse Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi.   3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Hib  Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi. 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

MPR Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi. 3.4. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3  Non scrivere nella zona grigia Pneumo cocco Meningo cocco C Varicella Rotavirus Influenza (per la stagione 2007-2008) Altro _______ ________ Prima dose No/Si/Data1   Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Terza dose NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?  Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose.  Le seguenti domande devono essere lette al genitore   Pneumo cocco Meningo cocco C Varicella Rota virus Influenza Altro ____ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare  ________ ________   ________   ______ ______  ___________ ____________ __________

Grazie per il tempo e per le risposte! Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a. 4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale Grazie per il tempo e per le risposte!

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO ADOLESCENTI REGIONE __________________________ CEDOLINO Cognome ______________________Nome_________________________ CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/A COMUNE_____________________ ASL_____________________

CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B Intervistatore: __________________ Data dell’intervista /___/___/______/ L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________ Il segno  indica delle indicazioni per l’intervistatore CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/B COMUNE_____________________ ASL_____________________ DATI DELL’ADOLESCENTE Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________ Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________ Indirizzo _______________________________________________ Telefono ____________________________________________

CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE SEZIONE I CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE 1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______ 1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______ 1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________ 1.4 Classe attualmente frequentata____________________

CARATTERISTICHE DEI GENITORI 1.5 Madre Padre Nazione di nascita Italia Altro (specificare) _______________ __________________ Cittadinanza Italiana _____________________ ___________________ Età (in anni) _____________ ___________ Titolo di studio Elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Laurea Attualmente lavora? NO SI Se si, quante ore in media alla settimana?

VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE SEZIONE II VACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE  Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO   Difterite Tetano Polio HBV Pertosse MPR Morbillo4 Rosolia4 Parotite4 Prima dose No/Si/Data1 Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Terza dose Quarta dose No/ Dove2Si/Data1 Quinta dose Ha completato 5 dosi di DTP, 4 di polio, 3 di HBV e 2 di MPR? SI NO se no, andare alla sezione III Non scrivere nella zona grigia  Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente   NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile Nota bene: utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti

MOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE SEZIONE III MOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale DT, antipolio, antiepatite B  Per  i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV. 3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________) Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Altro, specificare: ___________________________________

Pertosse  Per i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse 3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente Il ragazzo/a ha già avuto la malattia Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione_________________________) Altro, specificare: ___________________________________

Morbillo/rosolia/ parotite / MPR  Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR) 3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa) Non sapevo di dover fare questa vaccinazione Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________) Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________) Il vaccino era a pagamento Altro, specificare: ____________________________

SEZIONE IV ALTRE VACCINAZIONI Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili. 4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni? NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3 Varicella Meningo cocco C Pneumococco Influenza (per la stagione 2007-2008) Altro ______ Prima dose No/Si/Data1   Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose No/Si/Data1 Terza dose NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata 2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro 3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?  Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose.  Le seguenti domande devono essere lette al genitore   Varicella Meningo cocco C Pneumococco Influenza Altro _____ Sono stata invitata dal centro vaccinale Era offerta gratuitamente dalla ASL Mi è stato consigliato dal Pediatra Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti Altro, specificare:  ____________ ____________  _____________ ___________ _________ _________   ______ _______ ______

Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a. 4.3. Il/la suo/a ragazzo/a è affetto da qualche malattia particolare?  Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________

SEZIONE V Solo per le ragazze adolescenti Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro l’HPV recentemente introdotta 5.1 Lei è a conoscenza dell’esistenza del vaccino contro l’HPV? SI NO 5.2 Se si, da chi è stata informata? ASL Medico/Pediatra di famiglia Ginecologo Mass media Altro________________________

5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SI NO Anti-HPV Prima dose No/Si/Data1   Dove2 Nome commerciale3 Seconda dose Terza dose Vaccinazione gratuita? SI NO Motivo della vaccinazione:  Non leggere le diverse possibilità, riempire solo una casella Consiglio Pediatra/altro medico Gratuitamente offerta da ASL Altro (specificare)  Non scrivere nella zona grigia 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni: No = vaccino non somministrato Si = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile Grazie per il tempo e per le risposte