Il punto di vista dell’ospedale: Marino Nonis Direttore Sanitario Ospedale “Cristo Re”, Roma

COMPLESSITÁ, SOSTENIBILITÁ E OSPEDALI IN UNA RETE DI SERVIZI L’assistenza sanitaria oggi è caratterizzata da sempre maggiore COMPLESSITÁ di: sistema dei servizi offerti al paziente (non più solo l’ospedale, ma una rete di servizi da integrare); pazienti: anziani, con quadri pluripatologici, di malattie cronico-degenerative che si complicano; soggetti istituzionali pubblici o privati interni al SSN; definizione del prodotto e/o sistema/i di remunerazione tecnologie sempre più innovative e sofisticate ancorchè meno invasive e talora più costose. OCCORRE PERCIÓ CONTINUAMENTE SCEGLIERE (per il meglio) PER GARANTIRE EQUITÁ e SOSTENIBILITÁ.

UN ESEMPIO: LA SEQUENZA DI EPISODI IN UN PERCORSO ASSISTENZIALE Poniamo il caso (sempre più frequente) della storia naturale di una malattia cronico-degenerativa che viene “curata” attraverso una sequenza di episodi di diversa natura clinica, organizzativa ed assistenziale. Si può parlare di logica e di un PERCORSO (PDTA)? Chi definisce o è responsabile del PDTA? Chi lo ottimizza? Hospice Home Care Follow up B Follow up A Ricovero/i x Trattamento Integrato Screening & prima diagnosi

FINANZIAMENTO E SOGGETTI CHE EROGANO EPISODI DI CURA Osservando lo schema di un PDTA si può notare che: la modalità di remunerazione per singolo episodio di cura è diversa (ex art. 8 sex D.Lvo 502/92): nel caso per ‘quota capitaria’, a funzione, a prestazione (come per i DRG), o per combinazione dei precedenti; diversi (ed inter-INdipendenti) sono i soggetti ‘accreditati’ (pubblici o privati) che erogano le prestazioni. TEMPO 0 5 ANNI DA T0 MMG (FUNZIONE) Ospedale (PREST.) RSA (FUNZ./PREST.) Distretto (FUNZ./PREST.) Ambul. (PREST.) Hospice (FUNZ./PREST.)

PDTA, DRG E CONTABILITÀ ANALITICA IN OSPEDALE Tecniche di contabilità analitica e di ripartizione dei costi sono oramai frequenti nei processi di budgeting delle aziende ospedaliere, a seguito dell’introduzione dei DRG che costituiscono PDTA intra-ospedalieri. Il controllo della variabilità interna nei singoli PDTA è essenziale per: - standardizzare, ovvero garantire l’equità d’accesso e di trattamento della popolazione assistita; - identificare il mix più efficace e sostenibile in termini di efficienza allocativa, attraverso - la possibilità di ordinare le diverse prestazioni con logica clinico/organizzativa, cioè coordinare le attività. SERVIZI C SERVIZI B SERVIZI A CONSULENZE DEGENZE ORDINARIE COSTI GENERALI DRG ‘X’

ALCUNE RIFLESSIONI la definizione ed il finanziamento delle attività erogate dal SSN riguardano il solo ambito delle prestazioni (per quanto complesse) e non il percorso e/o la presa in carico del paziente per una determinata condizione clinica; il quadro si complica ulteriormente per la presenza di più soggetti accreditati che, a loro volta, sono legittimamente in grado di erogare una o più tipologie di prestazioni; è un dato di fatto, per situazioni complesse e per la sola fase ospedaliera in acuzie, che la coerenza generale del percorso sia di norma garantita dall’Ospedale stesso e in esso dall’UO o dal Dipartimento di riferimento; ma sempre di più, attività specialistiche proprie dei PDTA possono essere erogate al di fuori dell’ospedale, in ambienti meno complessi, con possibili risparmi e maggiore contiguità o vicinanza ai pazienti.

PDTA: UN POSSIBILE RUOLO PER L’OSPEDALE È l’ospedale (H) a predisporre i contatti e/o episodi di cura, erogandoli in proprio (linea continua rossa) oppure prescrivendoli a soggetti terzi all’uopo ‘convenzionati’ (linea nera tratteggiata). Ovviamente occorre definire regole per: - i soggetti e/o livelli assistenziali coinvolti (MMG, Specialistica Ambulatoriale, Ospedali, altre strutture residenziali..); - gli standard (validati scientificamente) di PDTA in termini di successione quali-quantitativa di prestazioni/episodi di cura; - il soggetto (dipartimento ospedaliero) deputato a coordinare l’attività PDTA correlata; - il budget/finanziamento necessario e le regole di remunerazione. H PAZIENTE

UNA POSSIBILE SINTESI TRA COMPLESSITÁ E SOSTENIBILITÁ La parola inglese “accountability” viene spesso tradotta con “responsabilità”, ma il senso è invece “essere responsabili e doverne rispondere”. Solo se saremo capaci di costruire un sistema di soggetti veramente “accountable”, potremo sperare di poter coniugare una maggiore appropriatezza di erogazione delle prestazioni con la diffusione e l’accesso all’innovazione tecnologica. Solo così sarà possibile una sintesi tra complessità e sostenibilità ovvero ottenere un risparmio gestionale che possa meglio consentire equità d’accesso ai servizi.